腹腔穿刺流程和并发症-汇总.doc

腹腔穿刺术流程各位评委老师好，我是XX医院的XXX，今天我来完成腹膜腔穿刺术这个临床操作.昨天，我们治疗组已经就患者的病情进行了充分评估，目前患者没有腹腔穿刺的禁忌症，该病人以XX病入院，需要腹腔穿刺,抽取腹水化验协助诊治,(或者需要腹腔穿刺放腹水减轻病人腹胀症状）；我们跟患者及其家属进行了沟通，交代穿刺的目的、大致过程、可能出现的并发症等,并签好了腹膜腔穿刺术知情同意书.今天由我来进行腹腔穿刺. 首先,查对医嘱、查对病人的住院信息，包括床号、姓名、所患疾病，B超评估的腹水量，如果提前B超定位，再次核对穿刺的部位；了解患者的过敏史（包括酒精、碘、局麻药、腹腔注射用药)。张先生,您好！一会儿我要给您做腹腔穿刺术，抽一点腹水化验。请您先上一下厕所，排空小便、大便，回来咱们就开始。在患者准备的时候，我们准备物品:包括治疗车、弯盘、无菌棉签、安尔碘（有的考场准备的是酒精及碘伏）、一次性腹腔穿刺包、2%利多卡因、锐器盒、医疗废物桶、医用胶布、血压计、皮尺、(砂轮、多头腹带、7号半无菌手套两付、口罩、帽子）;检查安尔碘、利多卡因在药品有效期；检查穿刺包在消毒灭菌有效期。六步法洗手，戴帽子、口罩（按照外科要求)张先生，您有没有什么不舒服，要是没有什么不舒服，我们就开始了，整个过程大概十几分钟，先要给您打点麻药，不会痛的,做穿刺的时候您要是有什么不舒服,随时告诉我.您平卧在床上，双手自然放在身侧，我先给您测血压、心率。在脐平面上测量腹围。充分暴露腹部（上至剑突，下至耻骨联合)，您觉得冷不冷？(如有必要,应予空调或电暖气保暖）再次叩击有无移动性浊音并选择穿刺点;这次我们选于左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处为穿刺点（其他：脐与耻骨联合中点上1cm,偏左或右1.5cm处;或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点；对少量或包裹性腹水，须B超指导下定位穿刺)合理放置治疗车、污物桶的位置，以便操作;消毒:取棉签2-3根，蘸安尔碘少许（不宜过少；不能过多、滴下；棉签不得在瓶口接触、停留;棉签垂直在下方,不得倒转）“以穿刺点为中心，由内向外成同心圆,消毒不留间隙，消毒范围直径大于等于15厘米；待消毒液干燥后，第二次消毒，以穿刺点为中心,由内向外成同心圆,消毒不留间隙，消毒范围直径小于第一次。(消毒后,盖好安尔碘瓶盖）”，边消毒边口述（如果是酒精+碘伏，要按照先碘伏再酒精的顺序，两遍）张先生，我消好毒了，您的手不要动，有情况您告诉我再次核对消毒穿刺包消毒灭菌有效期,打开穿刺包，带好手套。（如果是重复消毒的穿刺包,打开穿刺包，先检查高压消毒试纸条是否合格)检查器械，（穿刺针通畅、密闭良好；穿刺针、注射器无毛刺、倒刺；）；放置纸质试管架。铺洞巾（注意双手持巾位置）取5ml注射器，注射器帽放置在一侧助手与术者检查利多卡因；助手消毒安瓿、砂轮，安瓿锯痕，75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿；5ml注射器抽取（针尾部不可进入安瓿；助手不得跨越治疗车的清洁区）;纱布覆盖注射器针头排气.麻醉:取纱布一块,左手持纱布，食指、拇指在穿刺点绷紧皮肤,右手持注射器，针头斜面朝上，呈45刺入皮肤，回抽无鲜血,打一皮丘，然后针与皮肤呈90角刺入，回抽无鲜血、无腹水后推麻药，回抽有积液后,记录穿刺深度及方向后拔出注射器.左手纱布按压穿刺点片刻，纱布弃至污物弯盘。 （不可完全进针后边退针边推注麻药；退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，防止注射器和针头脱离)单手回纳注射器针帽。开始穿刺：取纱布一块，左手持纱布，以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤;夹闭穿刺针胶管，针头经麻醉处，斜面朝上，刺入皮肤,迷路穿刺（垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔）,有落空感后,停止进针（可由助手戴手套,以镊子或止血钳帮助固定穿刺针)接50ml注射器，开放胶管,回抽出淡黄色液体，考虑穿刺成功，夹闭胶管；将抽出的第一管腹水推入污桶开放胶管,抽出腹水，将抽取液置入试管观察患者面色，张先生，您有什么不舒服吗？如果患者大量腹水，可以继续抽液，减轻患者腹胀，应注意肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml(首次抽腹水不得超过1000ml这一说法，未得到公认）；如果病情需要,可腹腔内注射药物。穿刺完毕，拔出穿刺针，纱布按压3分钟，用碘伏棉球消毒穿刺部位；纱布覆盖加压包扎。（如大量腹水，为防止漏出可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，或多头腹带包扎） 好了，穿刺结束了，谢谢您的配合。您有什么不舒服吗？测量腹围帮助患者穿好衣物测量血压、心率嘱患者对侧卧位3小时，穿刺点不可接触水3天整理用具；标本贴标识，送检；按照医疗废物分类处理穿刺用品、腹水等书写穿刺病程记录【治疗室的准备】： 治疗床(不要靠墙，可两边操作) 椅子 治疗车(两台) 急救箱(输液装置、吸氧装置、肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明等） 工作台 照明 紫外线 暖炉或空调 污物桶腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）是指对有腹腔积液的患者为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。 【适应症】 1、抽取腹水进行各种实验室检验以便寻找病因协助临床诊断. 2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状使患者难以忍受时可放出适量的腹水减轻腹腔的压力缓解压迫症状。一般每次放液不超过3000ml6000ml. 3、腹腔内注入药物如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等以协助治疗疾病。 4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。 5、进行诊断性穿刺已明确腹腔内有无积脓、积血。 6、拟行腹水回输者 【相对禁忌症】 1、严重肠胀气. 2、妊娠。 3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者. 4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。 5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。 6、出血时间延长或凝血机制障碍者. 7、局部皮肤感染应在感染控制后进行操作。 【并发症】：1) 局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2) 局麻醉过敏，药物毒性反应；3) 穿刺部位局部血肿;4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5) 穿刺及留置管失败;6) 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成，可能需要行二次手术;7) 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8) 穿刺损伤肠管,穿透肠管致感染性腹膜炎；9) 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等;10) 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11) 穿刺放液后可致血压下降或休克。12) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13) 术中大出血，导致失血性休克,严重者死亡；14) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;15) 其它目前无法预计的风险和并发症。【腹腔穿刺术的并发症处理】： 1肝性脑病和电解质紊乱。 处理：术前了解患者有无穿刺的禁忌症.放液速度不要过快，放液量要控制，一次不要超过3000ml。出现症状时，停止抽液，按照肝性闹病处理，并维持酸碱、电解质平衡. 2出血。 处理：术前要复核患者的出凝血时间。 操作的动作要规范，熟悉穿刺点,避开腹部血管.操作中动作要轻柔。 3感染。 处理:严格按照腹腔穿刺的无菌操作。 4损伤周围脏器. 处理：同第二点。 5腹膜反应、休克.(头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白,由于腹膜反应，或腹压骤然降低,内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致）。 处理:注意控制放液的速度。立即停止操作，并作适当处理(如补液、吸氧、使用肾上腺素等）。 6麻醉意外。 处理：术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。 如若使用普鲁卡因麻醉,术前应该做皮试。 手术时应该备好肾上腺素等抢救药物。【注意事项】 1、 向病人说明穿刺的目的和注意事项，以解除病人的顾虑取得其合作。 2、 严格无菌技术操作规程，防止感染. 3、 术中应密切观察患者如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液并予以输液、扩容等对症治疗. 4、 腹腔放液不宜过快、过多大量放腹水可能引起电解质紊乱、血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml6000ml,如有腹水回输设备则不在此限。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml,时间不少于2小时.过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱,但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液. 5、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位. 6、少量腹水进行诊断性穿刺时穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3-5分钟。术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上,方法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，及时更换敷料，防止伤口感染。 7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征,以观察病情变化。 8、诊断性穿刺针头不宜过细,否则易得假阴性结果.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 9、血性腹水留取标本后应停止放液. 10、腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。 11、作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 12、大量放液者应卧床休息，并密切观察病情变化.13、标本的收集：置腹水于消毒试管中以备作检验用(抽取的第一管液体应该舍弃）.腹水常规：需要4ml以上；腹水生化：需要2ml以上；腹水细菌培养:无菌操作下，5ml注入细菌培养瓶；腹水病理:需收集250ml以上,沉渣送检.14、术后清洁用品的处理：穿刺后腹水的处理:非感染性的腹水，每1000ml：1粒消毒剂；感染性腹水，每500ml:1粒消毒剂；保留30分钟后，倒入专门倾倒医疗污物的渠道.穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内。装剩余腹水的容器不要放在地面,要放在治疗车的底层.从穿刺管弃置腹水进入容器时,高度要适中，不要溅到四周。【问题】1、为什么放腹水时要严密观察病情：因大量腹水后,可导致病人水盐代谢失衡、血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。 2、诊断性腹腔穿刺抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身造成的出血：腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致，若不凝固即为腹腔内出血。3、 部位选择（1)脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全.此处无重要脏器且容易愈合（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉（3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺.4、 穿刺层次(1）下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘（如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔.（2）左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(3）侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。【腹腔穿刺术应用解剖学基础】1。腹部的标志线和分区 （略)2。腹部的体表标志(1） 脐 位于腹白线中点处，相当于34膜椎椎体平面.(2） 髂前上棘3.腹前外侧壁的层次 腹前外侧壁的厚薄因人而异，由浅入深可分为6层：(1）皮肤 腹部皮肤薄而富有弹性,松松地覆盖浅筋膜。下腹部更具移动性和伸展性,可适应生理性或腹内压增大时的腹部膨胀。（2）浅筋膜（皮下组织） 由脂肪及疏松结缔组织构成。此层的厚薄,直接关系到穿刺时的进针深度。一般成人下腹部腹壁全层厚度为12cm,而特别肥胖者，仅此层即可超过2cm.反之，体质甚差或长期大量腹水病人，腹压长期过大，致腹壁高度紧张，腹壁厚度可小于lcm.浅筋膜在脐平面似下分两层，浅层为脂肪层，又称康伯(camper）氏筋膜，由脂肪组织构成，向下与大腿的脂妨层相续;深层为膜性层，又称斯卡帕（Scarpa)氏筋膜，由富有弹性纤维的膜样组织构成。此层在中线处附着于腹白线，两侧则向下于腹股沟韧带下方1横指处，止于大腿阔筋膜，在耻骨结节和耻骨联合间向下与会阴浅筋膜相连.浅筋膜层的血管分布较少,易发生感染。腹前壁下半部浅筋膜内有两条动脉，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉；浅静脉较为丰富，彼此吻合成网，尤其在脐区更为发达,脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉注入腋静脉，脐以下经腹壁浅静脉注入股静脉或大隐静脉。当门脉高压时，门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周围静脉网，间接与上、下腔静脉形成吻合,建立侧支循环，从而引起脐周围静脉怒张，这类病人腹穿时应在腹壁上注意观察.（3）深筋膜和肌层 深筋膜较薄。肌层包括妓直肌和其外侧的三层阔肌.腹直肌位于中线的两侧，被腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘由外侧三层阔肌的键膜构成,分前、后两层.前层较为完整，后层在脐下45cm处缺如,从有到无形成一弓状游离缘，称弓状线(半环线)。弓状线以下腹直肌的探面仅为增厚的腹横筋膜，腹壁下动脉位于其中。该动脉行于腹直肌内面，有两条静脉伴行，其体表投影相当于腹股沟韧带中、内1/3段交界处与脐的连线。因此，左下腹穿刺宜在脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处刺入，若穿刺点偏内,一旦损伤腹壁下血管，有出血的危险.三层阔肌由浅入深分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其纤维呈交叉排列，可增强腹壁抵抗力。（4）腹横筋膜 为衬附于腹横肌和腹直肌鞘后层深面的一薄层纤维膜，与肌肉结合疏松，但与后层紧密相连。在接近腹股沟韧带和腹直肌外缘处逐渐增厚致密。腹穿通过此层时有突破感，易被误认为已入腹膜腔。（5）腹膜外腊肪 填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织。上腹部菲薄，下腹部特别是腹股沟区较发达。此层与腹膜后间隙的疏松组织相连续，如果穿刺后腹水从刺破的壁腹膜外漏，很容易进入和积聚在疏松的腹膜外脂肪层内,并向腹膜后间隙扩散。为此，腹穿完成后除立即束以多头腹带外,只要病情允许，病人应暂取平卧位，以减小下腹部压力.对但形成大量腹水初次穿刺的病人，在诊断性穿刺的同时，应放出适量腹水，以免腹压太高，造成穿刺孔闭合不良，腹水外漏。(6)壁腹膜 为腹前外侧壁的最内层，在脐平面以下，腹前壁的腹膜形成以下皱襞：中线上为脐正中襞，其深面为脐尿管索，是胚胎时期脐尿管的遗迹，外侧为脐内侧襞，其深面为脐动脉索，是胚胎时期脐动脉的遗迹；最外侧为脐外侧襞,其深面是腹壁下动脉.4腹膜 为薄而光滑的浆膜,衬于腹壁内面并包被腹、盆腔脏器的表面。衬于腹壁内面的腹腔称壁腹膜，贴覆于脏器表面的腹膜称脏腹膜，两部分互相移行，共同围成的不规则浆膜间隙称腹膜腔.男性腹膜腔为一密闭的腔隙;女性腹膜腔则借输卵管、子宫腔及阴道与外界相通。腹水时,由于腹水对输卵管的压迫，加上输卵管是一对弯曲的肌性管道，腹水不会沿上述途径自行排出。（1）腹膜的功能 腹膜具有很强的分泌、吸收、防御和修复等功能。正常腹膜分泌少量浆液，对脏器有保护、润滑以减少摩擦的作用。腹膜还有吸收功能，吸收腹膜腔少量积液和空气。腹膜各部的吸收能力不一，上部吸收能力较强而下部吸收能力较弱,因此,腹膜炎的病人应取半卧位，以减少毒素的吸收，降低中毒症状。(2)腹膜与脏器的关系 根据腹膜包裹脏器的程度，将腹、盆腔脏器分为三类:凡脏器表面完全被腹膜包裹的,称腹膜内位器官，这类器官的活动度较大，如胃。空肠、回肠、乙状结肠、阑尾、脾等。凡脏器表面大部分被覆腹膜，称为腹膜间位器官，如肝、升结肠、降结肠、膀胱、子宫等。凡脏器仅一面被腹膜覆盖，称腹膜外位器官，如肾、输尿管、胰等。（3）腹膜形成的结构 腹膜由壁层移行为脏层，或由一个脏器移行到另一个脏器，其移行的部分常形成网膜、系膜和韧带。腹穿涉及到的腹膜形成结构及包裹脏器有:空、回肠及其系膜，空、回肠长约56m，被呈扇形的小肠系膜包裹，小肠系膜根附于腹后壁,长约l5cm。由于小肠系膜长，空、回肠活动度较大,容易受腹水的作用而改变位置。乙状结肠及其系膜：乙状结肠位于左髂窝内,长约4Ocm，除髂窝的一小段无系膜外，其余均被腹膜包裹，并形成乙状结肠系膜，系膜长约llcm，所以乙状结肠的活动度较大，可降入盆腔，也可移至右下腹。左下腹穿刺时，勿伤及乙状结肠。膀胱:膀胱位于盆腔内，耻骨联合的后方，属腹膜间位器官。在活体其形态和位置随功能状态的不同有很大变化，膀胱充盈时，膀胱顶可明显高出耻骨联合上缘，故行腹穿时,必须嘱病人排空尿液。5.腹前壁的神经 腹前壁由第711肋间神经、肋下神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经支配，它们由上而下呈节段性分布,司理腹前外侧壁的皮肤、肌肉和壁腹膜，所以腹穿时局部浸润即可达麻醉目的。6。腹水对脏器位置的影响 除腹膜外位器官和盆腔脏器外，腹腔内大部分器官都有一定的活动性。在腹水的推移、漂浮”作用下，饭膜内位器官(如空肠、回肠、横结肠、乙状结肠等）容易改变各自的位置.当穿刺放出大量腹水之后，腹腔压力骤降,腹壁松弛，被推移的脏器复位，或超复位而下降，结果牵拉系膜和神经血管，病人出现腹部不适。腹腔内压的突然下降，还可以使大量血液滞留于门静脉系统，回心血量减少，影响工常的循环功能，发生休克，甚至对肝硬化病人可诱发肝昏迷。所以,放腹水时要控制速度，以每小时1000m1左右为宜；不能过快。一次放出的腹水量不应超过5000m1.在放腹水过程中最好一边放一边自上而下将腹带裹紧,避免上述并发症。为了注入气体增加腹压以治疗肺部疾患的腹腔穿刺，要掌握注气速度和注气量（一次注气量不超过1500ml），逐渐调整腹压，以免引起病人恶心、呕吐等胃肠道的刺激症状。