急诊六大病种诊疗流程图.doc

急性创伤伤员急诊服务流程与规范
呼吸心跳停止及休克、昏迷伤员立即按照相应程序抢救
急诊就诊或“120”送达或其他医院转来的急性创伤伤员

急诊科根据伤情检诊、分诊、登记、分类、分级（1分钟）

初步检查评估、判断并确定伤情、完成病历、止血固定等紧急处理（2—5分钟）
监测生命体征、建立静脉通道、吸氧、导尿等处理

根 据 伤 情 和 具 体 情 况 紧 急 判 断 是 否 启 动 “绿 色 通 道”

观察并记录伤情、陪同各项辅助检查
初步处理申请各种辅助检查（2分钟）

分析辅助检查结果（30分钟内报告结果），再次评估伤情并进一步诊断、处理；收住本科室或其他科室；或请其他科室会诊；转院、留院或者离院。

住院的危重伤员陪同至其他科室做伤情交接
陪 同 会 诊 介 绍 伤 情

转 院、留 观 等 完 成 相 应 的 记 录 或 履 行 相 应 的 手 续

最 终 总 结 评 价（伤 员 在 绿 色 通 道 的 时 间 应 少 于 60 分 钟）

急性颅脑创伤急诊服务流程与规范
呼吸心跳停止及休克、昏迷伤员立即按照相应程序抢救
急诊就诊或“120”送达或其他医院转来的急性创伤伤员

急诊科根据伤情检诊、分诊、登记、分类、分级（1分钟）

初步检查评估、判断并确定伤情、完成病历、止血固定等紧急处理（2—5分钟）
监测生命体征、建立静脉通道、吸氧、导尿等处理

根 据 伤 情 和 具 体 情 况 紧 急 判 断 是 否 启 动 “绿 色 通 道”

观察并记录伤情、陪同各项辅助检查
初步处理申请各种辅助检查（2分钟）

分析辅助检查结果（30分钟内报告结果），再次评估伤情并进一步诊断、处理；收住本科室或神经外科；或请神经外科会诊；转院、留院或者离院。

住院的危重伤员陪同至神经外科作伤情交接
陪 同 会 诊 介 绍 伤 情

转 院、留 观 等 完 成 相 应 的 记 录 或 履 行 相 应 的 手 续

最 终 总 结 评 价（伤 员 在 绿 色 通 道 的 时 间 应 少 于 60 分 钟）

急性脑卒中急诊服务流程与规范
急诊就诊或“120”或他院转来可疑卒中
EMS评估和反应：呼吸心跳停止、休克、昏迷者先按相应程序抢救、处置

立即一般评估：自到院后<10min 立即神经功能评估：自到院后<25min
●生命体征 ●回顾病史
●血标本：血常规、血型、凝血功能、 ●确定发病时间
血糖、电解质、肾功能 ●大体检查
●心电图 ●神经系统检查：确定昏迷程度
●一般神经功能评估 确定卒中严重程度
●神经内科会诊医师到达 ●急诊CT（Door-CT完成<25min）
●开放静脉通道 ●读CT（Door-CT完成<30min）
CT是否显示脑内出血或SAH
可能急性缺血卒中：
●重读CT：是否有病灶
●重复神经系统检查：是否症状异常
是否症状迅速恢复
●复习溶栓方案：是否有禁忌
●复习病人资料：目前缺血发作是否
>3小时
神经外科会诊：
动脉瘤
AVM
瘤卒中
小脑出血
脑室出血
巨大血肿
DSA
急诊科据病情检诊、分诊、登记分类、分级（1min）

心脏+颈动脉彩超
超声
病人是否符合溶栓条件
MRI（酌情）
神经外科
腰穿血性脑脊液
神
经
内
or
外
病
房
履行相应手续
评价
如果高度怀疑SAH，CT（-），腰穿（腰穿后禁忌溶栓治疗）

对急性出血的最初处理：
●停用任何抗凝剂
●逆转任何出血性紊乱
●监测、降颅压及支持治疗
●侧脑室穿刺
●CT定位血肿穿刺

否

是
对急性缺血的最初处理：
●监测：降颅压及支持治疗
●考虑抗凝治疗
●考虑抗血小板治疗
●颈动脉狭窄：<50%抗血小板治疗，＞50%PTA或内膜剥脱

回顾对病人及家庭的危险性/益处：如果可接受一开始溶栓治疗（Door-治疗<60min）
●进入监护室
●神经系统监测：如果恶化，即刻行CT检查
●监测生命体征
●溶栓24小时内不进行抗凝剂抗血小板治疗
●24小时后复查CT

急性左心衰竭急诊服务流程与规范
急诊就诊或“120”或他院转来可疑急性左心衰患者

EMS评估和反应：呼吸心跳停止、休克、昏迷者先按相应程序抢救、处置

急诊科据病情检诊、分诊、登记分类、分级（1min）

急诊医师据基础心脏病，心衰临床表现，床旁心电图改变

有无
考虑非心源性呼吸困难
初步诊断（拟诊）

BNP/ NT-proBNP
NT-proBNP
NT-proBNP
正常
确诊：评估心衰危险程度，确定病因
●一般处理：体位、四肢轮流绑扎等。
●吸氧（鼻导管或面罩）
●药物：呋塞米或其他袢利尿剂、吗啡、毛花苷丙或氨茶碱或其他支气管解痉剂
近一步治疗
●根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等
根据病情采用非药物治疗：无创性或气管插管呼吸机辅助通气或血液净化等

收缩压>100mmHg
肺淤血

收缩压<90mmHg
肺淤血

收缩压90-100mmHg
肺淤血

依据病情药物治疗方案
在急性左心衰竭治疗过程中注意事项：
●规范流程，先初始治疗，继以进一步治疗
●动态评估病情变化，及时调整治疗方案
●BNP / NT-proBNP可以指导心衰的治疗，居高不下者预后不良
●需要随时矫正基础心脏病疾患，控制或者消除各种诱因
推荐治疗方案：
●血管扩张剂
●正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）

心源性休克
●血流动力学监测下进行治疗
●适当补充血容量
●应用正性肌力药物（多巴胺+去甲肾上腺素）
生命体征相对平稳护送心内科或ICU完成交接并记录评价

推荐治疗方案：
●利尿剂（呋塞米）
●血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠）

急性呼吸衰竭急诊服务流程与规范
急诊就诊或“120”或他院转来可疑呼衰：呼吸困难、发绀等
气道阻塞
●清除气道异物，保持气道通畅，大管径管吸痰
●紧急气管切开或插管，机械通气
急诊科据病情检诊、分诊、登记分类、分级（1min）

急诊医师立即一般评估：监测生命体征（T、P、R、BP、SaO2）
查血标本：血气分析、血生化、血常规
急诊胸片、ECG
开通静脉通道
等
呼吸异常
呼之无反应、无脉搏
心肺复苏

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
氧疗；明确病史；视血气分析结果初步判断呼吸衰竭严重程度及分型；查找呼衰病因

治疗原则
I型呼衰 II型呼衰●合理氧疗：PaO2 60mmHg或SaO2﹥90%
●确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征

●合理氧疗：低浓度（<35%）持续吸氧
●呼吸兴奋剂治疗
●确定是否需使用无创呼吸机或根据病情判断有无气管插管、有创通气治疗指征

常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所称双水平正压通气BiPAP即注意为此种通气模式）
参数一般采取适应性调节方式，呼气相压力从2---4cmH2O，吸气相压力从4---8cmH2O开始逐渐上调，待患者耐受后逐渐上调，直至达到满意的通气水平
建立静脉通道：1.清除气道分泌物；雾化吸入；体位引流、吸痰等措施。
2.解除支气管痉挛：短效β2受体激动剂治疗，静脉使用茶碱。
增加通气量： 呼吸兴奋剂的应用：尼可刹米、洛贝林
控制感染： 1.经验治疗同时留取痰培养 2.根据药敏调整用药
纠正酸碱失调及电解质紊乱
糖皮质激素
防治消化道出血：奥美拉唑、法莫替丁等
防治休克 针对病因采取相应措施
上述综合治疗措施后，呼衰仍不缓解或病情进一步加重，
机械通气并护送呼吸内科病房或ICU完成交接并记录

总结评价（病人在绿色通道的时间＜60min）

常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV
参数调节：呼吸频率（f）依不同模式而各异，吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E），Ti 0.8--1.2s，
I:E与f及Ti有关，潮气量（Vt）6---10ml/Kg，
吸氧浓度（FiO2）能达到目标氧合的适宜浓度，注意避免氧中毒

急性心肌梗死急诊服务流程与规范
急诊就诊或“120”或他院转来可疑怀疑缺血性胸痛
紧急评估
●有无气道阻塞
●有无呼吸，呼吸的频率和程度
●有无脉搏，循环是否充分
●神志是否清楚
气道阻塞
呼吸异常
呼之无反应，无脉搏
●清除呼吸道异物，保持气道通畅，大管径管吸痰
●气管插管
急诊科据病情检诊、分诊、登记分类、分级（1min）

心肺复苏

无上述情况或经处理解除
危及生命的情况后稳定后
●停止活动，绝对卧床休息
●高吸氧，保持血氧饱和度95%以上
●阿司匹林300mg嚼服
●硝酸甘油0.5mg舌下含服，无效5---20ug/min
静脉滴注
●胸痛不能缓解则给予吗啡2---4mg静脉推注，必
要时重复
●建大静脉通道，监护心电、血压、脉搏、呼吸
快速评估（<10分钟）
●完成12导联的心电图
●简捷而又目的的询问病史和体格检查
●审核完整的溶栓清单，核查禁忌症
●心肌标志物水平、电解质和凝血功能
●必要时床边X线检查

10分钟内
回顾初次的12导联心电图
ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB
ST段压低或T波倒置
ST段和T波正常或变化无意义
ST段抬高性心肌梗死
（STEM）
非ST段抬高心肌梗死（NSTEM）或高危性不稳定性心绞痛（UA）
中低危性不稳定性心绞痛（UA）

20分钟内
辅助治疗（根据禁忌症调节）
●β-受体阻滞剂
●氯吡格雷300mg口服
●普通肝素/低分子肝素
●血管紧张素转化酶抑制剂
●他汀类
●不能延迟心肌再灌注治疗
辅助治疗（根据禁忌症调节）
●硝酸甘油
●β-受体阻滞剂
●氯吡格雷
●普通肝素/低分子肝素
●ACEI
●他汀类

辅助治疗（根据禁忌症调节）
●硝酸甘油
●β-受体阻滞剂
●氯吡格雷
●普通肝素/低分子肝素
●低危者GPIIb/IIIa拮抗剂

是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
收住监护室进行危险分层：高危
●顽固性缺血性胸痛
●反复或持续性ST段抬高
●室性心动过速
●血流动力学不稳定
●左心衰竭迹象（如气促、咯血、
肺罗音等）
胸痛发作时间≤12小时

是
是
溶栓治疗
入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟

否
收心内科或者监护病房
●连续心肌标志物检测
●反复查心电图、持续
ST段监护
●精神应急评估
●诊断性冠脉造影

30分钟内
介入治疗（有无溶栓禁忌症）
早期PCI：入院→球囊介入≤
90分钟
如无心肌梗死或缺血证据，允许出院
给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗

90分钟内
LBBB：左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物
●β-受体阻滞剂：普萘洛尔10---30mg/次，3---4次/日或1---3mg缓慢静脉注射；美托洛尔
6.25---25m tid。
●普通肝素60ug/Kg静脉注射，后继12ug/（Kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000---5000u
皮下注射 bid。
●GPIIb/IIIa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/Kg静脉推注，继以10ug/（Kg·h）静滴12小时；替
罗非班10ug/Kg静脉推注，继以0.15 ug/（Kg·h）持续48小时
●ACEI/ARB：卡托普利6.25mg tid；氯沙坦50---100mg qd；厄贝沙坦150---300mg qd。
●他汀类：洛伐他汀20---40mg qn；普伐他汀10---20mg qn；辛伐他汀20---40mg qn；也
可以选择氟伐他汀、阿托伐他汀等。

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