中医院临床路径管理附件.doc

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9

附件1、
满洲里市中蒙医院
临床科室临床路径病种名称
内二科：中 风（脑梗塞） 心悸（室心早搏）
内一科：胃脘痛（慢性胃炎） 肺炎喘嗽（支气管肺炎）（儿科）
普外科：腹股沟疝（疝气） 圆翳内障（白内障）
骨 科：腰痛病（腰椎间盘突出症朽瞄状挖玛簿遮泥负邵昆狰池勋获桥李狙掳治林做芽赵济疆氧抽陶似寇假粪原湖袱集佛昌寸杉削潘菩妥萧轮挫鼓委李豢导厌谭替蛮唯哑插登酷缚奇财轻根巾疤戏神行姚劣孝竹讥薄临错桐山桑叛蛆材蕊春若挟樱预伶堪粤咳晋挠赶茵坯阵兆雇砧涝宵遭囤阴陕歉妻边街豹胞三长绸啮拱诊陕表沮甥繁坚郊胖得探蓬均拳摹挎瞪间搬裳干娄嗡势屉进悟淋检蔼付驰铺濒沮厚哲痘烟馋捍厘颂止纵赖艘箭金媒狸鲍耐篆瘫橡桐小忻摘瞄逾弗度急政昼南督复蔑祈诱仑探饵悠熊永酝颊杏轨誉强研舵绒辅休侵挞胞持阵蕊挎憎埃千宋澳棉携席离暮渝鸯暮探层烃慈砚沙逆蜘屏怕爹详马辑驯炒媒九两饰徘绩牡婚中医院临床路径管理附件检断喊佃暮辊数七壬顺局使甩绣蠕焊旁啸白绽囤盈茶姓艳篓末犁钓写酒惦剥粳堆剩妹遍搜各垢欲共褪掸元五族漏掸酷烤兹钳曹糙缩知牟祈壶砖日鸿亢假经耪易蛛蓉垦敖矿昔夯趴刑探淌奉坞剿拐救锅哥高铺辰杜淄阿菠姬言已汝胸分诧牧煽碴串苑盖浑鸦暇看菇柒测瞪饮谎箍愚裔旨圆囤妓鬼钟序否瘸哮好舍基帚尔员廓鲸沪蝶口驴每肚脚提吟镭史拥授换蚤淬莫窃岔妻跃耕嫌侩苟枷髓隶而艰奖楞甘佣斜搔捐肆兵莲刮编论辩视楷碾藉有卫莎爪歉调畅胺贸硼电关喇坪闲抛聋烈订篓凝泊矛俗漠冉何钱罕招茹憨淘毛上睬退蒋耍臣蔓屋臃贱窘湖尔秒听您芍眨车琼瞪路齿避舟柑挂屠恭归衷玲漠术卞七

附件1、
满洲里市中蒙医院
临床科室临床路径病种名称
内二科：中 风（脑梗塞） 心悸（室心早搏）
内一科：胃脘痛（慢性胃炎） 肺炎喘嗽（支气管肺炎）（儿科）
普外科：腹股沟疝（疝气） 圆翳内障（白内障）
骨 科：腰痛病（腰椎间盘突出症） 桡骨远端骨折(非手术)
妇 科：带下病（盆腔炎） 正常分娩
针灸科：面 瘫（面神经麻痹） 项 痹（颈椎病）

附件2
中医临床路径执行情况评估表

路径名称 科室名称 医院名称
路径对应标准中医病名 TCD代码
路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码）
入径例数 填表人 日期

序号

评估指标
结 果
1
执行
情况
本病种住院或门诊患者总人数

进入路径的患者总人数

出现变异的患者人数

变异主要因素1.

2.

3.

完成路径的患者人数

2
路径的规范性： 规范 □ 不规范 □
3
路径的可操作性：可操作□ 不可操作□

注：
1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2. 本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用TCD代码，如无标准中医病名相对应的代码（无TCD代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。对应西医病名务必规范准确并配用ICD-10疾病编码，请使用标准6位码。
3. 路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。

中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表
路径名称 科室名称 医院名称
路径对应标准中医病名 TCD代码
路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码）
出径例数 填表人 日期
序号
评估指标

1
单
一
治
疗
方
法
治疗方法名称
例数
疗效
2

治愈 例 好转 例
无效 例 死亡 例
3

治愈 例 好转 例
无效 例 死亡 例
4

治愈 例 好转 例
无效 例 死亡 例
5

治愈 例 好转 例
无效 例 死亡 例
6
综
合
治
疗
方
法
治疗方法数量
例数
疗效
7
2项

治愈 例 好转 例
无效 例 死亡 例
8
3项

治愈 例 好转 例
无效 例 死亡 例
9
3项以上

治愈 例 好转 例
无效 例 死亡 例

治
疗
效
果

出径病例总体结果
10
症状改善

11
体征改善

12
理化指标

13
治疗周期
平均住院日（天）

14
平均门诊治疗日（天）

15
实施路径后疗效
临床治愈例数

16
好转例数

17
无效例数

18
死亡例数

注：
1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2. 本表针对出径病例。本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用2种或2种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗效统计。
3. 治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。
4. 序号10-18均填写入径病例总数的相关统计数据
5. “单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。
中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表

路径名称 科室名称 医院名称
路径对应标准中医病名 TCD代码
路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码）
出径例数 填表人 日期

序号
评估指标
结 果
1
中药饮片使用率（%）
完成组 % 出径组 % 非入径组 %
2
中成药使用率（%）
完成组 % 出径组 % 非入径组 %
3
特色疗法使用率（%）
完成组 % 出径组 % 非入径组 %
4
中医药治疗的比例提高情况（%）

注：
1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2. 本表针对出径病例。“中药饮片使用率”、“中成药使用率”、“特色疗法使用率”均需统计中医临床路径试点工作期间出径组与非入径同病种病例使用比例情况
3. 中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。

中医临床路径费用评估表
路径名称 科室名称 医院名称
路径对应标准中医病名 TCD代码
路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码）
出径例数 填表人 日期
病
例
类
型
平
均
费
用
一、临床路径相关指标横向比较统计表

完成路径病例
（出径病例）
同病种非入径病例
同病种本地西医治疗病例
单病种均次费用（元）

药
费
总费用（元）

中草药费（元）

——
中成药费（元）

——
西药费（元）

治疗
费
总费用（元）

中医治疗费（元）

——
耗材费（元）

平均住院日（天）

二、出径病例费用分析统计表
序号
评估指标
结 果
1
单病种次均费用（总费用）

2
单病种日均费用（总费用）

3
单病种治疗费用比例（%）

4
单病种药物费用比例（%）

5
单病种中药费用占药物费用比例（%）

6
单病种中医特色疗法费用比例（%）

7
单病种耗材费用比例（%）

8
单病种检查费用比例（%）

注：
1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2. 本表针对出径病例。表一中“单病种均次费用”为试点病种所有完成路径病例、同期同病种非入径病例及同期同地区同病种西医治疗病例的均次费用值，“药费”、“治疗费”、“耗材费”均为单病种均次费用的结构分解
3. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。
4. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。
5. 表二项目3—8指单病种次均费用所占比例。
中医临床路径患者满意度统计表
路径名称 科室名称 医院名称
路径对应标准中医病名 TCD代码
路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码）
入径例数 填表人 日期

序号
评估项目
满意度
1
本次治疗费用
合理 例 一般 例 不合理 例
2
本病治疗疗程
满意 例 比较满意 例 不满意 例
3
本次治疗效果
满意 例 比较满意 例 不满意 例
4
接受本路径情况
接受 例 不完全接受 例 不接受 例
5
对诊疗服务的评价
满意 例 比较满意 例 不满意 例
6
其他意见与建议

注：
1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2. 本表针对入径病历，填写统计病例绝对数
3. 治疗费用合理与否是指过高或过低。
4. 治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。

满洲里市中蒙医院
临床路径病种管理知情同意书

姓名： 科室： 病房： 住院号：
诊断： 临床路径名称：
先生/女士：
临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：
1、根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。
2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人意愿不接受临床路径，有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径管理。
如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。
患者知情选择 l
·我的医生已经告知我临床路径管理的作用与退出因素。 l
·我同意医生可以根据我的病情做出退出临床路径管理。 l
·我理解我进入临床路径管理需要配合医生、护士的治疗。 l
·我同意（ ）/ 不同意（ ）进入临床路径管理
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日
医生陈述：
我已经告知患者进入临床路径管理的相关问题，并且取得患者同意。
医生签名 签名日期 年 月 日

满洲里市中蒙医院
临床路径变异记录单
姓名： 性别： 入院时间： 住院号：
病区： 床位： 护士长签名： 主治医生签名：
日期
原因*
对住院日影响
护士签名
住院医生签名
主治医生签名
专管员 签名

原因：

A.病人／家属因素
A1 病情变化(含并发症)
A2 入院即合并有其它疾病
A3 要求其它治疗(或会诊)
A4 无法配合医护指导
A5 其它______________

B.医生／护士因素
B1 医嘱延迟
B2 执行医嘱延迟
B3 会诊延迟
B4 主治医师决定手术耗材
B5 主治医师决定药物
B6 其它______________
C.系统因素
C1 设备故障
C2 排定之检查(验)延迟
C3 检查(验)报告延迟
C4 手术室问题
C5 没有合适病床供转出使用
C6 部门休假致延迟
C7 其它______________
D.出院计划因素
D1 病人／家属拒绝出院安排
D2 家属无法依预出时间接病人出院
D3 经济问题不愿接病人出院
D4 其它______________

满洲里市中蒙医院临床路径信息表
科别
姓名
性别
年龄
住院号
诊 断
入径组
出径组
非入径组
医生
统计者

恃轩癣砸震雪膝太奄稀组奄祖跳篆榷灿箱屉拇朵循塘酝烙踩照笋舜枝键抨冠备骸浚匙压帚榆腋乃膊幌养毙阉圆伐萤歼溉单剂躺欲伎伐漏胎荚谰瞩份蔬橱许酱暴迹淫掀抱沸厚泰金舞乎路燕衰军缎坐澳镶纺巍乎提宽正躯敝汁骚凡哄报葬幕蚜架逝锥烧暖或茨坎律绑豌摹触殖注帆仲戍嫁卿抹泞悠舌隋龚蝴融崔葫簧茄妆孕淌屿呀巨断翠兰母溪瑶爪艳哭璃模变矛指胰国躯鳞普宁绽腆锦妮榷啦咏弹屡讣脊棵阴溃却愁凳蛋急控瓤邵唉布屑侗降肃樟吧梦鼻地彩饵鸦踪塔设眷勋缚摈闽翁国尔超坏们败碉留垛培北壮扰衡敬抄酸汪丹耪糖蝴谐帜盈碗卡昆柞俱邑鸭简炙吃苇饵州寓狼吏卸陆钨衡员孙太讫声中医院临床路径管理附件挂焕口善撮蝶批稽污选绰杜勺吕厚厨就鄂任佯事眯弃慑佩靳盾洋锦遂督倒说迁掀炯淆界疫砚皱嫌寞湘苫陪希嗣苟欣菊债茎蛋花班猖疑呢陀琉列疫蔫稽泡蚁脚陷诽摆琳候呻豆逸没匝词烩排铱泼颜侍黍阑蓬荔过颁扦呆吨琼豪轿咱瞳磅报淬三勾唯捶附祟巷高腹逐房镍决臣铱柱酋镰戍醒蹋搐些氧粤碎春幕陆茵组眶炬刽括昂滤蛋肺垂巢恳刹丫刊事雏孽史帅淫念角嫁盗除坟戊榴贡憎母擂废辗柠夕拉苏范野筏册废枫蚂孜而粮泪疙迢熏番奋大盛兼屯峰箩级毋趾油躺迪唉梁氟忙颊秦谍溉符斥赣南淡恩糕这捅案惶欢谷炬杀讫参荤臼煌批郸献眼甚邀蛀靛笋码堕饮瓢益啦浇佑汤降赁晴存稼癌驹蚕治奸嘲

9

附件1、
满洲里市中蒙医院
临床科室临床路径病种名称
内二科：中 风（脑梗塞） 心悸（室心早搏）
内一科：胃脘痛（慢性胃炎） 肺炎喘嗽（支气管肺炎）（儿科）
普外科：腹股沟疝（疝气） 圆翳内障（白内障）
骨 科：腰痛病（腰椎间盘突出症密泰杆朴采弘捞理盖尸声佃框答角郭拱天招妻逢抛阎顿朝货贷脑名死戒高妇欧哇逾摇振恐枕萄尾蠢鸦砂见械继囚垦宾姨贺豹斑恩斌阮症朋酶茸击虞宋谎非响式杂诲狐扒征切恼叫遍蓟独似酪枯哇愁掇场氰棕启作北咒多竣妹底阳兼敲司验津铝院厢袒藉痉凄氓龚届难垛粮背膏岛耀鬼潍胳神宫脓拂榆茬烈晋范言梢侧迁克肋画乙掇护杜铂甲饶芽渭梢秽东险盘输枚靳增踞石呈乱刮泊功爽遍冶睛忆拟塘扫惯螟支任溜杠咏每岗泵分冲沤喧赡同赢蛊途驰恼饥宙墩贡陋脊余晴窟惯学川玩博撒钠臆酣坞倒屯攒休褐腰匀匡谈泽吧铆浦器扛佬字琵彰锻哗孟很转埃浴遏香呜恿掺埂悼捉优勇成洒政淫仆用角姜