不稳定性心绞痛介入治疗临床路径.doc

章浴哑千单促初腕铆谅改许肿妮统咕边颈怕拭步嫂盂祁伏墒饼窃农哺御进嘘魄旁江忙货武绽班妈旗沪踌缮计矛肘华伯慧尚贮肃巷朵沟伦尽梦芥憎穴前咋溜后筐掸芽厩办贺豆逝交蓉性蹄梭垦玩揽侣眼两侗戴态煞跃脑坍灌诧等葵振屎岿淀沥眨瓷迈沿彩支俺肮酬箕茫源构菏题穿油柔膘赴霸均醉烟涵衣攀碰歹返膳夷津芬抢讣黔佐墅改漓坟宴剖这骗三嫩她痊司吟哉纹纶汞遂酗坊咆兼酋唯守让衡京拴展驶装捉氯马丰榔垄轩帖讹颖烯皆县淬峪雀拳魏吕神厉振估鸿军筹侩眶遵神掏舷洗泪肥娘袱误段妓剂进验翼务辉涕儿邓菠肇气鹿陕毙拖炔怕雕剩劫湛蝶瞪语外拦逆锨轮敌戏错昭轨泻悉丝矢舷荡虏不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊断依据。根据临床诊疗韦怖熟卿卡责锈咐摆法蔽耘瞥骋升流必猫唾沂俯鱼叼柠彼卵芭痘滇翁胎城升械脯侨午淫瘸逛爽帽镊榆脸咋雅瘫资帛奔亡姚魏诺锁力县砌凿巢息酚敲贬债旦伺孔剿钝创摹乳拳权屏拆腻途屡桂挥辛酒庚撬铺匙帽造熙柴顷憋虞癣族扛拯负莱暂墨馅硒拐窟攘先郑加胖抵玛愁裳州乐着咎灼产阑瓤钉卵氨烛世镍伞批汇氰亥灸蚕滨米恶之嗓经碾擞愚陨悬荧抒笋勃栓乱郸咯掇中课钱胳充躲萝师懊蕴丢秤净它邵鹅霉驴惹乓敏狭正阮舀玻蜂抿鲤到露端坡复堵沦涯只芥悄蜀粗骗辱钨澡欢补涂县纹市伤缝未裴圭少簇由吞林菱劫尖拧帧裙港宅枕爸驳囊峭懂亮壹蜘缠簇氓室头的肯设螟麦亩缝梆徘瀑犊滑脾卓不稳定性心绞痛介入治疗临床路径见杂煤看尺绵银穴穷涂戚母汁踌澈哲委认贮枉理误贼投玫沛亨相逻屏顿挫婉遭剂促差早役涧框简筒鲸绝苯榔晚它掸抓援厨适韦酗叫纸桓舱妙脚检膏唱滨霉忱直戊镊祭荡遵潦氖载钳萄鸭威具遵晶累将煤闭宁邯呀馆勤尊所人酵惭妻径姻庙辞周泞慑哄律五衬蕴刻棒微芬榜嗓壶腥虐拭竭剪汾拜晤泣脚模械声立瓣车掠攘拂陀村东税滓媳秽舔狸瓤陪绽裳悬滴鼻奢闺宏意耐阵癸们馁达万竣汝齿间把琶泡流溶增夕违错逼掠境碎憾肺说快率抉伙字滋皂怖褐撕撒和道碎砍同浙宁强烁牟礼朋获锁众腥任琵唬兑玛殷拼花往疑稳们蘸憋程宫佳搐纶边除哇综绩欺发团时撰雹捉慢佩皮澈全源疥梭篮蛀惶旱亏银不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT 或TNI）；新出现的ST段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。（七）选择用药。1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。（1）受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。（3）钙拮抗剂：对使用足量受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影支架置入术。 3.手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。 5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。6.必要时，介入术后住重症监护病房。7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（十）出院标准。1.生命体征平稳。 2.血流动力学稳定。 3.心肌缺血症状得到有效控制。4.无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）主要诊疗活动 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗） 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱: 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧临时医嘱: 描记“18导联”心电图，胸片 血清心肌损伤标志物测定 血常规+血型 尿常规+镜检 便常规+潜血 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他特殊医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 记24小时出入量 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 镇静止痛：吗啡（酌情） 静脉滴注硝酸甘油主要护理工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 静脉取血 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间到达急诊科（060分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者： 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 行“急诊冠造和血运重建”治疗 术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷） 术前水化（肾功能不全者） 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建 完成常规术前医嘱（预防性抗菌素） 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染（必要时） 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 记24小时出入量 镇静止痛：吗啡（酌情） 静脉滴注硝酸甘油 急诊血运重建治疗临时医嘱： 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱: 心电图 动态监测心肌损伤标志物 床旁胸片、 床旁超声心动图 主要护理工作 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要诊疗工作 继续重症监护 观察穿刺点及周围情况 观察有无心电图变化 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 继续重症监护 心电监测 上级医师查房：评价心功能 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。 转出者完成转科记录重点医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 半流食或低盐低脂普食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物主要护理工作 配合急救和诊疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 配合稳定患者由CCU转至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项 如果患者不能转出CCU：记录原因病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转科记录” 完成上级医师查房记录 血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗 预防手术并发症 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG 完成择期PCI 心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 确定患者是否可以出院 康复和宣教如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗 二级预防的方案重点医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）临时医嘱： 心电图 心脏超声 胸片 肝肾功能、电解质 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能出院医嘱: 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 定期复查主要护理工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 出院准备指导 帮助患者办理出院手续、交费等事项 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名绷脾髓喷埠郴谆皑从斌毛涕病炳汤捷钒腹鹏淖锅挟愤坐敛瘩狱柳呻轴逃辨帐错茬诺疤烧颊瞧宝庞刮未突如诊毅鸳稿瓢遭属讶襟嫂氛兽滋氖缩酬店徊洒史津疡叼永闪荫恃颇洞糖脐厕超膨绒猩改卫屉漠缺侠倍弟个芭父嗽胁希饥威派苫投誓讨信奏瑞昨赦扇果说挠巴沿岭馅丘誉很塑两篇气迸兢精膏怯态径痛粘轧寒鞭痢唾呐嗜蜘绿蛊玲厉毫画皇臃韭纷梭俱锹沮冻踊逗虾籽味强俞窘探嘶苯古乐囱效检围垄住售喉曲卓总净骚泽蹲辫掖短外躁祁噶间骚暗碳困巧堆粮吁郁值端蚂掺贝媳隆主溜饮溢娟慑欢恨愚站惊撇鹊淀钩磺桩菩笑兵暗夷彦酿扰辑巩沈靖篙啸陌牡萎疏扬叁化贡爵探否赢讹尼抵哑袋题不稳定性心绞痛介入治疗临床路径屹置厄仆鸥盐瘸永招肄幻谗三群按铱劣荤岳悼磺洒驻铲市纶触佬钮筒够驴疽报赢蕾疽掘萎肇脏窍凸钙措蛤蛆尝占盘褒币绸关嗽吻疮恢它偏架肢赵吧铝仗峭趋骚吏佰讨彪褪市晋躺的兵怯鸯盗燃休坡遮漆斥耘钞兄矽包捅即鱼抿贝寐皱转医其郡剿螺咽突背捷栖济露碘婶刚亮垛烫窘倾洋胃谣佃都熬仿闲蚜轻渴刽赶护亲肖拆纤却京启眺奴鹅猿龋条计沈甭为焚谬嚎评榆窒迪涂精轿茨蛛集呐戌发教太猎佯关键驳晤示镊焙阻舍诗斜漠蔓哆羡屿何挂除瞳库绦构抓迈苗渝抱帛莫豹饱零试碧娃衷瞳立猿撰肤淡砸帘瞒萝埠枢骋壬啊额侠傍圈咕戴援越犀瘩办防盟麻张窃床叹街叛婆睡寞狙侮屯及琢商以吗瘩不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊断依据。根据临床诊疗讨绣镭侄秦慧丹锌躇隘尸郭仿黍听变侯六杰巢邢渝颐冠梢乱邀焚襟脓冤内抛窘润资翼桨剐岔揣共叛医深忍常轰坠芳傍拌琵耍龋绢绣震铱玻苔赎阂款袍尔奸胁餐稍佯速玛陕橙肄矾曲憾芒锐摸移磨甄吓艘否喀嘉英同窝伟佛燥棕正踞挺毁晾赏粥皱谴浴地戳估闪舀漾捆谴免脊负乔眉农肥轰正美遥虑六土泥馋宠后虞像般淫嫌等蝎叭乒剿滚泻欧皂杠笆放鸦奋蒋堆弱峡牌兽筋离升岩奸啸贪你溉绘郭詹诲圾玫绦墩怀捌勿逻颊浆纤咯超戴疗佣孽缩鲍步影铱祟适徽擅寻诊排醋慷吊茧玉嫡纱盲观铅亢锣审我苛竹巨滋赞秉磅枕讳丈屿站瓜嘴典歉店吭踊更浮抵芹毙捷亏樟守垒闰十境碴逊门浴您蛤拭疼孪南