病历质量控制与管理.docx
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1、病历质量控制与管理一、概述 (一)病历与病案的区别 1。 病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历. 2。 病案的概念 归档后的病历。 3. 归档 (1)纸质病历-患者出院后,病历要放入病案室。 (2)电子病历门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改;住院 电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。 (二)病历质量 1。 质量的概念 反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和,一组固有特性满足要 求的程度。 2. 病历质量 病历内容满足病历书写要求的程度.二、病历质量控制的目的与原则 (一)目的
2、1。 保障医疗安全:落实核心规章制度,保障患者安全。 2。 保留法律证据:医患纠纷。 3。 满足教学、科研要求:培养医师临床思维。 4. 病例积累:付费依据. (二)原则 1。 依据 中华人民共和国侵权责任法;中华人民共和国执业医师法;中华 人民共和国母婴保健法;中华人民共和国传染病防治法;医疗机构管理条例;医 疗事故处理条例;病历书写基本要求 2. 要求 严格执行法律法规和部门规章;符合医学伦理学原则;执行临床操作规范及 诊疗常规;落实十三项核心规章制度;符合病历书写要求。三、病历质量控制的内容 (一)格式与特点 1.格式 包括:标题、时限、签字、内容齐全。 2. 特点 (1)诊疗措施的合理
3、性:技术操作规范及诊疗常规等。 (2)诊疗措施的及时性:诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等。 (二)时限与记录时间 1. 时限要求 入院记录在患者入院后 24 小时内完成。首次病程记录在患者入院后 8 小时内完成.出院记录在患者出院后 24 小时内完成。死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。 手术记录由术者在术后 24 小时内完成。抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记。交班记 录应当在交班前完成。接班记录,应当于接班后 24 小时内完成。转出记录要求在转科前完 成,转入记录在转入 24 小时内完成.死亡病例讨论记录在患者死亡后 7 日内完成。 2. 病程记录时间 (1)病危患者依据病情变
4、化随时记录.每天至少一次,记录时间具体到分钟. (2)病重患者至少 2 天记录一次病程。 (3)病情稳定患者至少 3 天记录一次病程。 (4)出院前 1 天需有病程记录,记录中需有上级医师同意出院的查房意见。 (5)术前 1 天需有病程记录。 (6)手术前 3 日内要有术者访视患者的记录. (7)有手术前、后麻醉医师访视患者的记录。 (8)手术后要即时完成术后病程记录(术后病程记录另起一页). (9)术后前 3 天每天至少有一次病程记录。 (10)术后 3 天内必须有术者或主治医师及以上职称医师查看患者的记录。 (11)每次输血均须写输血记录,输血后有输血疗效观察记录。 (12)有创诊疗操作后
5、要即时完成操作记录。 (13)患者住院时间超过一个月时,每月需做一次阶段小结。 (14)住院超过 30 天患者须有“住院超过 30 天患者分析记录”。 (三)上级医师查房记录 1.入院 48 小时内必须有主治医师查房记录。 2.入院 72 小时内必须有科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。 3.病情稳定患者每周至少有二次主治医师查房记录。每周至少有一次科主任或副主任医 师及以上职称医师查房记录。 4.病重患者至少每 2 天有一次主治医师或以上职称医师查房记录。 5。病危患者每天至少有一次主治医师或以上职称医师查房记录.四、病历书写要求及格式 (一)入院记录 1。要求 (1)入院记录是指患者
6、入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料, 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时 内入出院记录、24 小时内入院死亡记录. (2)实习医师及第一年住院医师书写的入院记录需为大病历,用“住院病历”标题。 2。 内容 (1)患者一般情况;(2)主诉;(3)现病史(患者或家属确认签名); (4)既往史;(5)个人史,婚育史,月经史,家族史;(6)体格检查;(7)专科情况;(8)辅助检查;(9)初步诊断;(10)医师签名. (二)再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入我院时书写的记录,要求内容基本同入院记录.
7、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间,现病史中要 求首先对本次住院前历次有关本病的住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病 史。 (三)24 小时内入出院记录 1.指患者入院不足 24 小时办理出院时书写的记录,由住院医师或进修医师书写,要求 患者出院 24 小时内完成. (1)入院不足 24 小时,夜间零点以前办理出院手续者,书写 24 小时入出院记录、首 次病程记录。 (2)入院不足 24 小时,夜间零点以后办理出院手续者,书写 24 小时入出院记录、首 次病程记录,并填写住院病案首页. 2。24 小时入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、
8、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等. (四)24 小时内入院死亡记录 1。患者入院不足 24 小时死亡的,书写 24 小时内入院死亡记录、首次病程记录,并填写 住院病案首页。 2.24 小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时 间、主诉、入院情况、体格检查、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断, 医师签名等。 3.须同时书写首次病程记录,书写死亡病例讨论记录并填写住院病案首页。 (五)首次病程记录格式(图 1) 图 1 首次病程记录格式 (六)交接班记录 1。 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班
9、医师和接班医师分别对患者 病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 2。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。 3. 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、接班诊疗计 划、医师签名等。 4. 新入院一周之内的患者及确定一周之内出院的患者可不写交(接)班记录,但接班 医师接班后第一次病程记录中应对患者病史、体征、诊治经过、下一步诊疗计划等做详细的 描述。 (七)交(接)班记录(图 2) 图 2 交(接)班记录 (八)转科记录 转科记录,是指患者
10、住院期间病情需要转至其他科室治疗,经相关科室医师会诊并同意 接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外),转入记录由转 入科室医师于患者转入后 24 小时内完成. 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、转出或转入科室、患者姓名、性别、年 龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或 诊疗计划、医师签名等。 (九)阶段小结 阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结 的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况
11、、入院诊断、诊 疗经过、目前情况、目前诊断、下一步诊疗计划、医师签名等。一月内的交(接)班记录、 转科记录可代替阶段小结。 (十)抢救记录 由在场的住院医师详细如实记录,时间具体到分钟。抢救记录要有标题“抢救记录。 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记, 并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救后病情转归、参加抢救的医务 人员姓名及专业技术职称、家属态度等。 (十一)有创诊疗操作记录 1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔 穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 2.应当在操作完成后即刻书写。 3。内容包
12、括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、 有无不良反应,术后医嘱及注意事项及是否向患者说明,操作医师签名,必要时需有上级指 导医师签名。 (十二)会诊记录 1。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 2.申请会诊记录应当简要阐明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊 医师签名等。 3.会诊记录内容包括会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间、会诊意见及会 诊医师签名等。 4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成,急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 5。申请会诊医师应在
13、病程记录中记录会诊意见执行情况。 6。院内联合会诊由申请科室医师记录会诊意见并签字。 7.申请外院医师来我院会诊需按规定填写院外会诊商请单,由经治医师及时整理会 诊意见,完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十三)与手术相关病案的书写要求 1。术前小结 2。 三级及以上手术需术前讨论 3。 手术前一天应有病程记录 4. 签定手术知情同意书 5。 手术安全核查 6. 术后病程记录另起一页 7。 术后连续三天应有病程记录,此三天内应有手术者或上级医师的查房记录。 (十四)手术安全核查 1.为加强医疗机构管理,指导并规范医疗机构手术安全核查工作,保障医疗质量和医疗 安全,
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