临床路径(骨科护理篇).doc

平度市人民医院
腰椎间盘突出症（手术治疗)临床路径表单【护理篇】
患者姓名： 性别： 年龄: 住院号:
住院日第一天 年 月 日
护理记录
护理处置
白班
小夜班
大夜班
建立入院病历

测量生命体征 T： P: R： BP： /

入院宣教及评估

患者问题
预期目标
白班
小夜班
大夜班
焦虑与担心疾病预后有关
能说出疾病与治疗相关护理指导
□是
□否
□是
□否
□是
□否
无焦虑情形
□是
□否
□是
□否
□是
□否
护理指导
预期目标
白班
小夜班
大夜班
介绍病房环境、设施医护团队。注意安全防范。办齐相关手续（医保、新农合）,给予饮食指导
熟悉病房环境、设施
能掌握宣教内容
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
通知各项辅助检查及注意事项
能正确采集标本，了解检查目的及意义
□不能
□部分能
□完全能
□不能
□部分能
□完全能
□不能
□部分能
□完全能
配合临床路径【病友篇】说明治疗过程及预估出院日期
能了解疾病的治疗过程，配合治疗
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
执行护士签名

变异:
□有
□无
变异原因：
执行护士签名:
其它护理记录
执行护士签名:
住院日第二天 年 月 日
护理记录
护理处置
白班
小夜班
大夜班
头孢皮试 □阴性 □阳性

备 皮 □完成 □未完成

通知禁饮食 禁饮食时见：

护理指导
预期目标
白班
小夜班
大夜班
说明手术的目的及术后注意事项
能说出手术目的及注意事项
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
说明禁饮食的目的及时间
能了解禁饮食的目的及时间
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
执行护士签名

手术前宣教
需要项目打“√"
执行日期
签名
宣教手术前准备、注意事项、过程、目的及时间

指导深呼吸及有效咳嗽（痰)

指导手术后翻身、早期活动重要性
上下肢功能锻炼

指导手术后相关刀口护理（如:敷料导管、刀口等）

指导患者及家属，床上使用便盆及床上大小便训练

术前患者身体清洁工作(如：洗头
洗澡等）说明重要性

变异：
□有
□无
变异原因:
执行护士签名：
其它护理记录
执行护士签名:
住院日第三天（手术日) 年 月 日
护理记录
送病人入手术室前准备
需要项目打“√"
执行时间
签名
测量生命体征：T P R BP /

注射手术前用药，并观察有无副作用发生

导尿

戴腕带，去除患者假牙、首饰、眼睛等饰物

携带用物 □病历 □术前带药 □影像资料

送病人去手术室 时间: 月 日 时 分

回病房时间： 时 分
白班
小夜班
大夜班
吸氧： L/分
□是
□否
□是
□否
□是
□否
记录生命体征: 前2h 1次/半小时；后 1次/1h
□是
□否
□是
□否
□是
□否
刀口外层敷料是否清洁 q/h
□是
□否
□是
□否
□是
□否
引流情况 挤压引流管 1—2小时/次
□是
□否
□是
□否
□是
□否
双下肢活动情况
□是
□否
□是
□否
□是
□否
变异：
□有
□无
变异原因：
执行护士签名：
其它护理记录
执行护士签名：
住院日第四天（术后第一天） 年 月 日
护理记录
护理处置
白班
小夜班
大夜班
停吸氧
□是 □否
□是 □否
□是 □否
执行医嘱用药 观察药物副作用
□是 □否
□是 □否
□是 □否
术后宣教
□是 □否
□是 □否
□是 □否
三班记录病情变化
□是 □否
□是 □否
□是 □否
刀口外层敷料渗血情况
□是 □否
□是 □否
□是 □否
引流管情况 挤压引流管 q2h
□是 □否
□是 □否
□是 □否
拔除导尿管的护理
□是 □否
□是 □否
□是 □否
小便自解时间： 时 分
□是 □否
□是 □否
□是 □否
告知患者多饮水
□是 □否
□是 □否
□是 □否
指导患肢功能锻炼
□是 □否
□是 □否
□是 □否
执行护士签名

护理指导
预期目标
白班
小夜班
大夜班
术后宣教
能说出术后宣教的相关知识
□ 无法完成
□ 协助完成
□ 自行完成
□ 无法完成
□ 协助完成
□ 自行完成
□ 无法完成
□ 协助完成
□ 自行完成
卧位;平卧位
每2小时翻身一次
□是 □否
□是 □否
□是□否
饮食指导:进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食
食欲逐渐恢复
□是
□否
□是
□否
□是
□否
执行护士签名

变异：
□有
□无
变异原因：
执行护士签名：
其它护理记录
执行护士签名：
住院日第五天（术后第二天） 年 月 日
护理记录
护理处置
白班
小夜班
大夜班
执行医嘱用药 观察药物副作用
□是 □否
□是 □否
□是 □否
术后宣教
□是 □否
□是 □否
□是 □否
监测生命体征
□是 □否
□是 □否
□是 □否
刀口外层敷料渗血情况
□是 □否
□是 □否
□是 □否
引流管情况 挤压引流管 q2h
□是 □否
□是 □否
□是 □否
拔除导尿管的护理
□是 □否
□是 □否
□是 □否
拔除刀口引流管的时间： 时 分
□是 □否
□是 □否
□是 □否
小便自解时间： 时 分
□是 □否
□是 □否
□是 □否
告知患者多饮水
□是 □否
□是 □否
□是 □否
指导患肢功能锻炼
□是 □否
□是 □否
□是 □否
执行护士签名

护理指导
预期目标
结果评值
结果评值
结果评值
术后宣教
能说出术后宣教的相关知识
□ 无法完成
□ 协助完成
□ 自行完成
□ 无法完成
□ 协助完成
□ 自行完成
□ 无法完成
□ 协助完成
□ 自行完成
卧位；平卧位
每2小时翻身一次
□是 □否
□是 □否
□是□否
饮食指导:进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食
食欲逐渐恢复
□是
□否
□是
□否
□是
□否
执行护士签名

变异:
□有
□无
变异原因：
执行护士签名：
其它护理记录
执行护士签名：
住院日第六天（术后第三天） 年 月 日
护理记录
护理处置
执行情况
执行情况
执行情况
饮食指导：进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食
□是
□否
□是
□否
□是
□否
监测生命体征
□是 □否
□是 □否
□是 □否
指导患肢功能锻炼
□是 □否
□是 □否
□是 □否
刀口外层敷料渗血情况
□是 □否
□是 □否
□是 □否
双下肢活动情况
□好 □不好
□好 □不好
□好 □不好
执行护士签名

变异:
□有
□无
变异原因：
执行护士签名：
其它护理记录
执行护士签名：
住院日第七天（术后第四天） 年 月 日
护理记录
出院评估
执行护士签名
测生命体征：T P R BP /

精神状态： □好 □一般 □差

饮 食： □流质 □半流质□普通饮食

刀口情况： □良好 □红肿 □渗液

出院指导
执行护士签名
饮食：规律饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅

乘车时避免剧烈颠簸

1月内禁止弯腰;1月后佩戴腰围或支具下床活动

加强腰背部肌肉功能锻炼

变异：
□有
□无
变异原因：
执行护士签名：
其它护理记录
执行护士签名：