不稳定性心绞痛临床路径表单资料讲解.doc
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此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除 不稳定性心绞痛临床路径表单 适用对象:第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-14天 实际住院日: 天 时间 入院第1天 入院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 描记并评价“18导联”心电图 □ 各项相关化验 □ 胸片、B超、彩超等检查 □ 常规药物治疗 □ 病历、病程记录、各项知情文件书写 □ 上级医师查房:诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 根据病情复查心电图及相关化验 □ 常规药物治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 心电监测 □ 吸氧 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI(不耐受者可选用ARB) □ 硝酸酯类药物 □ 低分子肝素钙 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱: □ 心电图 □ 各项相关化验 □ 胸片、B超、彩超等检查 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 心电监测 □ 吸氧 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI(不耐受者可选用ARB) □ 硝酸酯类药物 □ 低分子肝素钙 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱: □ 根据病情复查心电图及相关化验 主要护理工作 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □Ⅰ级护理 □ 吸氧、心电监测、静脉抽血 □ 描记“18导联”心电图 □ 常规治疗 □ 指导家属办理“入院手续”等工作及各项入院宣教、健康教育 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □Ⅰ级护理 □ 常规治疗 □ 指导、协同患者完成各项检查 病情 变异 □无 □有,原因: 1. □无 □有,原因: 1. 护士 签名 医师 签名 1 时间 入院第3天 住院第4-7天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房:根据病情调整诊疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情复查心电图及相关化验 □ 常规药物治疗 □ 上级医师查房:根据病情调整诊疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成日常病程记录 □ 根据病情复查相关化验及检查 □ 常规药物治疗 □ 根据病情停止吸氧及心电监测 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 心电监测 □ 吸氧 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI(不耐受者可选用ARB) □ 硝酸酯类药物 □ 低分子肝素钙 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱: □ 根据病情复查心电图及相关化验 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 心电监测(根据病情选择) □ 吸氧(根据病情选择) □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI(不耐受者可选用ARB) □ 硝酸酯类药物 □ 低分子肝素钙 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱: □ 据病情复查相关化验及检查 主要护理工作 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □Ⅰ级护理 □ 常规治疗 □ 指导、协同患者完成各项检查 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □Ⅰ级护理 □ 常规治疗 □ 指导、协同患者完成各项检查 病情 变异 □无 □有,原因: 1. □无 □有,原因: 1. 护士 签名 医师 签名 2 时间 住院第8-10天 住院第11-14天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成日常病程记录 □ 预防并发症 □ 根据病情复查相关化验及检查 □ 常规药物治疗 □ 上级医师查房,确定患者是否可以出院 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成日常病程记录 □ 治疗效果、预后和出院评估 □ 康复和宣教 如果患者可以出院: □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 如患者不能出院: □ 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI(不耐受者可选用ARB) □ 硝酸酯类药物 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱: □ 据病情复查相关化验及检查 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅱ级护理 □ 低脂饮食 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI(不耐受者可选用ARB) □ 硝酸酯类药物 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱: □ 据病情复查相关化验及检查 主 要 护 理 工 作 □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ Ⅱ级预防教育 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □ Ⅱ级预防教育 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. □无 □有,原因: 1. 护士 签名 医师 签名 3 只供学习与交流- 配套讲稿:
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