腰痛病(腰椎间盘突出症)中医临床路径.doc

莆田市第一医院
腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径
（2014版）
目 录
第一部份：腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径（2014版）………………3
一、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径标准住院流程……………………3
二、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径住院表单…………………………5
三、腰痛病(腰椎间盘突出症）中医临床路径患者版……………………………7
第二部份：临床路径知情同意书……………………………………………………9
第三部份：临床路径医嘱套餐………………………………………………………10
附:腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径医嘱模板
第一部分
腰痛病(腰椎间盘突出症)中医临床路径(2014版)
路径说明：本路径适用于西医诊断为腰椎间盘突出症的住院患者。
一、腰椎间盘突出症中医临床路径标准住院流程
（一)适用对象
诊断：腰椎间盘突出症(ICD-10编码： M51。202）。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
（1)中医诊断：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001。9-94）.
（2）西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社,2009年）。
2。疾病分期
(1）急性期;
(2）缓解期；
(3）康复期.
3.证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《腰椎间盘突出症中医诊疗方案(试行）》.
腰椎间盘突出症临床常见证型：
血瘀气滞证
寒湿痹阻证
湿热痹阻证
肝肾亏虚证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）》。
1。诊断明确,第一诊断为腰椎间盘突出症.
2.患者适合并接受中医治疗。
（四)标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准
1。第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（TCD编码： BNS050、ICD-10编码: M51。202).
2。患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径.
3。有以下情况者不能进入本路径：
(1)有明确手术指征者；
（2）合并严重发育性椎管狭窄或其它严重畸形者；
（3)体质较弱，或者孕妇等；
(4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
(5)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。
(2）血常规、尿常规、便常规。
（3）肝功能、肾功能、血糖.
（4）心电图。
（5）胸部X线片.
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、血脂、电解质、抗“O"、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等。
（八）治疗方法
1.手法治疗
（1）松解类手法；
(2）整复类手法：
a、俯卧拔伸法；b、斜扳腰椎法；c、牵引按压法；d、腰椎旋转扳法
（3）其他特色手法.
2。辨证选择中药汤剂
（1）血瘀气滞证:行气活血，祛瘀止痛。
（2)寒湿痹阻证：温经散寒，祛湿通络.
(3)湿热痹阻证：清利湿热，通络止痛。
（4）肝肾亏虚证：补益肝肾,通络止痛。
3。辨证选择中成药口服。
4。辨证选择中药外治。
5。腰椎牵引治疗：电动牵引、三维多功能牵引床等牵引方式。
6.针灸治疗：选择应用体针、腹针、平衡针等。
7。物理治疗：激光红外线照射、蜡疗、中药离子导入、电脑中频、电磁疗法等.
8。运动疗法：“游泳疗法"、“ 仰卧架桥”、 “飞燕式"等方法.
9.其它治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。
10。护理：辨证施护。
（九）出院标准
1。腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。
2.日常生活及工作能力基本恢复。
3.没有需要住院治疗的并发症。
4.按照JOA评价标准：治疗改善率≥50％。
（十）有无变异及原因分析
1.治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间,增加住院费用.
2。合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。
3.出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单
适用对象：腰椎间盘突出症（ICD-10编码： M51。202）
患者姓名： 性别: 年龄： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日：≤14天 实际住院日： 天
时间
年 月 日
（第1天)
年 月 日
(第2天)
年 月 日
（第3-6天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□下医嘱开出各项检查单
□完成入院记录初步诊断
□初步拟定诊疗方案
□密切观察基础疾病，必要时请专科会诊
□实施各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗
□向家属交代病情和治疗注意事项
□上级医师查房明确诊断及诊疗评估。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。

重
点
医
嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□松解类手法治疗：
□整复类手法治疗：
□其他手法治疗:
□腰椎牵引疗法
□物理治疗:
□针刺
□其他治疗方法
临时医嘱
□血、尿、便常规
□腰椎X线片、CT/MRI
□生化检查
□心电图
□胸部X线片
□对症治疗
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□松解类手法治疗:
□整复类手法治疗：
□其他手法治疗：
□腰椎牵引疗法
□物理治疗：
□针刺
□其他治疗方法
临时医嘱
□必要时相关科室会诊
□中药汤剂辨证口服：
□ □对症治疗

长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□松解类手法治疗：
□整复类手法治疗:
□其他手法治疗：
□腰椎牵引疗法
□物理治疗：
□针刺
□其他治疗方法
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时相关科室会诊
□中药汤剂辨证口服：
□对症治疗
护理
工作
□入院介绍
□入院健康教育、饮食指导
□介绍检查前注意事项
□执行诊疗护理措施
□按医嘱完成护理操作、日常治疗
□完成常规生命体征监测
□功能指导训练
□按医嘱执行护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1。
2。
□无 □有，原因：
1。
2.
□无 □有，原因:
1.
2。
责任护士签名

医师
签名

时间
年 月 日
（7天)
年 月 日
（8—13天）
年 月 日
(出院日 第14天)
主要诊疗工作
□分析总结临床治疗效果。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估.
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估.
□强调运动疗法及康复疗法的应用。
□交代出院注意事项、复查日期
□完成出院记录
□通知出院
□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼
□开具出院诊断书
重点医嘱
长期医嘱：
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□松解类手法治疗：
□整复类手法治疗：
□其他手法治疗：
□腰椎牵引疗法
□物理治疗:
□其他治疗方法
临时医嘱：
□必要时复查异常项目
□必要时相关科室会诊
□中药汤剂辨证口服：
□对症治疗
长期医嘱：
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□松解类手法治疗：
□整复类手法治疗：
□其他手法治疗：
□腰椎牵引疗法
□物理治疗:
□针刺
□其他治疗方法
临时医嘱：
□必要时复查异常项目
□必要时相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱:
□停止所有长期医嘱
临时医嘱:
□开具出院医嘱
□出院带药
护理工作
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
□ □协助办理出院手续
□ □送病人出院。
□ □交代出院后注意事项
□ □功能指导训练
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1。
2.
□无 □有，原因：
1.
2。
□无 □有，原因：
1。
2。
责任
护士
签名

医师
签名

三、腰痛病（腰椎间盘突出症)中医临床路径患者版
患者姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日≤14 天 实际住院日： 天
时间
住院第1天
住院第2天
日期
年 月 日
年 月 日
医
师
的
工
作
1、询问病史及体格检查
2、开化验单及相关检查单
3、完成病历书写
4、完成病情初步评估
5、签署病情告知书
1、上级医师查房
2、查看相关辅助检查
3、必要时请相关科室会诊
4、制定治疗方案，治疗风险评估
5、交待治疗中相关注意事项，签署各项同意书
6、实施治疗方案
护
士
的
工
作
1、入院宣教：介绍病房环境、设施和设备,介绍住院须知
2、入院护理评估
3、心理和生活护理
4、抽血
5、介绍各项检查地点和注意事项
1、宣教
2、观察患者病情变化
3、心理和生活护理
4、完成医嘱
5、准备治疗相关药品以及器材
患者
及其
家属
工作
1、如实介绍病史,提供身份证复印件、以及个人基本信息、是（否）医（农）保信息
2、配合检查化验等相关检查
3、做好患者治疗前的思想准备
4、签署病情告知书
1、配合医护其他工作
2、做好患者治疗前的思想准备，解除顾虑
3、配合完成治疗前准备
4、了解并签署各项医学文书
时间
住院第3—6天
住院第7天
日期
年 月 日
年 月 日
医
师
的
工
作

1、上级医师查房
2、完成治疗相关医嘱
3、完成治疗相关病程记录及操作记录
4、观察治疗后情况
5、评估疗效，必要时调整治疗方案
1、上级医师查房
2、完成治疗相关医嘱
3、完成治疗相关病程记录及操作记录
3、观察治疗后情况
4、评估疗效，必要时调整治疗方案
护
士
的
工
作

1、准备治疗的各项设备、配合医生完成治疗方案
2、密切观察治疗后病人情况
3、健康宣教，安抚病人
4、执行医嘱
1、准备治疗的各项设备、配合医生完成治疗方案
2、密切观察治疗后病人情况
3、健康宣教，安抚病人
4、执行医嘱
患者
及其
家属
工作

1、 配合医护人员工作
2、 心理与生活护理
1、 配合医护人员工作
2、 心理与生活护理
时间
住院第8—13天
住院第14天
日期
年 月 日
年 月 日
医
师
的
工
作

1、上级医师查房
2、制定运动疗法及康复训练方法
3、完成治疗相关医嘱
4、完成治疗相关病程记录及操作记录
5、观察治疗后情况
6、评估疗效，必要时调整治疗方案
1、上级医师查房,检查患者
2、确定有无相关并发症
3、交代出院注意事项、复查日期
4、制定出院后康复训练计划
5、完成出院病程记录
6、开具出院诊断证明书
护
士
的
工
作

1、准备治疗的各项设备、配合医生完成治疗方案
2、密切观察治疗后病人情况
3、健康宣教，协助康复训练
4、执行医嘱
1、观察患者病情变化
2、心理和生活护理
3、执行出院医嘱
4、协助办理出院手续
患者
及其
家属
工作

1、 配合医护人员工作
2、 心理与生活护理
1、 配合医护人员工作
2、 遵医嘱用药及进行功能锻炼
患者或家属签字： 与患者关系： 签字时间:
医生签字: 签字时间：
注：本告知单一式两份，一份患者家属保存，一份附病历存档。
第二部份
临床路径知情同意书
莆田市第一医院临床路径病种管理知情同意书
姓名： 科室: 病房: 住院号：
诊断：
临床路径名称：腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径
先生/女士：
临床路径（Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异,降低成本，提高质量的作用。临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院,不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。在这个程序下,您将得到更加规范、科学的医疗服务.现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：
1、根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。
2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人意愿不接受临床路径,有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径管理。
如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康.欢迎您对我们的临床路径工作进行监督.
患者知情选择
l 我的医生已经告知我临床路径管理的作用与退出因素。
l 我同意医生可以根据我的病情做出退出临床路径管理。
l 我理解我进入临床路径管理需要配合医生、护士的治疗。
l 我同意( )/ 不同意( )进入临床路径管理
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者进入临床路径管理的相关问题，并且取得患者同意。
医生签名 签名日期 年 月 日
注将上述知情同意书内容打印，然后按要求签字后放入病历.
第三部分
临床路径医嘱套餐
附:腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径医嘱模板
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