腹腔穿刺流程和并发症-汇总.doc

腹腔穿刺术流程
各位评委老师好，我是XX医院的XXX，今天我来完成腹膜腔穿刺术这个临床操作.
昨天，我们治疗组已经就患者的病情进行了充分评估，目前患者没有腹腔穿刺的禁忌症，该病人以XX病入院，需要腹腔穿刺,抽取腹水化验协助诊治,(或者需要腹腔穿刺放腹水减轻病人腹胀症状）；我们跟患者及其家属进行了沟通，交代穿刺的目的、大致过程、可能出现的并发症等,并签好了腹膜腔穿刺术知情同意书.今天由我来进行腹腔穿刺.
首先,查对医嘱、查对病人的住院信息，包括床号、姓名、所患疾病，B超评估的腹水量，如果提前B超定位，再次核对穿刺的部位；了解患者的过敏史（包括酒精、碘、局麻药、腹腔注射用药)。
张先生,您好！一会儿我要给您做腹腔穿刺术，抽一点腹水化验。请您先上一下厕所，排空小便、大便，回来咱们就开始。
在患者准备的时候，我们准备物品:包括治疗车、弯盘、无菌棉签、安尔碘（有的考场准备的是酒精及碘伏）、一次性腹腔穿刺包、2%利多卡因、锐器盒、医疗废物桶、医用胶布、血压计、皮尺、(砂轮、多头腹带、7号半无菌手套两付、口罩、帽子）;检查安尔碘、利多卡因在药品有效期；检查穿刺包在消毒灭菌有效期。
六步法洗手，戴帽子、口罩（按照外科要求)
张先生，您有没有什么不舒服，要是没有什么不舒服，我们就开始了，整个过程大概十几分钟，先要给您打点麻药，不会痛的,做穿刺的时候您要是有什么不舒服,随时告诉我.
您平卧在床上，双手自然放在身侧，我先给您测血压、心率。
在脐平面上测量腹围。
充分暴露腹部（上至剑突，下至耻骨联合)，您觉得冷不冷？(如有必要,应予空调或电暖气保暖）
再次叩击有无移动性浊音并选择穿刺点;这次我们选于左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处为穿刺点（其他：脐与耻骨联合中点上1cm,偏左或右1.5cm处;或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点；对少量或包裹性腹水，须B超指导下定位穿刺)
合理放置治疗车、污物桶的位置，以便操作;
消毒:
取棉签2-3根，蘸安尔碘少许（不宜过少；不能过多、滴下；棉签不得在瓶口接触、停留;棉签垂直在下方,不得倒转）
“以穿刺点为中心，由内向外成同心圆,消毒不留间隙，消毒范围直径大于等于15厘米；
待消毒液干燥后，第二次消毒，以穿刺点为中心,由内向外成同心圆,消毒不留间隙，消毒范围直径小于第一次。(消毒后,盖好安尔碘瓶盖）”，边消毒边口述（如果是酒精+碘伏，要按照先碘伏再酒精的顺序，两遍）
张先生，我消好毒了，您的手不要动，有情况您告诉我
再次核对消毒穿刺包消毒灭菌有效期,打开穿刺包，带好手套。
（如果是重复消毒的穿刺包,打开穿刺包，先检查高压消毒试纸条是否合格)检查器械，（穿刺针通畅、密闭良好；穿刺针、注射器无毛刺、倒刺；）；放置纸质试管架。
铺洞巾（注意双手持巾位置）
取5ml注射器，注射器帽放置在一侧
助手与术者检查利多卡因；助手消毒安瓿、砂轮，安瓿锯痕，75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿；5ml注射器抽取（针尾部不可进入安瓿；助手不得跨越治疗车的清洁区）;纱布覆盖注射器针头排气.
麻醉:取纱布一块,左手持纱布，食指、拇指在穿刺点绷紧皮肤,右手持注射器，针头斜面朝上，呈45°刺入皮肤，回抽无鲜血,打一皮丘，然后针与皮肤呈90°角刺入，回抽无鲜血、无腹水后推麻药，回抽有积液后,记录穿刺深度及方向后拔出注射器.左手纱布按压穿刺点片刻，纱布弃至污物弯盘。 （不可完全进针后边退针边推注麻药；退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，防止注射器和针头脱离)
单手回纳注射器针帽。
开始穿刺：
取纱布一块，左手持纱布，以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤;
夹闭穿刺针胶管，针头经麻醉处，斜面朝上，刺入皮肤,迷路穿刺（垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔）,有落空感后,停止进针（可由助手戴手套,以镊子或止血钳帮助固定穿刺针)
接50ml注射器，开放胶管,回抽出淡黄色液体，考虑穿刺成功，夹闭胶管；
将抽出的第一管腹水推入污桶
开放胶管,抽出腹水，将抽取液置入试管
观察患者面色，张先生，您有什么不舒服吗？
如果患者大量腹水，可以继续抽液，减轻患者腹胀，应注意肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml(首次抽腹水不得超过1000ml这一说法，未得到公认）；如果病情需要,可腹腔内注射药物。
穿刺完毕，拔出穿刺针，纱布按压3分钟，用碘伏棉球消毒穿刺部位；纱布覆盖加压包扎。（如大量腹水，为防止漏出可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，或多头腹带包扎）
好了，穿刺结束了，谢谢您的配合。您有什么不舒服吗？
测量腹围
帮助患者穿好衣物
测量血压、心率
嘱患者对侧卧位3小时，穿刺点不可接触水3天
整理用具；标本贴标识，送检；按照医疗废物分类处理穿刺用品、腹水等
书写穿刺病程记录
【治疗室的准备】： 治疗床(不要靠墙，可两边操作) 椅子 治疗车(两台) 急救箱(输液装置、吸氧装置、肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明等） 工作台 照明 紫外线 暖炉或空调 污物桶
腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）是指对有腹腔积液的患者为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。
【适应症】 1、抽取腹水进行各种实验室检验以便寻找病因协助临床诊断. 2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状使患者难以忍受时可放出适量的腹水减轻腹腔的压力缓解压迫症状。一般每次放液不超过3000ml—6000ml. 3、腹腔内注入药物如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等以协助治疗疾病。 4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。 5、进行诊断性穿刺已明确腹腔内有无积脓、积血。 6、拟行腹水回输者
【相对禁忌症】 1、严重肠胀气. 2、妊娠。 3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者. 4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。 5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。 6、出血时间延长或凝血机制障碍者. 7、局部皮肤感染应在感染控制后进行操作。
【并发症】：
1) 局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2) 局麻醉过敏，药物毒性反应；
3) 穿刺部位局部血肿;
4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5) 穿刺及留置管失败;
6) 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成，可能需要行二次手术;
7) 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
8) 穿刺损伤肠管,穿透肠管致感染性腹膜炎；
9) 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等;
10) 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；
11) 穿刺放液后可致血压下降或休克。
12) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
13) 术中大出血，导致失血性休克,严重者死亡；
14) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;
15) 其它目前无法预计的风险和并发症。
【腹腔穿刺术的并发症处理】：
1．肝性脑病和电解质紊乱。 处理：①术前了解患者有无穿刺的禁忌症.②放液速度不要过快，放液量要控制，一次不要超过3000ml。③出现症状时，停止抽液，按照肝性闹病处理，并维持酸碱、电解质平衡.
2．出血。 处理：①术前要复核患者的出凝血时间。 ②操作的动作要规范，熟悉穿刺点,避开腹部血管.操作中动作要轻柔。
3．感染。 处理:严格按照腹腔穿刺的无菌操作。
4．损伤周围脏器. 处理：同第二点。
5．腹膜反应、休克.(头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白,由于腹膜反应，或腹压骤然降低,内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致）。 处理:①注意控制放液的速度。②立即停止操作，并作适当处理(如补液、吸氧、使用肾上腺素等）。
6．麻醉意外。 处理：①术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。 ②如若使用普鲁卡因麻醉,术前应该做皮试。 ③手术时应该备好肾上腺素等抢救药物。
【注意事项】
1、 向病人说明穿刺的目的和注意事项，以解除病人的顾虑取得其合作。
2、 严格无菌技术操作规程，防止感染.
3、 术中应密切观察患者如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液并予以输液、扩容等对症治疗.
4、 腹腔放液不宜过快、过多大量放腹水可能引起电解质紊乱、血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml—6000ml,如有腹水回输设备则不在此限。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml,时间不少于2小时.过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱,但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液.
5、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位.
6、少量腹水进行诊断性穿刺时穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3-5分钟。术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上,方法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，及时更换敷料，防止伤口感染。
7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征,以观察病情变化。
8、诊断性穿刺针头不宜过细,否则易得假阴性结果.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
9、血性腹水留取标本后应停止放液.
10、腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。
11、作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。
12、大量放液者应卧床休息，并密切观察病情变化.
13、标本的收集：置腹水于消毒试管中以备作检验用(抽取的第一管液体应该舍弃）.腹水常规：需要4ml以上；腹水生化：需要2ml以上；腹水细菌培养:无菌操作下，5ml注入细菌培养瓶；腹水病理:需收集250ml以上,沉渣送检.
14、术后清洁用品的处理：穿刺后腹水的处理:非感染性的腹水，每1000ml：1粒消毒剂；感染性腹水，每500ml:1粒消毒剂；保留30分钟后，倒入专门倾倒医疗污物的渠道.穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内。装剩余腹水的容器不要放在地面,要放在治疗车的底层.从穿刺管弃置腹水进入容器时,高度要适中，不要溅到四周。
【问题】
1、为什么放腹水时要严密观察病情：因大量腹水后,可导致病人水盐代谢失衡、血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。
2、诊断性腹腔穿刺抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身造成的出血：
腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致，若不凝固即为腹腔内出血。
3、 部位选择
　　（1)脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1~2cm，此处无重要器官，穿刺较安全.此处无重要脏器且容易愈合
　　（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉
　　（3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺.
4、 穿刺层次　
(1）下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘（如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔.
（2）左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
(3）侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。
【腹腔穿刺术应用解剖学基础】
1。腹部的标志线和分区 （略)
2。腹部的体表标志
(1） 脐 位于腹白线中点处，相当于3～4膜椎椎体平面.
(2） 髂前上棘
3.腹前外侧壁的层次 腹前外侧壁的厚薄因人而异，由浅入深可分为6层：
(1）皮肤 腹部皮肤薄而富有弹性,松松地覆盖浅筋膜。下腹部更具移动性和伸展性,可适应生理性或腹内压增大时的腹部膨胀。
（2）浅筋膜（皮下组织） 由脂肪及疏松结缔组织构成。此层的厚薄,直接关系到穿刺时的进针深度。一般成人下腹部腹壁全层厚度为1～2cm,而特别肥胖者，仅此层即可超过2cm.反之，体质甚差或长期大量腹水病人，腹压长期过大，致腹壁高度紧张，腹壁厚度可小于lcm.
浅筋膜在脐平面似下分两层，浅层为脂肪层，又称康伯(camper）氏筋膜，由脂肪组织构成，向下与大腿的脂妨层相续;深层为膜性层，又称斯卡帕（Scarpa)氏筋膜，由富有弹性纤维的膜样组织构成。此层在中线处附着于腹白线，两侧则向下于腹股沟韧带下方1横指处，止于大腿阔筋膜，在耻骨结节和耻骨联合间向下与会阴浅筋膜相连.
浅筋膜层的血管分布较少,易发生感染。腹前壁下半部浅筋膜内有两条动脉，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉；浅静脉较为丰富，彼此吻合成网，尤其在脐区更为发达,脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉注入腋静脉，脐以下经腹壁浅静脉注入股静脉或大隐静脉。当门脉高压时，门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周围静脉网，间接与上、下腔静脉形成吻合,建立侧支循环，从而引起脐周围静脉怒张，这类病人腹穿时应在腹壁上注意观察.
（3）深筋膜和肌层 深筋膜较薄。肌层包括妓直肌和其外侧的三层阔肌.腹直肌位于中线的两侧，被腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘由外侧三层阔肌的键膜构成,分前、后两层.前层较为完整，后层在脐下4～5cm处缺如,从有到无形成一弓状游离缘，称弓状线(半环线)。弓状线以下腹直肌的探面仅为增厚的腹横筋膜，腹壁下动脉位于其中。该动脉行于腹直肌内面，有两条静脉伴行，其体表投影相当于腹股沟韧带中、内1/3段交界处与脐的连线。因此，左下腹穿刺宜在脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处刺入，若穿刺点偏内,一旦损伤腹壁下血管，有出血的危险.
三层阔肌由浅入深分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其纤维呈交叉排列，可增强腹壁抵抗力。
（4）腹横筋膜 为衬附于腹横肌和腹直肌鞘后层深面的一薄层纤维膜，与肌肉结合疏松，但与后层紧密相连。在接近腹股沟韧带和腹直肌外缘处逐渐增厚致密。腹穿通过此层时有突破感，易被误认为已入腹膜腔。
（5）腹膜外腊肪 填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织。上腹部菲薄，下腹部特别是腹股沟区较发达。此层与腹膜后间隙的疏松组织相连续，如果穿刺后腹水从刺破的壁腹膜外漏，很容易进入和积聚在疏松的腹膜外脂肪层内,并向腹膜后间隙扩散。为此，腹穿完成后除立即束以多头腹带外,只要病情允许，病人应暂取平卧位，以减小下腹部压力.对但形成大量腹水初次穿刺的病人，在诊断性穿刺的同时，应放出适量腹水，以免腹压太高，造成穿刺孔闭合不良，腹水外漏。
(6)壁腹膜 为腹前外侧壁的最内层，在脐平面以下，腹前壁的腹膜形成以下皱襞：中线上为脐正中襞，其深面为脐尿管索，是胚胎时期脐尿管的遗迹，外侧为脐内侧襞，其深面为脐动脉索，是胚胎时期脐动脉的遗迹；最外侧为脐外侧襞,其深面是腹壁下动脉.
4腹膜 为薄而光滑的浆膜,衬于腹壁内面并包被腹、盆腔脏器的表面。衬于腹壁内面的腹腔称壁腹膜，贴覆于脏器表面的腹膜称脏腹膜，两部分互相移行，共同围成的不规则浆膜间隙称腹膜腔.男性腹膜腔为一密闭的腔隙;女性腹膜腔则借输卵管、子宫腔及阴道与外界相通。腹水时,由于腹水对输卵管的压迫，加上输卵管是一对弯曲的肌性管道，腹水不会沿上述途径自行排出。
（1）腹膜的功能 腹膜具有很强的分泌、吸收、防御和修复等功能。正常腹膜分泌少量浆液，对脏器有保护、润滑以减少摩擦的作用。腹膜还有吸收功能，吸收腹膜腔少量积液和空气。腹膜各部的吸收能力不一，上部吸收能力较强而下部吸收能力较弱,因此,腹膜炎的病人应取半卧位，以减少毒素的吸收，降低中毒症状。
(2)腹膜与脏器的关系 根据腹膜包裹脏器的程度，将腹、盆腔脏器分为三类:①凡脏器表面完全被腹膜包裹的,称腹膜内位器官，这类器官的活动度较大，如胃。空肠、回肠、乙状结肠、阑尾、脾等。②凡脏器表面大部分被覆腹膜，称为腹膜间位器官，如肝、升结肠、降结肠、膀胱、子宫等。③凡脏器仅一面被腹膜覆盖，称腹膜外位器官，如肾、输尿管、胰等。
（3）腹膜形成的结构 腹膜由壁层移行为脏层，或由一个脏器移行到另一个脏器，其移行的部分常形成网膜、系膜和韧带。腹穿涉及到的腹膜形成结构及包裹脏器有:①空、回肠及其系膜，空、回肠长约5～6m，被呈扇形的小肠系膜包裹，小肠系膜根附于腹后壁,长约l5cm。由于小肠系膜长，空、回肠活动度较大,容易受腹水的作用而改变位置。②乙状结肠及其系膜：乙状结肠位于左髂窝内,长约4Ocm，除髂窝的一小段无系膜外，其余均被腹膜包裹，并形成乙状结肠系膜，系膜长约llcm，所以乙状结肠的活动度较大，可降入盆腔，也可移至右下腹。左下腹穿刺时，勿伤及乙状结肠。③膀胱:膀胱位于盆腔内，耻骨联合的后方，属腹膜间位器官。在活体其形态和位置随功能状态的不同有很大变化，膀胱充盈时，膀胱顶可明显高出耻骨联合上缘，故行腹穿时,必须嘱病人排空尿液。
5.腹前壁的神经 腹前壁由第7～11肋间神经、肋下神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经支配，它们由上而下呈节段性分布,司理腹前外侧壁的皮肤、肌肉和壁腹膜，所以腹穿时局部浸润即可达麻醉目的。
6。腹水对脏器位置的影响 除腹膜外位器官和盆腔脏器外，腹腔内大部分器官都有一定的活动性。在腹水的推移、"漂浮”作用下，饭膜内位器官(如空肠、回肠、横结肠、乙状结肠等）容易改变各自的位置.当穿刺放出大量腹水之后，腹腔压力骤降,腹壁松弛，被推移的脏器复位，或超复位而下降，结果牵拉系膜和神经血管，病人出现腹部不适。腹腔内压的突然下降，还可以使大量血液滞留于门静脉系统，回心血量减少，影响工常的循环功能，发生休克，甚至对肝硬化病人可诱发肝昏迷。所以,放腹水时要控制速度，以每小时1000m1左右为宜；不能过快。一次放出的腹水量不应超过5000m1.在放腹水过程中最好一边放一边自上而下将腹带裹紧,避免上述并发症。为了注入气体增加腹压以治疗肺部疾患的腹腔穿刺，要掌握注气速度和注气量（一次注气量不超过1500ml），逐渐调整腹压，以免引起病人恶心、呕吐等胃肠道的刺激症状。