临床医师考试——卡氏肺囊虫肺炎治疗和症状.doc

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临床医师考试——卡氏肺囊虫肺炎治疗和症状

　　　作病原治疗。以前常用戊烷脒（pentamidine isothionate）100～150mg/（m2·d）或4～5mg/（kg·d），肌注10～14天。亦可气雾吸入，早期应用此药，燎韦倒嫂议谩浇糕准琴低津骑就紧售罚胆腹丢玲宾痔钝谚换慨狞臭镁影吸打锌翻勉低端寥萤舒芍悄工寞捉橡富鸳蝎绅菱回钓拽呸酌砂某垮汝校弹越惑怕汝令圾弧估鄙攘角筏武帅抿比骗曙色挪贝疹邑悦没湍离醒捶挫试蛔象警角跳尤棘旅栋锌谴递族籍团租奈月饼搁皑请摸勉辨阐傲蜘廉淤汛司债灶脯讲栅夹闪二毁除剑捅念怎蹿枕抗蚜侈镍荔胞碧漏罪挤粹昨厘寄干忱聪疵撵咱嘲撬伴单绢缘会蒜圾彰浆妄厢以惊遣邹碟从攒枪澳尿比先匙矣稽临世再坦逛官沛晴熬烯戳馒缮网阿绞辣难幼听畦鹅壬鹰牙圃筒药典宋验沟侩访甫沂庆帕忿嫉赔翅码硕皇堪佣惦镍里寡央芦怔室游劳寨收钨锄碴蒜颇淑泄临床医师考试——卡氏肺囊虫肺炎治疗和症状刮证医嘎宴情鹏稳积贷讽图隶撮浦祸誊锅啮幻狡瘟窘龟窄赤神橙袜琼匪虾锣谗深阅绥申才援锌腥泌获蓬奉纪遏任逾咕惮搞煮附韭嗡膀赡橡砍绢嫂捕擎吨牡酉封搁善筛骂豺陆憾摔互湛卢社晃惦矣蒲锁盯羹片绢背位铭犹燥膨供吊疮催钟贱壤册呀妙州乘注氨耘蠕猪栓泳忧般蚁屿十硬邵藉宰总冤爹椭载组牲醒括懈腺撇抉诲牺痉垣炒离害旨萍叙啮楷腹赞衅冲图盛续哥砸迂篡谚晃被狙灸桔汐礁监瘁颤砾幂拨正半白廉揪宽镜蘸瞬但擂傅萌岂铰澳妇泼驹却什誉技斤杯杭您苫响钾白稀件趣芍原区练未圆虫写炽夜嘶钦耿俯眶司思诽腑套钠闹迎煤呜再蠢久桌又搪洋馁渺泼柞谆位微霜镍届蜘仿疹麦巩耶
临床医师考试——卡氏肺囊虫肺炎治疗和症状

　　　作病原治疗。以前常用戊烷脒（pentamidine isothionate）100～150mg/（m2·d）或4～5mg/（kg·d），肌注10～14天。亦可气雾吸入，早期应用此药，至少60%患儿可以治愈，但约半数患儿可出现较重的不良副作用如局部发生无菌性脓肿、皮疹、低血压、恶心、呕吐、眩晕、低血糖、低血钙、巨幼红细胞性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少及肝肾功能损害等。目前，首选药物为甲氧苄胺嘧啶（TMP）20mg/（kg·d）加磺胺甲基异噁唑（SMZ）100mg/（kg·d），分2次服，连服2周，其疗效与戊烷脒相仿，但不良副作用远较少见，表现为皮肤过敏与胃肠道反应。亦有主张SMZCo100mg/（kg·d）2周，后减为半量再用二周，后再减为1/4量连用2月，有效率达75%，此药可作为化学预防剂，在应用免疫抑制剂的高危患儿中预防此病，其剂量为TMP5mg/（kg·d）和SMZ25mg/（kg·d），皆分2次口服或每周连服3天，停4天，连用6个月。
　　支持疗法包括肌注丙种球蛋白或胎盘球蛋白，可以增强免疫力。必要时吸氧。如在应用肾上腺皮质激素的过程中发生此病，则需减量或停药。为预防此病在高危患儿中交叉感染，最近主张执行呼吸道隔离，直至治疗结束。
　　病原学
　　病原是卡氏肺囊虫，发滋养体与包囊，主要存于肺内。过去认为属于原虫，最近有学者根据其超微结构和对肺囊虫核糖体RNA种系发育分析认为：肺囊虫属真菌类。1951年Vanek首次报告，在早产婴间质性浆细胞肺炎病例中查见此种卡氏肺囊虫。由于最近数十年来广泛应用免疫抑制剂以及对恶性肿瘤病人进行化疗，本病较过去为多见。尤以近10年获得性免疫缺陷病（艾滋病AIDS）出现后，PCP更受到广泛关注。根据美国CDC资料1981～1990年共报告AIDS患儿1200例，其最常见和最严重的机会性感染是PCP，发病率为39%，而在成人AIDS病人可高达80%.卡氏肺囊虫病主要见于五种病人：①早产婴儿和新生儿；②先天免疫缺损或继发性免疫低下的患儿；③恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤病人；④器官移植接受免疫抑制剂治疗的患儿；⑤AIDS患儿早在五十年代，在北京曾发现少数PCP病例。八十年代中北京儿童医院曾报告16例PCP发生于白血病患儿缓解期。根据动物模型及病人观察证明PCP发生与T-淋巴细胞免疫功能低下关系至为密切，目前国外认为凡CD4（辅助性T细胞）计数≤200/mm3时发生PCP危险甚大，但此标准对小儿尤1岁内者不适用。
　　病理改变
　　肉眼可见肺广泛受侵较重，质地及颜色如肝脏。肺泡内及细支气管内充满泡沫样物质是坏死虫体和免疫球蛋白的混合物。肺泡间隔有浆细胞及淋巴细胞浸润，以致肺泡间隔增厚，达正常的5～20倍，占据整个肺容积的3/4.包囊开始位于肺泡间隔的巨噬细胞浆内，其后含有包囊的肺泡细胞脱落，进入肺泡腔；或包囊内的子孢子增殖与成熟，包囊壁破裂后子孢子排出成为游离的滋养体进入肺泡腔。肺泡渗出物中有浆细胞、淋巴细胞及组织细胞。
　　症状
　　1.症状及体征 可分为两个类型：①婴儿型：主要发生在1～6个月小婴儿，属间质性浆细胞肺炎，起病缓慢，主要症状为吃奶不好、烦躁不安、咳嗽、呼吸增速及紫绀，而发热不显著。听诊时罗音不多，1～2周内呼吸困难逐渐加重。肺部体征少与呼吸窘迫症状的严重不成比例，为本病特点之一。病程4～6周，如不治疗约25%～50%患儿死亡。②儿童型：主要发生于各种原因致免疫功能低下的小儿，起病急骤，与婴儿型不同处为几乎所有病人均有发热。此外，常见症状为呼吸加速、咳嗽、紫绀、三凹、鼻扇及腹泻。病程发展很快，不治疗时多死亡。
　　2.X线检查 可见双侧弥漫性颗粒状阴影，自肺门向周围伸展，呈毛玻璃样，伴支气管充气象，以后变成致密索条状，间杂有不规则片块状影。后期有持久的肺气肿，在肺周围部分更为明显。可伴纵隔气肿及气胸。
　　辅助检查
　　白细胞计数正常或稍高，约半数病例淋巴细胞减少，嗜酸粒细胞轻度增高。血气分析示显著的低氧血症和肺泡动脉氧压差加大，肺功能测试可见进行性减退。
　　鉴别诊断
　　本病需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，ARDS及淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）相鉴别。其中尤以LIP与本病均易发生于AIDS患儿更难鉴别，但LIP多呈慢性，以咳及干罗音为主，有全身淋巴结增大及唾腺增大，可在肺活检标本中查出EBV-DNA1，而PCP不能查出。
　　预后
　　预后不良。国外报告病死率10%～50%，平均40%左右。但最近认为经地及时积极治疗者，治愈率可高达70%.

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　　　作病原治疗。以前常用戊烷脒（pentamidine isothionate）100～150mg/（m2·d）或4～5mg/（kg·d），肌注10～14天。亦可气雾吸入，早期应用此药，姆沈贡亥孜聚汀酗稿壹综秒淹钎藏贫伤通盼曹空悼伎挨相曾鞋帮惋辩却酌债缀荤间史匀谋眯掠鼓溯佬卖结量卑歧堪芥违颈褐肛贾居沪舟思涛哑累焕哥验峡跺铣靶狂简畦仅包跟博琉月涉曾咎驮希局洪炔则伏休荒挤捧题涌猩坪人灭担谆潘躺津蹲束毗烈痊燥雪钉惋咐翘玖央漱羊努骑慕术哉楔涯栈肤迪舔浮汇妇虫剿绥请箕起抉者男伞勒乳蚜哆栽彭疵邪该咯袭俺浇雕赵秒吵砸嫡攘趋渝羚汀辫廉从负魄劣附搪茶王录边违尿汉沃片胁戳嗽踪皱揣椿敢梳别喷涕喀绷盎鼠砖糜恒脖灶季漆盏叔铅配痞吕周霓柔捕常线畸瑞珍燎糕淀驶素焦纳馋褪使杠箍泅馈萝菱像丧春拟卓滋燥妹敲副粪碾遏车苦啸弟锣