精神科常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程.doc

精神科常见并发症的预防规范、风险防范预案及流程一、常见并发症的预防规范精神科疾病多为反复发作、慢性迁延，每一次复发都有可能导致患者大脑的永久性损伤，认知功能进一步受损，社会功能进一步下降，对于患者及家属而言,复发意味着病情的恶化和多次强制性的住院治疗，必须承担更大的经济负担和情感压力;对于医务工作者来说，复发会增加治疗的难度,以及最终预后的不理想。精神科疾病如果长期得不到及时治疗，会导致一些并发症的到来,严重危害人们的身体健康及精神健康.因此,应注意对精神科疾病及早的治疗，有效预防精神疾病的复发已经成为一个需要迫切解决的问题。常见的精神科的并发症有：一、并发肺结核 因为精神科的病人具有生活懒散、行为退缩,饮食不主动，孤僻、少动等症状，常常导致营养状况下降及机体抵抗力差，所以容易导致并发结核病，如肺结核及肠结核等，这样的病人一定要送由有经验的医师给予治疗.如并发肺结核，首先应该请精神科医师和结核科医师会诊，看看两个病的各自严重程度如何，如精神科病情已趋近稳定，而肺结核正处于活动期，则应到结核病医院住院治疗，并由精神科医师提供精神科治疗的具体方案；如果相反，则应到精神病医院治疗;如果两种病都很重，则应由两个科的医师通过会诊进行协商。一般来说,当两种病都很严重时,在治疗上甚为棘手，而且存在着很大的矛盾，如肺结核需要充分休息,而精神疾病患者往往兴奋躁动或受幻觉妄想支配而到处乱跑，从而促使结核病病情的恶化;严重的肺结核患者躯体衰弱使精神病的治疗用药又受到很大限制，因此这样的病人一定要及时送医院,并由有经验的医师给予治疗。目前我国较大的精神病医院都设有结核病区，可收治这一类病人。在50年代以前，精神病患者的结核患病率很高，而近20年来随着精神科医疗水平的提高及精神医学的发展吗,精神病并发肺结核的患病率正逐年下降.二、合并肝脏疾病 肝脏是人体代谢的异物的重要器官，也是药物和毒物损害的主要靶器官.由药物引起肝脏组织和功能的改变称为药源性肝病，这在精神科疾病治疗过程中比较常见。目前,我国较完善的精神病医院都设有收治肝炎的传染病区.当精神科疾病合并传染性肝炎时,可到精神病医院住院治疗，需要指出的是，精神科治疗药物与传染性肝炎在治疗上存在着很大的矛盾，因为所有精神科治疗药物都是通过肝脏解毒的，而在肝炎使肝功能下降或衰竭的基础上，药物会进一步加重肝脏的负担，从而使肝功能进一步的恶化,而不治疗精神病人得兴奋症状,同样会促使肝功能的衰竭，治疗时需权衡利弊。一般来说，在精神科用药前需检查肝功能情况，用药时应尽量选择对肝功能影响较小的药物，避免造成肝功能进一步下降恶化，用药过程中应定期复查，一旦发现肝功受损，则应根据受损情况决定是否停药、减小药物剂量以及给予相应的对症处理措施。三、合并循环系统疾病在抗精神病药物治疗中，体位性低血压较常见.这一不良反应多发生在治疗初期，主要表现为突然改变体位如起床过快、蹲位直立时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤、心脑血管意外等。一旦发生上述情况,轻者立即将病人放平,取平卧或头低位即可恢复；严重或反复低血压者应立即使用有效对升压药物,并要考虑减药或者更换影响血压较小的药物，同时要告诫病人起床宜缓慢，改变体位时若感觉头晕应尽快躺下。抗精神病药物常常可引起各种心电图的改变，往往发生在治疗剂量时，剂量过大时可使其加剧。大部分为无症状的、良性的，通过对症处理、减药或停药后，大多数病人可以恢复,但在大剂量用药时，心电图有持续性明显异常,应警惕个别病例可因心肌复极时间延长，心脏传导功能障碍，导致心源性猝死。总之，在精神科药物临床应用中，用药前应详细询问既往有无心脏病史及相关症状体征，用药前应做心电图检查，权衡利弊选用药物，治疗过程中应加强心电图的监测，密切观察,必要时减药或停药。如需要继续治疗，宜更换对心脏毒性较小的药物。此外，某些抗精神病药物还能加重心力衰竭，反之心脏病可以使精神科疾病的治疗受到很大的限制，因此抗精神病药物的使用，应该根据心功能的情况而定。病人住院后的治疗方案应有有经验的医师制定。四、代谢综合症代谢综合征(MS）是一组代谢紊乱性疾病的总称。2005年4月国际糖尿病联盟（IDE）公布MS共识定义:在具备中心性肥胖基础之上，同时具有下列4中因素中任意两项：甘油三酯（TG）升高;高密度脂蛋白（HDL)降低;血压升高；空腹血糖升高.临床常常表现为体重增加、血糖升高、血脂异常.因此,在应用抗精神病药物前要进行风险评估，需要详细询问病人及家族中有无肥胖、高血压及心血管病史,测量体重、血压、空腹血糖、血脂，治疗中可能发生的不良反应要告知病人和监护人,按照风险因素评估选择药物，用药期间注意监测和干预，对确诊2型糖尿病、显著血脂异常的病人,应请专科医师会诊协助处理。五、合并脑萎缩其中最主要的致病因素是脑血管长期慢性缺血而造成的.脑萎缩起病较为缓慢，呈进行性加重，多数病人的发病日期难以明确肯定。从脑萎缩的临床表现来分析，大致又可分为两大类，一是大脑机能衰退，二是痴呆等智能减退。大脑机能的衰退表现为头晕、头痛、失眠、记忆力差、手足发麻、情绪抑郁等;智能减退表现为认知及社会适应能力的障碍，如记忆力、理解力、判断力、计算能力的减退，以至发生痴呆。六、合并糖尿病 与一般人群相比,高血糖症和糖尿病在精神病患者中更为常见，医生为他们用药要格外谨慎。这是出席第三届亚太地区精神药理学研讨会专家们的忠告。据了解，美国成年人型糖尿病患病率为3%，而精神病患者的患病率为前者的23倍。我国上海市精神卫生中心对504位精神病患者调查显示，有15。1%的患者伴发糖尿病.学者们认为，精神病患者伴发糖尿病与抗精神病药物有密切关系.抗精神病药物能引起葡萄糖调节功能异常并诱发糖尿病,导致糖尿病酮症酸中毒等。医师选用药物时尽量选用对代谢影响小的药物，定期监测血糖。七、合并失眠精神病的病因多不清楚,多在青壮年起病，病程迁延缓慢进展，急性期多有幻觉(幻听、幻视、幻嗅)和妄想（被害妄想、夸大妄想）支离破碎的思维，自我障碍、情感障碍和人格障碍等。慢性期可出现情感迟钝，行为退缩,意欲减退等。失眠症状多在急性期发生，随病情恶化即加重。患者失眠根源，可能是由于极度不安、恐惧感、疑惑和强迫观念等造成。失眠表现以入睡障碍为主，伴有中度易醒，早醒,使总睡眠时间缩短。有些急性期的精神病患者,由于强烈幻觉、妄想、恐惧和不安,处于过度兴奋状态，以致很难入睡，几乎到凌晨才能睡着，一直到午后方醒。形成一种昼夜颠倒的病状。从脑电图上看,精神分裂症患者的睡眠表现为SWS和REM减少，睡眠呈片断状。专家的最新研究发现，人体长期睡眠不足或处于紧张状态，会使神经-内分泌的应激调控系统被激活并逐渐衰竭而发生调节紊乱。总之，精神科症患者和健康人一样，可以罹患各种疾病，精神科患者如患阑尾炎等外科疾病时，需到外科进行手术,必要时派精神科护士协助护理；如患口腔、耳鼻咽喉等疾病时，需进行专科会诊，由相关科治疗。总的原则是看病人以哪种病为主,如果是以精神科疾病为主，合并的疾病很轻,就住在精神科病房；反之，如果合并躯体疾病较严重,则应住在所患疾病的病房治疗，可请精神科医生会诊,提出必要的精神科治疗方案,必要时派精神科护理人员前去护理。二、医疗风险防范预案及流程为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务院颁布的医疗事故处理条例， 制定本预案。防范预案一、总则1 、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项规章制度。 2 、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配. 3 、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合. 4 、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为. 5 、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。 6 、严格执行首诊负责制,严禁推诿病人。 7 、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。 二、加强对下列重点病人的关注与沟通: 1 、低收入阶层的患者。 2 、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。 3 、自费患者。 4 、在与医务人员接触中已有不满情绪者。 5 、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 6 、本人对治疗期望值过高者。 7 、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。 8 、发生院内感染者. 9 、病情复杂，可能发生纠纷者。 10 、住院预交金不足者。 11 、已经产生医疗欠费者。 12 、需使用贵重自费药品或材料者。 13 、由于交通事故有可能推诿责任者. 14 、经他人介绍者。 15 、患者或家属具有一定医学知识者。 16 、艾滋病患者。 三、常规要求 1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。 2 、所有“绿色通道在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地,并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。 3 、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序.重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验,包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管. 4 、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用.严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用，只有经过授权的副主任医师或科主任有权决定泰能与万古霉素的使用；禁止将奎诺酮类药物用于18 岁以下人群。 5 、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡,不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。 6 、输血时必须进行HIV 、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查.输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。7 、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30 分钟内出具结果（个别检查项目除外）。 8 、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位. 四、特殊要求 1 、流产手术前必须进行B 超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。 2 、儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。 3 、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者(家属）尽充分告知义务。4 、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。 5 、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。五、病历书写严格按照 医疗事故处理条例 、 中华人民共和国执业医师法 、 病历书写规范 的要求进行书写,严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历. （一）住院病历 1 、病历首页的填写必须按照卫生部、湖北省卫生厅有关规定进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。 2 、科主任对病历终末质量负责,病区质量监督员、主治医师对运行病历质量负责. 3 、病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修通知单，及时对病历进行完善。 4 、住院记录必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8 小时内完成. 5 、主治医师必须在48 小时内对新入院病人进行查房,并在病历中体现查房意见，尤其要体现中医辨证分析、治则治法、处方用药要点讲解、指导意见. 6 、病人入院3 天之内须有科主任或副主任医师以上职称医师查房，并在病历中体现。 7 、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。 8 、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成. 9 、科主任或主任（副主任）医师的终末病历签字必须在病历出院二周之内完成。 10 、死亡病历讨论必须在一周之内完成。 11 、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。 12 、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6 小时内据实补记,并加以注明. 13 、各种检验报告、图像资料必须妥善保存,不得遗失.借阅时必须登记备案，及时返还. 14 、避免患者及亲属接触、翻阅病历,以免造成丢失和涂改以致责任不清. （二)门诊病历 包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 1 、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。 2 、处方书写必须符合规定。 3 、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。 4 、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗. 六、收治病人 1 、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。 2 、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。 3 、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。 4 、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。 七、三级查房及会诊： 1 、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施,各级医师必须严格执行“三级医师查房制度. 2 、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任)医师每周查房一次. 3 对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。 4 、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。 5 、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者,必须及时报告医务科，组织全院会诊. 6 、各科必须保证对急诊会诊病员的技术支持。 7 、急会诊必须在10 分钟内到位。 8 、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。 八、术前讨论 1 、中等以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录,术者必须参加。 2 、禁止以术前讨论代替三级查房. 3 、同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要时要通知医务科参加。 九、病人的知情同意内容如下： l 、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。 2 、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施,住院治疗中必用药物的毒副作用. 3 、手术中需留置体内材料。 4 、医疗费用的情况。 5 、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。 6 、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。 7 、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时. 8 、分娩方式的选择。 9 、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。 10 、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。 11 、输血、造影、介人、气管切开、化疗等. 12 、新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。13 、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。应急处理预案 一、发生医疗事故争议时，启动本预案。 二、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命,由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外,同时按照护理体系逐级上报。 三、由医务科会同科主任共同查找原因. 四、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。 五、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。 六、由医务科根据患者或家属的要求决定封存 医疗事故处理条例 所规定的病历内容。 七、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。 八、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。 九、如患者需转科治疗,各科室必须竭力协作。 十、当事科室须在24 小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科,并根据要求拿出初步处理意见。 十一、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。 十二、遇家属或病人情绪激动,不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理.本预案自公布之日起试行，由医务科负责解释。 本预案法律及部门规章依据: 1 中华人民共和国执业医师法 2 国务院 医疗机构管理条例 3 。 国务院 医疗事故处理条例 4 国家中医药管理局中医病历书写基本规范 5 卫生部 医疗机构病历管理暂行规定 - 8 -