临床用血管理实施细则考核办法.doc

曲靖市第一人民医院临床用血管理实施细则考核办法（试行）
检查部门：医务处，护理部 时间2012年9月25日
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
一、机构设置和管理制度（46分)

1．医疗机构设立临床输血管理委员会，成员由分管院长、医务科、输血科、临床科室主任及专家组成。挂靠医务科，医院制定临床输血管理规范实施细则，负责临床用血的规范管理和技术指导,协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改，每年至少开展临床合理、科学用血的教育和培训1次,使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上,确保新进人员培训率100％,由医务科备案。临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次。
10
1。查批准设置文件和委员会人员组成。
2。查规范文件文号和下发日期。查临床用血管理规范实施细则制定情况。
3。查输血管理会议记录
4.查人员培训计划及培训记录，对管理人员、输血科(血库）、医护人员现场考核。
1． 未设立临床输血管理委
员会将一票否决.
2. 未制定临床输血管理规范实施细则扣4分。
3。规范制定不全，缺一项扣1分.
4．无会议记录扣2分，缺一次扣1分。
5．抽样考试， 合格率低于90％扣2分.并督促培训。
8
2．三级综合性医院或年红细胞输注量5000U以上医院应设置独立输血科.年红细胞输注量5000U以下设置血库，工作人员要求相对固定。
2
查批准文件、血站年供血量记录和排班记录
用血量达到,未建输血科将一票否决,并限期整改。
1
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
一、机构设置和管理制度（46分）
3．医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议,除自体输血外,未经省卫生厅批准,一律不许自行采集血液，禁止使用原料血浆和直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血。
2
查供血协议,抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致,追溯血液来源.
未签定供血协议或违反规定使用血液将一票否决.
2
4．二级以上医院按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构按年度上报用血计划。与实际用量基本相符。
2

查阅用血计划报表
迟报、漏报扣1分,
未报计划不得分。
2
5．医务科负责组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核.
2
查考核方法及考核记录。
考核记录不全扣1分；
未进行考核不得分.
1
6．输血科主任应具有中级以上职称,技术人员应具有医学相关专业初级以上职称。
2
查人员资质原件或复印件
职称、学历不达标，专业不
符的，每一人扣0。5分。
2
7．人员配置:输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人以上；每增加5000U,应增加人员1—2人；年红细胞输注量5000U，配7—9人.血库年红细胞输注量3500U~5000U,配3-6人;年红细胞输注量3500U以下，配2—4人。
2
现场查看
未达到要求扣2分。
1
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
一、机构设置和管理制度(46分)
8．业务用房面积：应满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2,每增加5000U增加30—50 M2;10000～15000U应有200-250 M2；5000～10000U应有150-200 M2.3500~5000U应有100-150 M2；；3500U以下应有75—100M2；2500U以下应有50—75 M2。
4
现场查看
面积未达到要求扣2分。
3
9．输血科建筑设施应满足工作需要,布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰。
功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区。
4
现场查看
区域功能缺项、划分不清，每缺一项扣0.5分。
4
10．输血科至少配置血库冰箱4±2℃、低温冰箱＜-30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、血小板保存箱、冷链提血箱、清洁消毒设施.
血库基本配置血库冰箱4±2℃、低温冰箱＜—30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、冷链提血箱、清洁消毒设施。
4
现场查看
仪器设备不全，
每缺一项扣0。5分。
不能正常使用每台扣0。5分
4
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
一、机构设置和管理制度（46分）
11．输血科采用全省统一的输血管理软件,并与医院计算机网络连接，加入全省数字卫生血液管理网络。
4
现场查看
未加入计算机网络管理不得分.
3
12．输血科 工作制度至少包括：1、各级各类工作人员岗位职责2、输血不良反应登记和报告制度3、样品登记、各种记录管理和保存制度4、血液储存、运输、发放制度5、实验室生物安全防护,职业暴露应急制度6、差错登记、报告和处理制度7、污物处理制度8、血液报废制度9、仪器、设备使用、管理、保养制度10、检验报告结果保密制度
4
查阅规章制度的建立和执行情况

每缺一项扣0。5分。
4
13．输血科建立完整的实验和仪器标准操作规程（SOP)至少包括：1、血液入库、贮存、发放规程2、血样采集和送检规程3、临床输血检测操作规程4、仪器使用操作规程5、输血不良反应处理操作规程。6、应急预案
4
查阅SOP的建立和
执行情况
SOP每缺一项扣0。5分,

4
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
二、输血规范和科学合理输血
（18分）

1、按照部颁《临床输血申请单》填写完整，由主治（管)医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科备血。
2
抽查输血申请单＞5份，
检查包括:病人信息、血液品种名称、输血目的、申请医师签字、主治（管）医师审核签字、输血前相关检查结果、申请时间等内容是否完整。
每份输血申请单病人信息不全扣0.5分；血液品种名称与标准不符扣0.5分；输血目的与规范不符扣0。5分；医师未签字扣0。5分；主治（管)医师未审核签字扣0。5分；输血前相关检查结果未填扣0。5分.可倒扣.
2
2．临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时需经输血科医师会诊同意报医务科批准后才可用血。急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。
2
查阅＞5份有2000ml以上
输血史的病历
查阅输血会诊单
输血会诊单未入病历,每份扣1分;输血会诊单缺项,每份扣0.5分，可倒扣。
2
3．决定输血治疗前，医患双方共同签署《输血治疗同意书》,患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名.存入病历。
2
查阅＞5份有输血史的病历查阅输血治疗同意书，
检查包括：血液品种名称、输血目的、经治医师签字、患者或授权人签字、输血前传染病检查结果、签署时间等内容是否完整.
输血前未签治疗同意书，每份扣1分；治疗同意书缺项,每份扣0.5分；输血目的与规范不符扣0.5分；可倒扣.
2
4．患者输血前(检验科或输血科）必须进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测。结果入病历保存。
2
查阅＞5份有输血史的病历
查阅检验报告单
未做输血前检测,每缺一份报告扣1分；检测项目不全扣0。5分;不能证明样品在输血前采集每份扣0。5分；可倒扣.
2
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
二、输血规范和科学合理输血
（18分）
5．主治医师应根据部颁《临床输血技术规范》,掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液.
4
查阅＞5份有输血史的病历
抽查病历，不符合《临床输血技术规范》用血，每份病历扣1分,可倒扣。
3
6．临床血液成份使用率：三级医院≥95％ 。计算公式＝［（各种血液成分/各种血液成分＋全血）×100％］
红细胞使用率:三级医院≥90% 计算公式＝［（各种红细胞成分/各种红细胞成分＋全血)×100%］
2
查阅临床用血统计表
血液成份使用率每低于标准5％扣1分。
2
7．符合自身输血适应症条件，行择期手术，经患者签字同意，应积极采用自身输血。开展Rh阴性和其他稀有血型患者的自身输血.
三级医院应开展贮存式自身输血、术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术，二级以上医院应开展术前贮存式自身输血。
2
查阅相关病历
查阅输血科记录

未开展自身输血不得分.

2
8．医院输血科血库备血不得零库存。
2
输血科现场查看
不符合要求不得分。
2
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
三、血液贮存发放和输血质量管理
（36分）
1．输血科、血库在血液入库前要认真核对验收.经办人要签名,有关登记资料齐全,保存至少10年。禁止接收不合格血液入库。
2
查阅入库登记
验收人签字
经手人签字
登记填写缺项扣1分；
少一人签字扣1分；
原始记录丢失一票否决。
2
2．按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内,并有明显的标识。
2
现场查看
没有血型标识和分区扣1分；
成分保存不符合指南要求扣1分
2
3．血液成分保存温度和保存期按照部颁《临床输血技术规范》要求。输血科（血库）应作好血液冷藏温度的24小时监测，每6小时一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度报警，要立即检查原因，及时解决并记录.
2
现场查看记录和冰箱实际温度
没有温度记录不得分；
温度记录不全扣0。5分；
冰箱温度不符合血液保存条件不得分；并立即整改.
2
4．贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次.无霉菌生长或培养皿(90mm）细菌生长菌落〈8CFU/10分钟或< 2000CFU/m3合格。
3
现场查看
查消毒记录
查细菌培养记录
贮血冰箱内存放其他物品扣1分;未定期做空气培养扣1分；未定期消毒扣1分。
3
5．受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。
2
现场查看
标签不清晰发现一次扣1分；
血样不在密闭容器中运送,扣0。5分.
2
6．由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记.
2
现场查看样品登记记录
非指定人员运送血样扣1分；
无样品登记记录扣1分.
2
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
三、血液贮存发放和输血质量管理
(36分）
7．受血者配血标本要求3天之内血，血液发出后,受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱,至少7天.
2
现场查看
血样不符合要求扣1分
血样保存未达7天扣1分
2
8． 配血前对批批检试剂实施质量监控。复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）,并常规检查受血者Rh(D）血型和抗体筛查,正确无误后方可进行交叉配血。
4
查阅输血报告单和登记
及质控记录
试剂每天每批未做质控或无记录扣1分；未复查血型扣1分；未测Rh（D)血型和抗体筛查扣2分。
4
9．血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时，操作完毕后自己复核。
2
查阅＞5份病历、输血报告单
输血报告单缺双签名一次扣0.5分.
2
10．由医护人员到输血科（血库)取血。取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、以及血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。血液出库必须符合冷链运输要求。严禁不符合质量标准要求的血液出库。血液发出后不得退回。
3
输血科、病房现场查看；
查血液交接记录

非医护人员取血扣1分；
发血信息不全扣1分;
血液运输不符合冷链要求扣1分。
3
11提取的（出库)血液成分要求尽快输注。不得自行贮血.血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
2
病房现场查看

出库血液未及时输注，病房自行贮血扣1分；
血液内加入其他药物扣1分。
2

项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
三、血液贮存发放和输血质量管理
(36分)
12．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常。准确无误方可输血。输血时,由两名医护人员带病历,再次床边核对后输血。严格无菌操作。输血过程中应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应.
2
现场查看输血记录，查病历输血记录，特别是前15分钟的观察记录
不符合《临床输血技术规范》和《护理静脉输血技术》操作要求，一项扣0。5分
2
13．输血过程患者出现异常情况应按《临床输血技术规范》及时处理,并保留残留血液以备复查。
医护人员应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科(血库）保存。输血科(血库）每月统计上报医务科.
2
查阅病历记录
查输血反馈卡去向
有输血不良反应未做病历记录不得分；未填报输血不良反应回报单扣1分；未上报医务科扣1分。
2
14．输血完毕后,医护人员将交叉配血报告单等贴在病历中，如有输血反应应将详细情况记入病历。并将输完的血袋送回输血科（血库）2~8℃至少保存一天。
2
抽查病历和血袋回收情况
无交叉配血单扣1分，未按规定记录扣0.5分，血袋未回收扣1分
2
15．必须使用有批准文号的试剂,一次性输血器材，并在有效期内使用，用后消毒灭菌、毁形处理。
2
查阅三证及库存试剂和输血器材厂家来源与批号。
一票否决
2
16．医疗废弃物符合生物安全要求处理。
2
现场查看及处理记录
不符合要求不得分
并限期整改
2
检查存在问题：1。临床输血管理委员会议记录过简，无会议议程；
2。对医务人员培训力度不够,抽查医务人员知晓输血相关制度回答不全；
3。医务处未定期（每月)对临床用血情况考核；
4。输血科人员配置不达标；
5。输血科业务用房面积不达标；
6抽查病历输血医嘱输血适应症有一份不符合。
整改措施：加强全院培训,拟在10月份对全院进行输血相关知识培训,并做好记录，输血科配合医务处提供全院输血统计，以便对临床用血情况考核。
输血科积极向院领导申请要人，补充科室人员，更好开展工作。组织全院输血质控专家，定期检查临床病历，评估输血适应症与病情符合情
况，输血科加强输血申请的审核，把关输血适应症，杜绝不必要的输血。
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