新陕西监理用表.doc

陕西省监理工作用表
A类表(承包单位用表）
A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案/变更)报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程延期申请表
A8 工程材料/构配件/设备报审表
A9 工程竣工报验单
A10 施工进度计划报审表
A11 施工测量放线报审表
A12 质量事故（缺陷)处理方案报审表
A13 混凝土浇注报审表
B类表(监理单位用表）
B1 监理工程师通知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程延期审批表
B5 费用索赔审批表
B6 安全隐患通知单
B7 工程变更令
C类表（各方通用表、监理月报表、监理记录表）
C1 监理工作联系单
C2 工程变更单
C3 费用索赔申请表
C4 监理日志
C5 备忘录
C6 监理工作月报
C7 工地例会纪要
C8 试验记录
C9 验收记录
C10 在建工程监理卡片
A1
工程开工/复工报审表
工程名称: 编号：
致：（监理单位)
我方承担的工程,已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条
件,特此申请施工，请核查并答发开工/复工指令。
附:1、开工/复工报告
2、证明文件
承包单位(章）.
项目经理 。
资质证号 。
日 期 。
审查意见:
项目监理机构 .
总监理工程师 。
岗位证号 .
日 期 .
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A2
施工组织设计（方案/变更）报审表
工程名称： 编号：
致：（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案/变更)的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：1、施工组织设计（方案/变更）
承包单位（章）。
项目经理 。
资质证号 .
日 期 。
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师 。
岗位证号 。
日 期 。
审查意见：
项目监理机构 。
总监理工程师 .
岗位证号 。
日 期 。
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份.
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号:
致:（监理单位)
经考察,我方认为拟选择的 （专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后,我方仍承担总承包单位的全部责任.请予以审查和批准.
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料.
分包工程名称（部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合计

承包单位(章）.
项目经理 。
资质证号 。
日 期 。
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师 .
岗位证号 .
日 期 。
审查意见：
项目监理机构 。
总监理工程师 。
岗位证号 。
日 期 .
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A4
报验审请表
工程名称： 编号：
致:（监理单位）
我单位已完成了工作，并按有关规范、验评
标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收.
附件:
承包单位（章)。
项目经理 .
资质证号 。
日 期 。
审查意见:
项目监理机构 。
总/专业监理工程师 .
岗位证号 。
日 期 。
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A5
工程款支付审请表
工程名称: 编号：
致：(监理单位）
我方已完成了.
工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年月日前支付该项
工程款共（大写) （小写： ），现报上工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书
附件：1、工程量清单
2、计算方法
承包单位(章）.
项目经理 。
资质证号 。
日 期 。
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致：（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位(章）。
项目经理 。
资质证号 .
日 期 。
复查意见：
项目监理机构 。
总/专业监理工程师 。
岗位证号 .
日 期 .
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A7
工程延期审请表
工程名称： 编号：
致：（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原
因，我方申请工程延期,请予以批准.
附件：1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2、证明材料
承包单位（章）.
项目经理 。
资质证号 。
日 期 。
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A8
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致：（监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）。
项目经理 .
资质证号 。
日 期 .
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求，准许
/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位.
项目监理机构 。
总/专业监理工程师 。
岗位证号 .
日 期 .
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份.
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A9
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致：（监理单位)
我方已按合同要求完成了工程,经自检合格，请予检查和验收:
附件:
承包单位（章)。
项目经理 。
资质证号 。
日 期 .
审查意见:
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准;
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求.
综上所述,该工程初步验收合格/不合格,可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构 .
总/专业监理工程师 。
岗位证号 。
日 期 。
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A10
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致：（监理单位）
兹上报年月日工程施工进度计划,请审查批准。
附件:
施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机械、劳动力计划)
编制说明
承包单位（章）。
项目经理 。
资质证号 。
日 期 。
总监理工程师审查意见:
项目监理机构 。
总/专业监理工程师 。
岗位证号 。
日 期 。
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A11
施工测量放线报审表
工程名称： 编号：
致:（监理单位）
我们已完成（工程部位或工程名称）的施工放线工作.请予以审查。
附件：1、测量放线成果表
2、成果保护措施
承包单位（章）。
测 量 员 。
项目经理 。
资质证号 。
日 期 。
审查意见：
1、 测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；
2、 经实地查验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足规范要求;
3、 控制标志是/否明显、牢靠；
4、 检验合格/纠正差错后再报。
项目监理机构 .
总/专业监理工程师 。
岗位证号 。
日 期 .
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A12
质量事故（缺陷）处理方案报审表
工程名称： 编号：
致：（监理单位）
年月日时,在发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案。请予以审查.
处理方案及详图:
附：质量事故（缺陷）报告
承包单位（章）。
项目经理 .
资质证号 .
日 期 。
总监理工程师审查意见:
项目监理机构 。
总监理工程师 .
岗位证号 .
日 期 。
设计单位意见：
设计单位 .
项目负责人世 .
日 期 .
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A13
混凝土浇注报审表
工程名称： 编号：
致：(监理单位)
拟定于年月日时浇注(部位)混凝土，混凝土强度等级C。请予以审批.
附件:1、上一工序报验申请表 份
2、混凝土配合比通知单 份
3、隐蔽工程预检记录 份
4、分部分项工程质量评定表 份
5、质量保证资料等 份
承包单位（章).
项目经理 。
资质证号 .
日 期 。
各专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师会签 。
岗位证号 .
日 期 。
总监理工程师审查意见:
项目监理机构 。
总监理工程师 .
岗位证号码 。
日 期 .
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
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B1
监理工程师通知单
工程名称： 编号:
致:
事由与内容
项目监理机构 。
总/专业监理工程师.
资质证号 。
日 期 。
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
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B2
工程暂停令
工程名称： 编号：
致：（承包单位）
由于。
原因，现通知你方必须于年月日时起,对本工程的
部位（工序）实施暂停施工,并按下述要求做好
各项工作：
项目监理机构 。
总监理工程师 。
资质证号 .
日 期 。
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份.
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B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致:（承包单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表,并扣除有关款项，同
意本期支付工程款共(大写） （小写) .请
按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为:
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应扣款为:
附件:
1、承包单位的工程款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构 。
总监理工程师 .
资质证号 .
日 期 。
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B4
工程延期审批表
工程名称： 编号：
致:(承包单位)
根据施工合同条款条的规定，我方对你方
提出的工程延期申请
(第号）要求延长工期日历天的要求,经过评估：
同意工期延长日历天.使竣工日期（包括已指令延长的工期)从原来的
年月 日延迟到 年 月日。请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工.
说明:
项目监理机构 。
总监理工程师 。
资质证号 .
日 期 。
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B5
费用索赔审批表
工程名称: 编号：
致:（承包单位)
根据施工合同条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号）,索赔（大写）
，经我方审核评估：
不同意此项索赔
同意此项索赔，金额为(大写)。
同意/不同索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构 。
总监理工程师 。
资质证号 .
日 期 .
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B6
安全隐患通知单
工程名称： 编号：
致：(承包单位）
你方施工工程，存在以下不安全隐患,务必于
年 月日前采取措施完成整改。
隐患内容：
整改要求：
项目监理机构 。
总监理工程师 .
资质证号 。
日 期 。
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B7
工程变更令
工程名称: 编号:
致：
由于 。
原因，现通知你方对工程进
行以下变更。
变更内容：
工期要求：
费用调整:
其它:
附件:
项目监理机构 .
总监理工程师 .
资质证号 。
日 期 .
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C1
工 作 联 系 单
工程名称：西安海纳集团华清路货运站5号楼木装饰工程 编号：001 ：
致:西安市海纳集团基建处创佳项目部；
事由与内容：
建设单位负责人:
施工单位负责人:
日 期： .
本表一式二份.
陕西省建设厅监制