主动脉夹层内科临床路径版.doc
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主动脉夹层(内科)临床路径 (2010年版) 一、 主动脉夹层(内科)临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为主动脉夹层(ICD-10: I71.001)。 (二)诊断依据. 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《中国高血压防治指南2005修订版》(卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟)及2003年JNC7相关指南. 1。临床表现: (1)突发的持续剧烈疼痛,呈刀割或者撕裂样,向前胸和背部放射,亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。 (2)有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。 2.辅助检查: (1)MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。 (2)多数患者的血沉、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《中国高血压防治指南2005修订版》(卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟)及2003年JNC7相关指南。 处理原则:本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分.一旦确诊本病,应当立即开始内科处理。根据影像学结果,对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者,为防止夹层恶化和破裂,应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者,如病情稳定,不伴有并发症,可选择内科综合治疗。 1。控制疼痛:可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率.根据疼痛控制情况,可每6–8小时重复使用一次.缺点是有可能成瘾.疼痛剧烈的患者,可采用止痛泵. 2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径,如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等,快速(十分钟内)将血压降至140/90mmHg以下,心率至70次/分以下;若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等. (四)标准住院日为7-10天. (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.001主动脉夹层疾病编码。 2. 如患有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1。必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、便常规+潜血; (2)肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白; (3)心电图、床旁胸片、超声心动图,主动脉CTA或MRA; (4)四肢血压(ABI)。 2。根据患者情况可选择:血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、D-二聚体等。 (七)药物选择。 1.急性期早期用药。 (1)控制疼痛:对持续剧烈的疼痛,可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况,可每6-8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者,可采用止痛泵. (2)尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径,如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等,快速(10分钟内)将血压降至140/90mmHg以下,心率至70次/分以下,若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右. 2。急性期症状缓解后用药:症状缓解后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等,继续将血压和心率控制在理想水平. (八)出院标准。 1.疼痛明显缓解或消失,口服降压药物血压降至100-120/60-80mmHg,心率控制在50-70次/分。 2。血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。 3。没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。 (九)变异及原因分析. 1。病情不稳定,夹层进展。 2.合并严重并发症。 3。需要外科手术或介入治疗. 二、主动脉夹层临床路径表单 适用对象:第一诊断为主动脉夹层(ICD-10: I71。001) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 标准住院日:7–10天 发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊时间: 年 月 日 时 分 日期 到达急诊科30分钟内 到达急诊科30–120分钟 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成病史采集与体格检查 □ 描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压 □ 生命体征监测 □ 对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断 □ 开始镇痛,控制血压和心率治疗 □ 向患者家属交待病情 □ 持续血压、心率监测 □ 镇痛,控制血压和心率至理想范围 □ 行主动脉CTA或MRA检查 □ 进一步抢救治疗 □ 血管外科会诊有无急诊手术指证 □ 尽快收住监护病房治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 持续心电、血压监测 □ 血氧饱和度监测 临时医嘱: □ 描记12导联心电图 □ 测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声 □ 血气、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血型、血糖 □ 心肌损伤标记物 长期医嘱: □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 吸氧 □ 绝对卧床 □ 记24小时出入量 临时医嘱: □ 静脉使用降压/控制心率药物,酌情给予口服药物 □ 止痛,镇静药物 □ 主动脉CTA或者MRA □ 其他对症处理 主要 护理 工作 □ 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 □ 入院宣教 □ 静脉取血 □ 主动脉夹层护理常规 □ 特级护理 病情 变异 记录 □无 □ 有, 原因: 1. □无 □ 有, 原因: 1。 2。 护士 签名 医师 签名 日期 住院第1–3天 住院第4–6天 住院第7–10天 主 要 诊 疗 活 动 □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 完成上级医师查房记录 □ 进一步完善检查,并复查有关异常的生化指标 □ 对各系统功能作出评价 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 病情稳定者可转普通病房 □ 血管外科会诊有无择期手术指证 □ 上级医师查房 □ 完成三级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 主动脉夹层常规治疗 □ 通知患者和家属 □ 通知出院处 □ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 □ 完成出院病历书写 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 绝对卧床 □ 记录24小时出入量 临时医嘱: □ 静脉药物降压和控制心室率 □ 酌情加用口服药物,根据血压、心率调整药物的剂量和种类 □ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 □ 止痛和镇静 □ 其他对症治疗 长期医嘱: □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 重症监护(持续心电、血压监测等) □ 绝对卧床 临时医嘱: □ 逐步撤除止痛,镇静治疗 □ 逐步撤除静脉降压和控制心室率药物 □ 逐步加用口服降压和控制心室率药物 □ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功、电解质 □ 其他对症治疗 长期医嘱: □ 主动脉夹层常规护理 □ 一/二级护理 □ 床上或床边活动 □ 血压、心率测量bid 临时医嘱: □ 复查心电图、床旁胸片、心脏及主动脉超声(酌情) □ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质 □ 根据临床情况调整用药 出院医嘱: □ 注意事项 □ 出院带药 □ 门诊随诊,三个月后复查主动脉CTA或MRA 主要 护理 工作 □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 静脉取血 □ 主动脉夹层常规护理 □ 特级护理 □ 主动脉夹层常规护理 □ 一/二级护理 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □ 有, 原因: 1。 2. □无 □ 有, 原因: 1. 2。 □无 □ 有, 原因: 1. 2。 护士 签名 医师 签名- 配套讲稿:
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- 主动脉 夹层 内科 临床 路径
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