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燃气工程竣工验收报告
工程名称： 某某某某段天然气管道工程
工程地点: 某某镇
验收日期： 2013年11月11日
建设单位（盖章)： 某某燃气有限公司
监理单位（盖章）：某某分公司
施工单位（盖章）： 某某有限责任公司
一、燃气工程概况一览表
工程名称

工程地点

工程规划许可证证号

质量监督
注册登记号

工程施工许可证号

工程类别

气质/容量
/户数

造价

工程主要内容

开工日期

竣工日期

建设单位

法人代表

单位地址

项目负责人

勘察单位

资质等级

项目
负责人

设计单位

资质等级
专业乙级
项目
负责人

施工总包单位

资质等级
专业二级
技术负责人

法定代表人

项目经理

质量员

分包单位

资质等级

分包
负责人

分包单位

资质等级

分包
负责人

分包单位

资质等级

分包
负责人

监理单位

资质等级

专业监理

总监理
工程师

岗位证书号

专业监理

工程质量
监督机构

注：本表由建设单位填写
二、工程竣工验收申请表
工程名称

工程地址

建设单位

工程类别/气质/容量/户数

勘察单位

工程总价

设计单位

开工日期

监理单位

完工日期

施工单位

合同日期

竣工条件具备情况
项目内容
施工单位自检情况
完成工程设计和合同约定的情况

技术档案和施工管理资料

主要材料、构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料

专业部门检测报告合格

工程款支付情况

工程质量保修书

监督站责令整改问题的执行情况

已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续.
项目经理：
技术负责人: 　　　 （施工单位盖章）
法人代表:
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师(签名): 年 月 日
三、燃气工程资料检查表
项目
序
号
资 料 文 件 名 称
份
数
检查情况
施工方自查
监理审查
设备基础、工艺管道、设备安装、消防、防雷、电器、泄漏报警

1
施工资质证书

2
图纸会审、技术交底记录，工程变更单(图）施工组织设计(方案）

3
开工报告、工程竣工报告、工程保修书等

4
工程测量、放线记录

5
原材料出厂合格证及进场检（试）验报告

6
设备地基验槽记录

7
钢筋、混凝土质量证明书

8
隐蔽工程检查验收记录

9
设备基础沉降观测记录

10
施工记录

11
工艺管道连接、焊接

12
系统吹扫记录

13
施工试验(含监督抽检）报告

14
管道、设备强度试验、严密性试验记录

15
防雷接地电阻测试记录、检测报告

16
消防验收合格报告

17
阀门试验记录、安全阀调校记录

18
导线绝缘测试记录

19
电器设备及控制系统安装及调试记录

20
泄露报警调试及试验记录

检查结果：
施工单位(盖章）
负责人：
年 月 日
审查结果：
监理单位（盖章)
总监理工程师：
年 月 日
四、燃气工程竣工验收记录
工程名称

工程地点

施工单位

工程类别

气质/容量
/户数

项目经理

技术负责人

开工日期

完工日期

序号
项 目
验收记录
验收结论
1
设备基础、设备安装、工艺管道工程
共 分部，经查 分部，符合标准及设计要求 分部

2
质量控制资料核查
共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项

3
各项专业检测合格报告、分段、系统强度、严密性试验记录、核查及抽查结果
共核查 项,符合要求 项，共抽查 项,符合要求 项，经返工处理符合要求 项

4
质量检验
共抽查 项，符合要求项，不符合要求 项

5
综合验收结论

参
加
验
收
单
位
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
(公章)
（项目）负责人：
年 月 日
(公章)
（项目)负责人:
年 月 日
（公章)
单位负责人：
年 月 日
（公章)
项目总监：
年 月 日
注：该表由施工单位填写,验收结论由监理（建设）单位填写,综合验收结论由参加验收单位共同商定，建设单位填写.
五、燃气工程检测质量评定表
工程名称

施工单位

序号
项目
抽查质量状况
质量评价
好
一般
差
小区管网

1
管道敷设、立管垂直度、室内管、接口

2
弯管、焊缝、管道支架及间距

3
补偿器、防腐、刷漆、

4
调压设施、阀门、配件等安装

5
气管与其他管、电器间距

6
计量表安装

7
排液口、阀门井

8
标示、标志

干管
1
管沟开挖、沟底处理、回填、路（地面）面恢复

2
管道支架支座

3
计量设施

4
调压装置

5
阀门井及井盖、标示标志、凝水缸

6
防腐、电保护、

7
管道穿越公路、铁路、河流等

场站
1
工艺管道、管件、阀兰、阀门、安全阀、调压阀等连接

2
焊缝

3
各类仪表及显示装置

4
储罐、喷淋系统

5
其他设备安装

6
设备基础及地角螺栓

7
消防灭火设施及现场安全距离

8
消防水池

9
防雷、动力、避雷针（带）

10
充装、电子计量、防静电

11
配电箱（盘、板）

12
防爆开关、插座、照明等器具

13
漏漏报警装置

14
自动控制系统

15
涂漆、阀门上油

16
标示、标志

合 计
好 项;一般 项;差 项。 决论：
检查人员

理工程师（签名）:
年 月 日
检验机构:
检验员（签名）：
年 月 日
六、工程竣工验收意见

验收组组长(签名）:
注：建设单位根据验收组织意见填写包括设计功能、指标实现情况；建设单位守法情况;对工程勘察、设计、施工、监理等方面的简单评价；工程质量等级（要说明各分部工程质量等级及验收标准）；难以弥补的质量缺陷记录(不得影响安全使用)。
七、工程承包单位对验收情况说明
工程竣工情况说明：

项目经理： 年 月 日
单位负责人： 年 月 日
单位公章： 年 月 日

总监意见：
总监理工程师: 年 月 日
注：本表由施工单位填写，监理单位审查，报建设单位。
八、工程竣工验收结论
竣工验收结论：

建设单位：
（签章)
法人代表：
年 月 日
监理单位：
（签章）
法人代表：
年 月 日
施工单位：
（签章)
法人代表:
年 月 日
勘察单位：
（签章)
法人代表:
年 月 日
设计单位：
（签章）
法人代表:
年 月 日
九、工程竣工总结
工程名称：
建设单位项目负责人： 单位负责人: 单位(公章）
年 月 日 年 月 日

《工程竣工总结》应包括：在工程建设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况；工程合同履约情况；消防、防雷、技术监督(特检）档案等规定落实情况;设计功能、指标实现情况等.