肺炎中医临床路径.doc

彭州市中西医结合医院
风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径
路径说明：本路径适用于西医诊断为非重症社区获得性肺炎患者:
一、风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径标准住院流程。
（一)适用对象
中医诊断:第一诊断为咳嗽（TCD 编码：BNF011）。
西医诊断：第一诊断为肺炎（ICD—10 编码:J13—J15，J18
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》
(ZY/T001。1-94）。
（2)西医诊断标准：参照 2006 年中华医学会呼吸病学分会发布的《社区获得性肺 炎诊断和治疗指南》。
2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案” 风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）
临床常见证候: 邪犯肺卫证
痰热壅肺证
痰浊阻肺证
正虚邪恋证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案”.
1．诊断明确，第一诊断为风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）。2．患者适合并接受中医治疗。
（四)标准住院日为≤10 天.
（五）进入路径标准：
1．第一诊断必须符合风温肺热病（TCD 编码：BNW031）和非重症社区获得性肺炎(ICD—10 编码：J13-J15，J18）的患者
2．患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。
(六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规
（2)肝功能、肾功能、电解质、血糖
（3）凝血功能、D—二聚体
（4）体表血氧饱和度或血气分析
(5）胸部正侧位 X 线片、心电图
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如送检痰涂片、痰培养、痰找抗酸菌 检查、肺脏 CT、C 反应蛋白等。
（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂或中成药
邪犯肺卫证:银翘散加减，宣肺透表，清热解毒，。
痰热壅肺证：麻杏石甘汤加减，清热化痰,止咳平喘.
痰浊阻肺证： 二陈汤加减，燥湿化痰，宣肺止咳。
正虚邪恋证：生脉散加减，养益气,清散余邪。
2．辨证选择静脉滴注中药注射液。
3．其他疗法：根据病情需要选择应用中药保留灌肠疗法、肺炎穴贴疗法,耳尖放血 疗法,针刺清喘穴，经络刺激法等。
4．内科基础治疗:主要包括：对症支持治疗如吸氧.评估特定病原体的危险因素， 药物选择根据《社区获得性肺炎诊断和治指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006).
5．护理：辨证施护。
（九）出院标准
1．症状好转，体温正常超过 72 小时。
2．生命体征平稳。
3．肺部病灶基本吸收，血常规基本正常。
4．没有需要住院治疗的并发症.
（十)有无变异及原因分析
1．病情加重,需要延长住院时间，增加住院费用。
2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加.
3．治疗过程中 72 小时后症状无改善或一度改善又恶化者,退出本路径.
4．过敏体质，或已知对本路径内服中药或外用中药组成成分过敏者，记录过敏变 异原因,退出本路径。
5．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为风温肺热病(非重症社区获得性肺炎）(TCD 编码：BNW031, ICD—10 编码： J13-J15,18）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号:
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
时间
年 月 日
（第 1 天）
年 月 日
（第 2-4 天）
年 月 日
（第 5-6 天）

主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查、舌象、脉象
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□筛选相关检查
□完成初步中西医诊断及证候
□病情评估
□治疗前讨论，确定治疗方案
□上级医师查房，完成当日
病程和查房记录
□根据检查结果进行讨论，
有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理
□明确中医诊断及证候
□完善必要检查
□评估并发症
□评估有无退出路径指征
□上级医师查房
□分析检查结果
□评估中医证候变化情况
□评估加重因素、并发症缓
解情况
□评估患者主要症状有无改善情况
□评估有无退出路径指征
□完善治疗方案
□完成查房记录

重
点
医
嘱
长期医嘱
□分级护理
□普食
□测体温、呼吸、SO2%
□辨证选择口服中药汤剂、中
成药
□辨证选择中药注射液静脉滴
注
□其他疗法
□内科基础治疗
临时医嘱
□血常规、尿常规、便常规
□肝功能、肾功能、电解质、
血糖
□凝血功能、D-二聚体
□胸部 X 线片、心电图
□体表血氧饱和度或血气分析
□其他检查
长期医嘱
□分级护理
□普食
□测体温、呼吸、SO2%
□辨证选择口服中药、中成
药
□辨证选择中药注射液静
脉滴注
□其他疗法
□内科基础治疗

临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时查心肌酶谱
□高热时降温处理
长期医嘱
□分级护理
□普食
□测体温、呼吸、SO2%
□辨证选择口服中药、中成
药
□辨证选择中药注射液静
脉滴注
□其他疗法
□内科基础治疗

临时医嘱
□必要时复查异常项目

主要 护理 工作
□护理常规
□入院介绍（病房环境、 设施
等）
□指导患者进行相关辅助检查
□饮食、日常护理指导
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成护理记录
□观察患者病情变化
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁，观察痰
量、痰质及痰色并记录。
□按照医嘱执行诊疗护理
措施
□观察患者病情变化
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁，观察痰
量、痰质及痰色并记录。
□按照医嘱执行诊疗护理
措施
病情
变异
记录
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名

医师
签名

标准住院日:≤10 天 实际住院日： 天

时间
年 月 日
（第 7-8 天)
年 月 日
（第 9 天）
年 月 日
（第 10 天）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估中医证候变化情况
□评估加重因素、并发症缓
解情况
□评估患者主要症状有无改
善情况
□评估有无退出路径指征
□完善治疗方案
□完成查房记录
□中医四诊信息采集
□进行中医证候判断
□预防并发症和诊治
□病历书写和病程记录
□上级医师查房：治疗效果
评估和诊疗方案调整或补
充，视病情明确出院日
□异常辅助检查的复查
□住院医师完成常规病历书
写
□出院宣教：向患者交代出
院注意事项及随诊方案
□开具出院带药
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□分级护理
□普食
□辨证选择口服中药、中成
药
□辨证选择中药注射液静脉 滴注
□其他疗法
□内科基础治疗
临时医嘱:
□血常规
□肝功能、肾功能、D—二聚
体、血电解质
□C 反应蛋白（CRP)
□胸片
长期医嘱:
□分级护理
□普食
□辨证选择口服中药、中成
药
□辨证选择中药注射液静脉
滴注
□其他疗法
□内科基础治疗
临时医嘱：
□必要时复查异常项目
□支持治疗
出院医嘱
□出院带药
□门诊随访。
主要
护理
工作

□观察患者病情变化
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁，观察痰
量、痰质及痰色并记录。
□按照医嘱执行诊疗护理措
施
□日常生活和心理护理
□出院前宣教。
□按照医嘱执行诊疗护理措
施
□协助患者办理出院手续
□出院后饮食指导
□出院随访宣教
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1。
2。
□无
□有，原因:
1.
2。
□无
□有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名

医生
签名