泌尿外科临床路径(13个).doc
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1、肾癌临床路径(2009年版)一、 肾癌临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为肾癌(ICD10:C64,D09。101)行腹腔镜肾癌根治术(ICD-9-CM-3:55.5107)(二)诊断依据。根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生出版社,2007年)1.病史。2。体格检查。3.实验室检查及影像学检查.(三)选择治疗方案的依据。根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生出版社2007年)1.适合腹腔镜手术。2.能够耐受手术.(四)标准住院日为12天。(五)进入路径标准.1.第一诊断必须符合ICD10:C64,D09.101肾
2、癌疾病编码。2。当患者合并其他疾病,但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)3天.术前所必需检查的项目:1.血、尿常规;2。电解质、肝肾功能、血型、凝血功能;3。感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);4.胸片,心电图。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)手术日为入院3天。1。麻醉方式:全麻或联合硬膜外麻醉。2.手术方式:腹腔镜肾癌根治术。3。术中用药:麻醉用药,必要时用抗菌药物。4。输血:必要时。(九)术后住院恢复9
3、天。1。必须复查的检查项目:血尿常规;根据患者病情变化可选择相应的检查项目。2。术后抗菌药物用药:按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行。(十)出院标准。1.一般情况良好。2。切口愈合好。(十一)变异及原因分析。1。术中、术后出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加。2。术后原伴随疾病控制不佳,需请相关科室会诊,进一步诊治。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,可进入其他路径。二、肾癌临床路径表单适用对象:第一诊断为肾癌(ICD10:C64,D09.101)行腹腔镜肾癌根治术(ICD-9-CM3:55.5107)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号:
4、住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日12 天时间住院第12天住院第3天(手术日)住院第4天(术后第1天)主要诊疗工作 询问病史,体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书、输血同意书 术前预防使用抗菌药物 实施手术 术后标本送病理 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 瞩患者可以下地活动,以预防下肢静脉血栓重点医嘱长期医嘱: 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食普食糖尿病饮食其他 基础用药(糖尿病、心脑血管疾病等)临时医嘱: 血、尿常规,肝肾功能
5、、电解质、血型 感染筛查、凝血功能 胸片,心电图 手术医嘱 常规备血400ml 准备术中预防用抗菌药物 必要时留置胃管长期医嘱: 腹腔镜肾癌根治术后护理常规 一级护理 禁食 6小时后恢复部分基础用药(心脑血管药) 切口引流管接无菌袋 留置尿管并接无菌袋临时医嘱: 输液 抗菌药物 必要时用抑酸剂长期医嘱: 二级护理 可拔切口引流管临时医嘱: 输液 抗菌药物 更换敷料 必要时用抑酸剂主要护理工作 入院介绍 相关检查指导 术前常规准备及注意事项 麻醉后护理指导及病情观察 术后引流管护理指导 术后生活指导 术后活动指导 术后病情观察 麻醉后饮食原则 术后生活指导 术后活动指导病情变异记录无 有,原因:
6、12无 有,原因:12无 有,原因:12护士签名医师签名时间住院第5天(术后第2天)住院第6天(术后第3天)住院第7天(术后第4天)主要诊疗工作 观察病情 观察引流量 完成病程记录 观察病情 观察切口情况 完成病程记录 观察病情 完成病程记录重点医嘱长期医嘱: 二级护理 可拔切口引流管临时医嘱: 输液 抗菌药物 必要时用抑酸剂长期医嘱: 二级护理 半流食 拔尿管 切口换药 恢复其他基础用药临时医嘱: 输液 抗菌药物长期医嘱: 二级护理 普食 酌情使用抗菌药物临时医嘱: 酌情复查化验项目主要护理工作 术后病情观察 术后饮食指导 术后活动指导 观察拔尿管后排尿情况 用药指导 术后病情观察 用药指导
7、 观察拔尿管后排尿情况 术后活动指导 术后饮食指导 术后病情观察 用药指导 术后活动指导 术后饮食指导病情变异情况无 有,原因:12无 有,原因:12无 有,原因:12护士签名医师签名时间住院第8-9天(术后第56天)住院第10-11天(术后第78天)住院第12天(出院日)主要诊疗工作 观察病情 完成病程记录 观察病情 观察切口情况 完成病程记录 观察病情 上级医师查房 出院 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 病理结果告知患者 根据病理结果决定是否辅助治疗 定期复查重点医嘱长期医嘱: 二级护理 普食临时医嘱: 酌情复查化验项目长期医嘱: 二级/三级护理 普食临时医嘱: 切口拆线
8、出院医嘱: 今日出院 出院带药:基础药,酌情使用抗菌药物。主要护理工作 术后病情观察 术后饮食指导 术后活动指导 用药指导 术后病情观察 用药指导 术后活动指导 术后饮食指导 指导办理出院手续 出院带药指导 出院后活动饮食注意事项 遵医嘱按时回院拆线 遵医嘱按时复查病情变异记录无 有,原因:12无 有,原因:12无 有,原因:12护士签名医师签名膀胱肿瘤临床路径(2009年版)一、膀胱肿瘤临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为膀胱肿瘤(ICD-10:C67, C79.1,D09.0,D30.3,D41.4) 行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)(ICD9CM3:57.4901)(二)诊
9、断依据。根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生出版社,2007年)1.病史。2。体格检查.3。实验室检查、影像学检查及/或内窥镜检查。(三)选择治疗方案的依据.根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(中华医学会泌尿外科学分会编著,人民卫生出版社,2007年) 1.适合经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)。2.能够耐受手术。(四)标准住院日为8天。(五)进入路径标准.1。第一诊断必须符合ICD10:C67, C79。1,D09。0,D30.3,D41。4膀胱肿瘤疾病编码.2.当患者合并其他疾病诊断,但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时,可以进入路径。(六
10、)术前准备(术前评估)3天。所必需检查的项目:1.血常规、尿常规;2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能;3.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);4。胸片,心电图.(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)手术日为入院后3天。1.麻醉方式:腰麻或硬膜外麻醉或全麻.2.手术方式:经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)。3。术中用药:麻醉用药,必要时用抗菌药物。4。输血:必要时。(九)术后住院恢复5天.1。必须复查的检查项目:血常规、尿常规;根据患者病情变化可选择相应的检查项目。2.术后抗
11、菌药物应用:按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行.(十)出院标准。1。一般情况良好。 2.拔除尿管.(十一)变异及原因分析。1.术中、术后出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加.2.电切手术效果不满意,需进一步治疗(如膀胱全切、动脉化疗等)。3。术后原伴随疾病控制不佳,需请相关科室会诊,进一步诊治。4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,可进入其他路径。二、膀胱肿瘤临床路径表单适用对象:第一诊断膀胱肿瘤(ICD-10:C67, C79.1,D09。0,D30.3,D41。4)行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)(ICD-9CM-3:57。4901)
12、患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 8天时间住院第1-2天住院第3天(手术日)住院第45天(术后第1-2天)主要诊疗工作 询问病史,体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书 术前预防使用抗菌药物 实施手术 术后标本送病理 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 瞩患者下地活动,预防下肢静脉血栓 瞩患者多饮水重点医嘱长期医嘱: 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食普食糖尿病饮食其他 基础用药(糖尿病、心脑血管
13、疾病等)临时医嘱: 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型 感染性疾病筛查 胸片、心电图 手术医嘱 准备术前预防用抗菌药物 备术中使用三腔尿管长期医嘱: TURBT术后护理常规 一级护理 6小时后恢复术前饮食 6小时后恢复基础用药 尿管接无菌盐水冲洗临时医嘱: 输液 静脉使用抗菌药物 必要时使用抑制膀胱痉挛药 必要时使用抑酸剂 酌情24小时内膀胱灌注化疗药物 酌情使用止血药长期医嘱: 二级护理 停冲洗临时医嘱: 输液 静脉使用抗菌药物 必要时使用抑制膀胱痉挛药 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂 酌情拔尿管主要护理工作 入院介绍 术前相关检查指导 术前常规准备及注意事项 术后所带尿管及
14、膀胱冲洗指导 麻醉后注意事项及膀胱冲洗观察 术后尿管护理 术后饮食饮水注意事项 术后活动指导 术后引流管护理 术后饮食饮水注意事项 术后膀胱痉挛护理指导病情变异记录 无 有,原因:12 无 有,原因:12 无 有,原因:12护士签名医师签名时间住院第6-7天(术后第34天)住院第8天(出院日)主要诊疗工作 观察病情 上级医师查房 观察排尿情况 完成病程记录 观察病情 观察排尿情况 上级医师查房 出院(电切深度较浅的患者) 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 病理结果告知患者 出院后膀胱灌注 定期复查重点医嘱长期医嘱: 口服抗菌药物 必要时使用抑制膀胱痉挛药临时医嘱: 酌情拔尿管出
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