临床护理实践指南.doc

口腔护理
（一）评估和观察要点.
1。评估患者的病情、意识、配合程度.
2。观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。
(二)操作要点.
1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。
2。选择口腔护理液,必要时遵医嘱选择药物。
3.协助患者取舒适恰当的体位。
4。颌下垫治疗巾,放置弯盘.
5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。
6.操作前后认真清点棉球,温水漱口。
7.协助患者取舒适体位，处理用物。
（三）指导要点。
1。告知患者口腔护理的目的和配合方法。
2.指导患者正确的漱口方法。
（四）注意事项.
1。操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜.
2。昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内,禁止漱口.
3。有活动性义齿的患者协助清洗义齿.
4。使用开口器时从磨牙处放入。
会阴护理
（一）评估和观察要点。
1。了解患者的病情、意识、配合程度,有无失禁及留置导尿管。
2。评估病室温度及遮蔽程度。
3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况,会阴部有无伤口,阴道流血、流液情况.
（二）操作要点.
1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。
2。协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。
3.臀下垫防水单。
4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围,后清洁肛门。
5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗。
6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予处理。
7。协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物.
(三）指导要点。
1。告知患者会阴护理的目的及配合方法。
2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等.
（四)注意事项。
1。水温适宜。
2。女性患者月经期宜采用会阴冲洗.
3。为患者保暖,保护隐私。
4。避免牵拉引流管、尿管。
六、协助沐浴和床上擦浴
（一)评估和观察要点.
1。评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度.
2。评估病室或浴室环境。
3。评估患者皮肤状况.
4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。
(二）操作要点。
1。协助沐浴。
（1）向患者解释沐浴的目的及注意事项,取得配合.
（2)调节室温和水温.
(3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。
（4）观察病情变化及沐浴时间.
2.床上擦浴.
（1)向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。
(2）调节室温和水温。
（3)保护患者隐私，给予遮蔽.
(4）由上至下,由前到后顺序擦洗.
（5）协助患者更换清洁衣服.
(6）整理床单位，整理用物。
（三）指导要点。
1。协助沐浴时,指导患者使用浴室的呼叫器。
2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关,不要反锁浴室门。
3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。
（四）注意事项。
1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。
2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通.
3.妊娠7个月以上孕妇不适宜盆浴。
4.床上擦浴时注意保暖,保护隐私。
5。保护伤口和管路,避免伤口受压、管路打折扭曲。
七、床上洗头
（一)评估和观察要点。
1。评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况.
2。评估操作环境.
3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。
(二）操作要点。
1。调节适宜的室温、水温。
2。协助患者取舒适、方便的体位。
3.患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。
4.洗发后用温水冲洗。
5。擦干面部及头发。
6.协助患者取舒适卧位，整理床单位,处理用物。
(三）指导要点。
1.告知患者床上洗头目的和配合要点。
2.告知患者操作中如有不适及时通知护士.
（四）注意事项.
1。为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。
2。操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路,防止水流入耳、眼。
3.应用洗头车时,按使用说明书或指导手册操作。
第二章 营养与排泄护理
患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成分摄入与排泄的需要,预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症.护理中，应遵循安全和标准预防的原则，评估患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复.
一、协助进食和饮水
(一）评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。
2.评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况.
3。了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。
（二)操作要点。
1.协助患者洗手,对视力障碍、行动不便的患者,协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐。
2。注意食物温度、软硬度。
3。进餐完毕,协助患者漱口，整理用物及床单位。
4。观察进食中和进食后的反应，做好记录。
5。需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等.
（三）指导要点。
根据患者的疾病特点,对患者或家属进行饮食指导.
（四)注意事项.
1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对。
2。与患者及家属沟通,给予饮食指导.
3。患者进食和饮水延迟时，做好交接班。
二、肠内营养支持
（一)评估和观察要点。
1。评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。
2。评估管饲通路情况、输注方式,有无误吸风险。
3。观察营养液输注中、输注后的反应.
(二）操作要点.
1。核对患者,准备营养液,温度以接近正常体温为宜。
2.病情允许，协助患者取半卧位。
3.输注前，检查并确认喂养管位置,抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告.
4。输注前、后用约30ml温水冲洗喂养管。
5。输注速度均匀。
6.输注完毕包裹、固定喂养管。
7。观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。
8。病情允许输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。
（三)指导要点。
1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。
2。告知患者喂养管应定期更换.
（四)注意事项.
1。营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。
2。长期留置鼻胃管或鼻肠管者,每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理,定期（或按照说明书）更换喂养管,对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁。
3。特殊用药前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。
4。避免空气入胃,引起胀气。
5。注意放置恰当的管路标识。
三、肠外营养支持
(一)评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况.
2。评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。
（二)操作要点。
1。核对患者,准备营养液。
2。输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完。
3。固定管道，避免过度牵拉。
4.巡视、观察患者输注过程中的反应。
5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应.
(三）指导要点。
1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士。
2.告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法。
（四）注意事项。
1.营养液配制后若暂时不输注,冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过24h。
2。等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识。
3.如果选择中心静脉导管输注，参照第十二章进行管路维护.
4。不宜从营养液输入的管路输血、采血。
四、排尿异常的护理
(一）评估和观察要点。
1。评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况。
2。了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等。
3。评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况;了解患者有无尿管、尿路造口等。
4.了解尿常规、血电解质检验结果等。
（二）操作要点。
1.尿量异常的护理。
（1)记录24h出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化。
(2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。
（3）遵医嘱补充水、电解质.
2。尿失禁的护理.
（1）保持床单清洁、平整、干燥.
(2）及时清洁会阴部皮肤,保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护膜.
(3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套,女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。
3。尿潴留的护理。
(1)诱导排尿，如维持有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等,保护隐私。
（2)留置导尿管定时开放，定期更换。
（三）指导要点。
1.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法.
2。指导患者养成定时排尿的习惯。
（四)注意事项。
1.留置尿管期间，注意尿道口清洁.
2。尿失禁时注意局部皮肤的护理。
五、排便异常的护理
（一）评估和观察要点。
1。评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等。
2。了解患者排便习惯、次数、量，粪便的颜色、性状,有无排便费力、便意不尽等。
3.了解患者饮食习惯、治疗和检查、用药情况.
（二)操作要点。
1.便秘的护理.
（1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量。
（2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动。
（3）指导患者每天训练定时排便.
（4）遵医嘱给予缓泻药或灌肠。
2。腹泻的护理.
（1）观察记录生命体征、出入量等.
(2）保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。
（3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手。
（4)遵医嘱给药，补充水、电解质等。
（5）记录排便的次数和粪便性状，必要时留取标本送检.
3.大便失禁的护理。
(1）评估大便失禁的原因,观察粪便的性状.
(2）必要时观察记录生命体征、出入量等。
（3)做好会阴及肛周皮肤护理，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。
(4）合理膳食。
（5）指导患者根据病情和以往排便习惯，定时排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。
(三）指导要点。
1.指导患者合理膳食。
2.指导患者养成定时排便的习惯，适当运动。
(四)注意事项。
1。心脏病、高血压等患者，避免用力排便，必要时使用缓泻药。
2.大便失禁、腹泻患者，应注意观察肛周皮肤情况。
3。腹泻者注意观察有无脱水、电解质紊乱的表现.
六、导尿
（一）评估和观察要点。
1。评估患者自理能力、合作程度及耐受力。
2。评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况.
（二）操作要点。
1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境。
2。摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。
3.戴无菌手套，铺孔巾。
4。检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后4～6cm(男患者至气囊后20～22cm）.
5。再次按无菌原则消毒尿道口。
6.插入尿道内4～6cm(男性患者，提起阴茎与腹壁呈60°角，插入约20～22cm），见尿后再插入5～7cm，夹闭尿管开口。
7。按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水,轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。
8。固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱,尿管应有标识并注明置管日期.
9.安置患者，整理用物。
10.记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等.
11。留置导尿管期间，应该做到：①保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等;②应每日给予会阴擦洗；③定期更换引流装置、更换尿管;④拔管前采用间歇式夹闭引流管方式；⑤拔管后注意观察小便自解情况.
（三)指导要点.
1.告知患者导尿的目的及配合方法。
2。告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。
3。告知患者离床活动时的注意事项。
（四)注意事项。
1。导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管.
2。膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1 000ml.
3。男性患者包皮和冠状沟易藏污垢,导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。
七、灌肠
（一）评估和观察要点。
1.了解患者病情,评估意识、自理情况、合作及耐受程度。
2。了解患者排便情况,评估肛门周围皮肤黏膜状况.
(二)操作要点。
1。大量不保留灌肠.
(1)核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。
(2)配制灌肠液，温度39～41℃，用止血钳夹闭排液管.
(3）患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。
(4）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高40～60cm.
（5）将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门7～10cm。
(6）固定肛管,松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度。
（7)灌毕，夹闭并反折排液管,再将肛管拔出,擦净肛门.
（8）嘱患者尽量于5～10min后排便。
（9）了解患者排便情况，安置患者，整理用物.
2。甘油灌肠。
(1）核对医嘱及患者,准备环境和物品。
（2)患者取左侧卧位，臀部靠近床沿,屈膝，臀部垫高.
（3）打开甘油灌肠剂,挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门7~10cm。
（4)固定灌肠剂，轻轻挤压,观察液体流入及患者耐受情况.
（5)灌毕,反折灌肠剂管口同时拔出,擦净肛门.
（6）嘱患者尽量10min后排便。
（7）安置患者，整理用物，记录排便情况.
3。保留灌肠.
（1）核对医嘱和患者，嘱患者先排便，准备环境及灌肠药液，灌肠液量不宜超过200ml。
(2）根据病情和病变部位取合适卧位，臀部垫高约10cm，必要时准备便盆.
(3）润滑并插入肛管15~20cm,液面至肛门的高度应＜30cm，缓慢注入药液。
(4)药液注入完毕后,反折肛管并拔出，擦净肛门，嘱患者尽可能忍耐，药液保留20～30min。
（5）安置患者,整理用物。
（6）观察用药后的效果并记录。
(三)指导要点。
告知患者灌肠的目的及配合方法。
(四）注意事项。
1。妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠;直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠.
2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30cm,肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。
3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等,应立即停止灌肠,并报告医生.
4。保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深,速度宜慢，量宜少,防止气体进入肠道.
二、制动护理
制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症，避免再损伤。
(一）评估和观察要点。
呼吸困难的护理
(一）评估和观察要点。
1。评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。
2。评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色,呼吸的频率、节律、深浅度,体位、胸部体征、心率、心律等。
3。评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。
（二）操作要点.
1。提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。
2。每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。
3。保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。
4。根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。
5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。
6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。
7.呼吸功能训练。
8。指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。
（三)指导要点。
1。告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。
2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练.
3。指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式.
4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。
（四）注意事项。
1.评估判断呼吸困难的诱因。
2.安慰患者，增强患者安全感。
3。不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情,必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。
4。心源性呼吸困难应严格控制输液速度,20~30滴/min.
二、咳嗽、咳痰的护理
（一)评估和观察要点。
1。评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。
2。评估咳痰的难易程度,观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。
3。必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。
4。了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果.
（二）操作要点。
1.提供整洁、舒适的环境,温湿度适宜，减少不良刺激.
2.保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。
3。对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,嘱患者多饮水。
4。促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等（具体操作见第六章）。
5。记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检.
6.按医嘱指导患者正确用药,观察药物疗效和副作用.
（三）指导要点。
1.指导患者识别并避免诱因.
2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯.
3.指导患者掌握正确的咳嗽方法.
4。教会患者有效的咳痰方法。
5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。
(四)注意事项.
1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药.
2。患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息.
3.保持口腔清洁，必要时行口腔护理。
4。有窒息危险的患者,备好吸痰物品,做好抢救准备。
5。对于过敏性咳嗽患者,避免接触过敏原.
三、咯血的护理
（一）评估和观察要点。
1。评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史.
2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。
3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。
（二）操作要点.
1。大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位,头偏向一侧.
2。及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。
3.吸氧。
4。建立静脉通道,及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。
5.观察、记录咯血量和性状。
6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。
7。保持大便通畅，避免用力排便。
（三）指导要点.
1。告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。
2。指导患者合理饮食，补充营养,保持大便通畅,大咯血时禁食.
3.告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽.
（四)注意事项.
1。注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血.
2。咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。
3。及时清除口腔及气道血液，避免窒息。
4。做好口腔护理.
5。咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救.
九、抽搐的护理
(一）评估和观察要点。
1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。
2.评估患者生命体征、意识状态,有无舌咬伤、尿失禁等。
3。了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等.
（二)操作要点。
1。立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器,如有义齿取出，解开衣扣、裤带。
2。取侧卧位，头偏向一侧，打开气道,备好负压吸引器,及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。
3。加床档，必要时约束保护，吸氧。
4.遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果.
5。抽搐时勿按压肢体,观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录.
6.避免强光、声音刺激，保持安静。
（三)指导要点。
1。告知患者及家属抽搐的相关知识,寻找并避免诱因。
2。告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。
3。告知患者避免危险的活动或职业。
4.告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。
5。告知患者和家属切勿自行停药或减药。
（四）注意事项。
1.开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。
2。提高患者服药的依从性。
十、疼痛的护理
（一）评估和观察要点。
1。评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度.
2.评估生命体征的变化。
3。了解相关的检查化验结果.
(二）操作要点。
1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。
2。给予患者安静、舒适环境.
3。遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。
4。合理饮食，避免便秘.
(三）指导要点。
告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松技巧.
（四）注意事项.
遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用.
十一、水肿的护理
（一）评估和观察要点.
1。评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系,患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。
2。观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度,有无胸水征、腹水征,患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。
3.了解相关检查结果.
(二）操作要点.
1。轻度水肿患者限制活动,严重水肿患者取适宜体位卧床休息.
2.监测体重和病情变化,必要时记录24h液体出入量。
3。限制钠盐和水分的摄入,根据病情摄入适当蛋白质.
4。遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。
5.观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。
(三)指导要点.
1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。
2.指导患者合理限盐限水。
（四)注意事项.
1。晨起餐前、排尿后测量体重.
2.保持病床柔软、干燥、无皱褶.
3。操作时，避免拖、拉、拽,保护皮肤。
4.严重水肿患者穿刺后延长按压时间。
十二、发热的护理
（一）评估和观察要点。
1。评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。
2.评估患者意识状态、生命体征的变化.
3。了解患者相关检查结果。
(二)操作要点.
1.监测体温变化，观察热型.
2。卧床休息，减少机体消耗。
3。高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。
4.降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物,保持皮肤和床单清洁、干燥;注意降温后的反应，避免虚脱。
5.降温处理30min后测量体温.
6.补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。
7.做好口腔护理。
（三）指导要点。
1。鼓励患者多饮水。
2。告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖。
3。告知患者及家属限制探视的重要性。
（四）注意事项。
1.冰袋降温时注意避免冻伤。
2。发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。
3。对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。
4。有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。
5.必要时留取血培养标本。
促进其愈合。
一、压疮预防
（一）评估和观察要点。
1。评估发生压疮的危险因素（附录1至附录3）,包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。
2.评估患者压疮易患部位。
（二)操作要点。
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者.
2。对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。
3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。
4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
5。高危人群的骨突处皮肤,可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用.
6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施.
7。每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。
（三)指导要点。
1。告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。
2。指导患者加强营养,增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。
3.指导患者功能锻炼。
（四)注意事项。
1。感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
2。受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者,缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。
3。正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。
二、压疮护理
（一）评估和观察要点.
1。评估患者病情、意识、活动能力及合作程度.
2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。
3。辨别压疮分期（附录4)，观察压疮的部位、大小(长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等.
4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果.
(二）操作要点.
1。避免压疮局部受压。
2。长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位,避免压疮加重或出现新的压疮。
3。压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护.
4。压疮Ⅱ~Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织,选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料.
5。对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法.
6.根据患者情况加强营养.
（三)指导要点。
1。告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。
2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。
（四)注意事项。
1.压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩,不宜使用橡胶类圈状物.
2。病情危重者,根据病情变换体位,保证护理安全。
第六章 气道护理
肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用.保持通畅的气道，是呼吸的基本前提,丧失对气道的控制,数分钟内可对机体造成严重后果.建立人工气道,及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。气道护理的目的是维持气道的通畅，保证肺通气和换气过程的顺利进行,改善缺氧状况,预防并发症的发生。
一、吸氧
(一)评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度.
2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。
3。动态评估氧疗效果。
（二）操作要点.
1.严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式.
2.正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。
3。根据病情调节合适的氧流量。
4。用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。
（三）指导要点.
1.向患者解释用氧目的,以取得合作。
2。告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。
3。根据用氧方式，指导有效呼吸。
（四）注意事项。
1。保持呼吸道通畅，注意气道湿化。
2。保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲.
3。面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。
4。吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。
5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。
6。新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。
二、有效排痰
（一）评估和观察要点。
1。评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力。
2。观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位卧位的关系.
3。评估肺部呼吸音情况。
（二)操作要点。
1。有效咳嗽。
（1)协助患者取正确体位，上身微向前倾。
(2)缓慢深呼吸数次后,深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒、然后进行2～3声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2～3次，休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始.
2.叩击或振颤法。
(1）在餐前30min或餐后2h进行。
（2）根据患者病变部位采取相应体位。
（3）避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨)部位.
（4)叩击法：叩击时五指并拢成空杯状，利用腕力从肺底由下向上、由外向内,快速有节奏地叩击胸背部。
（5）振颤法：双手交叉重叠,按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤、振动加压。
（6）振动排痰仪：根据患者病情、年龄选择适当的振动的频率和时间,振动时由慢到快，由下向上、由外向内.
3。体位引流。
(1）餐前1～2h或餐后2h进行.
（2）根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位。
(3）引流顺序：先上叶,后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位.
（4）引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时,立即停止引流，及时处理。
(5）辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤,及时有效清除痰液。
(三）指导要点。
1.告知患者操作的目的、方法及注意事项。
2.告知患者操作过程中配合的方法。
(四)注意事项.
1。注意保护胸、腹部伤口,合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击。
2.根据患者体型、营养状况、耐受能力,合理选择叩击方式、时间和频率。
3.操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化.
三、口咽通气道（管）放置
(一）评估和观察要点。
1.评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度。
2.评估患者的口腔、咽部及气道分泌物情况，有无活动的义齿。
（二）操作要点。
1。选择合适的体位.
2。吸净口腔及咽部分泌物。
3。选择恰当的放置方法
（1）顺插法:在舌拉钩或压舌板的协助下，将口咽通气道放入口腔.
（2）反转法：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180°成正位，并用双手拇指向下推送至合适的位置。
4。测试人工气道是否通畅，防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间.
(三）指导要点。
告知患者及家属放置口咽通气道的目的、方法，以取得配合。
（四）注意事项。
1。根据患者门齿到耳垂或下颌角的距离选择适宜的口咽通气道型号.
2.禁用于意识清楚、有牙齿折断或脱落危险和浅麻醉患者（短时间应用的除外）.
3。牙齿松动者，插入及更换口咽通气道前后应观察有无牙齿脱落。
4.口腔内及上下颌骨创伤、咽部气道占位性病变、咽部异物梗阻患者禁忌使用口咽通气道.
5.定时检查口咽通气道是否保持通畅.
四、气管插管
（一）评估和观察要点。
1。评估患者的病情、意识、有无活动义齿、呼吸道通畅程度及既往病史.
2。评估负压吸引装置是否处于备用状态,备齐插管用物及急救药物等。
3。观察生命体征、血氧饱和度、双侧呼吸音及胸廓运动情况。
4。评估口鼻腔状况,选择合适型号的导管.
(二）操作要点。
1.取下活动义齿，观察牙齿是否松动并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，经鼻插管还需检查鼻腔有无堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。
2.检查气管导管气囊是否漏气，润滑导管前半部。
3。将患者置于正确体位,充分开放气道。
4。插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气.
5。放入牙垫或通气道，固定导管,听诊呼吸音，检查气道是否通畅,清理气道,连接呼吸机或简易呼吸气囊。
6。观察导管外露长度,做标记，并记录.
7。摆好患者体位，必要时约束患者双手.
8。做胸部X线检查，确定插管位置，观察有无口腔、牙齿损伤。
（三）指导要点。
告知患者或家属气管插管的目的、过程和潜在并发症，取得其合作。
(四)注意事项。
1。选择合适型号的气管导管，管芯内端短于导管口1～1。5cm。儿童气管插管型号选择标准参见附录7。
2。选择合适的喉镜叶片,确保喉镜光源明亮。
3。避免反复插管。
4.严密观察患者生命体征及血氧饱和度、两侧胸廓起伏等变化。
五、人工气道固定
(一）评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识、生命体征及合作程度.
2。评估管路位置、深度，气囊压力，固定部位的皮肤情况。
(二）操作要点。
1.测量气管导管外露长度，经口插管者应测量距门齿处的长度，经鼻插管者应测量距外鼻孔的长度,记录并做标记。
2。监测气管导管气囊的压力，吸净气管及口腔内分泌物。
3.固定气管导管，将牙垫放置在导管的一侧嘱患者咬住；防止气管导管左右偏移,可在导管的两侧都放置牙垫。
4.采用蝶形交叉固定法，先固定气管导管和牙垫，再交叉固定气管导管，胶布末端固定于面颊部;或选择其它适宜的固定方法，如固定器.
5。气管切开导管固定时,在颈部一侧打死结或手术结，松紧度以能放入一指为宜，用棉垫保护颈部皮肤.
6.操作后，测量气管导管的气囊压力，观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致。
(三）指导要点。
1。告知患者插管的意义及固定的重要性，取得患者的配合。
2.嘱患者不要随意变换体位.
(四）注意事项.
1。操作前,测量气囊压力，使其在正常范围。
2。操作前后，检查气管导管深度和外露长度,避免气管导管的移位。
3。躁动者给予适当约束或应用镇静药。
4。更换胶布固定部位，避免皮肤损伤,采取皮肤保护措施； 气管切开患者，注意系绳的松紧度，防止颈部皮肤受压或气切套管脱出。
5。调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性.
七、人工气道湿化
(一)评估和观察要点.
1.评估患者意识、生命体征、血氧饱和度、双肺呼吸音及合作程度。
2。评估患者痰液的黏稠度、颜色、性质、量及气道通畅情况.
（二)操作要点。
1.使用恒温湿化器，及时添加灭菌注射用水，调节适宜温度；湿化罐水位适宜，定期更换。
2.使用温湿交换器（人工鼻）时，应与气管导管连接紧密.
3。使用雾化加湿时,保持管路装置密闭。
4。湿化后配合胸部物理治疗，及时清理呼吸道分泌物.
（三）指导要点。
1。向患者解释人工气道湿化的目的、意义，以取得配合。
2.指导患者有效咳嗽。
（四）注意事项。
1.保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内.
2.及时倾倒管道内积水.
3。定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; 气道分泌物多且黏稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻.
4。不建议常规使用气道内滴注湿化液。
5.恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒.
十、经口气管插管患者口腔护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者的病情、生命体征、意识和合作程度。
2。评估操作环境和用物准备情况。
3。观察口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内卫生情况。
(二)操作要点。
1.根据患者的病情，协助患者摆好体位.
2.保证气囊压力在适宜范围，吸净气管及口腔内的分泌物.
3.记录气管导管与门齿咬合处的刻度,测量气管导管外露部分距门齿的长度。
4.2人配合，1人固定导管，另1人进行口腔护理（口腔护理具体要点见第一章）.
5.操作过程观察患者病情变化，必要时停止操作.
6.将牙垫置于导管的一侧并固定,定期更换牙垫位置.
7。操作完毕后,再次测量气管导管外露长度和气囊压力,观察两侧胸部起伏是否对称,听诊双肺呼吸音是否一致。
（三)指导要点.
1.告知患者及家属口腔护理的目的、方法及可能造成的不适，以取得配合。
2。指导清醒患者充分暴露口腔以利于操作。
(四）注意事项。
1。操作前测量气囊压力。
2.操作前后认真清点棉球数量，禁止漱口,可采取口鼻腔冲洗。
3。检查气管导管深度和外露长度，避免移位和脱出.
4。躁动者适当约束或应用镇静药.
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二、腹腔引流的护理
（一）评估和观察要点。
1。评估患者的病情及腹部体征。