上海土建施工监理用表.doc

Vb 关于在沪监理项目采用监理工作通用表式的通知2011-031

各在沪监理组：
根据上海市有关要求，自2011年10月份起，所有在沪监理项目要统一采用监理工作通用表式，现将《监理工作通用表式汇编（2011年9月）》发给你们，请遵照执行。
附：监理工作通用表式汇编（2011年9月）
监 理 管 理 部
2011年11月8日

监理工作通用表式汇编
上海市建设工程咨询行业协会
2011年9月
汇编说明
1、 本次汇编表式力求适用各类工程监理工作，但不涉及各类工程的专项表式。
2、编制通用表式是力求规范监理工作,规避监理责任风险，使所用表式、检查工作都有统一标准，有利于健康开展监理工作。
3、表式编制依据国家颁布的监理规范，相关的地方法规和行业规定，及监理工作实际需要相结合，如有不一致的地方,以上级法规为准。
4、安全监理工作已另有表式，本次汇编不包含安全监理工作用表。
5、监理工作在实践中将不断改进、提高，恳切希望广大监理工程师在实际使用中，对汇编表式提出宝贵意见,以便进一步改进表式，完善监理工作。
目 录
表 式 名 称 表式编号
施工单位报审/验表（A类表）
1、施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表 监01—
2、工程复工报审表 监02—
3、工程开工报审表 监03—
4、分包单位资格报审表 监04—
5、施工控制测量成果报验表 监05-
6、工程材料/设备/构配件报审表 监06—
7、 报审/验表 监07-
8、分部工程报验表 监08-
9、监理工程师通知回复单 监09-
10、单位工程竣工报审表 监10—
11、工程款支付申请表 监11—
12、施工进度计划报审表 监12-
13、费用索赔报审表 监13-
14、工程临时/最终延期报审表 监14—
15、工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表 监15-
监理单位用表（B类表)
16、总监理工程师任命书 监16—
17、工 程 暂 停 令 监17-
18、监理检查记录表 监18—
19、监理工程师通知单 监19—
20、工程款支付证书 监20—
21、工 程 告 知 书 监21—
22、总监理工程师代表授权书 监22—
23、原材料、成品/半成品管理台帐 监23—
目 录
表 式 名 称 表式编号
通用表（C类表）
24、工作联系单 监24—
25、工 程 变 更 单 监25—
26、索赔意向通知书 监26—
27、会议纪要 监27-
监理单位编制资料(D类表）
28、监 理 月 报 监28—
29、单位工程质量评估报告 监29—
30、监 理 规 划 监30-
31、监理实施细则 监31-
32、监理工作总结 监32—
A1
施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表
工程名称： 监01－□□□
致： （项目监理机构)
我方已完成 工程施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案的编制，并按规定完成了相关审批手续，请予以审查。
附： 施工组织设计
专项施工方案
应急救援预案
施工项目部
项目经理(签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师(签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份,报建设单位一份，返回施工项目部一份。
38

A2
工程复工报审表
工程名称： 监02－□□□
致： ( 项目监理机构)
编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。
附 复工报告
证明文件
施工项目部
项目经理（签字)
年 月 日
审核意见：
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见:
项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
A3
工程开工报审表
工程名称： 监03－□□□
致： （建设单位）
（项目监理机构)
我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于 年 月 日开工，请予以审批.
附：1。 开工报告
2。 证明文件
施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见:
建设单位（章)
建设单位代表(签字）
年 月 日
注:本表一式三份，由建设单位审批后自留一份,返回项目监理机构、施工项目部各一份.
A4
分包单位资格报审表
工程名称： 监04－□□□
致: （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的
(分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力,可以保证本工程项目按合同第 条款的规定进行施工/安装。分包后,我方仍承担本工程承包合同的全部责任.请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合 计

附：1。 分包单位资质材料
2. 分包单位业绩材料
3。 总包对分包单位的管理制度
施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师(签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份,报建设单位一份，返回施工项目部一份。
A5
施工控制测量成果报验表
工程名称： 监05－□□□
致： (项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附：1。 施工控制测量依据资料
2。 施工控制测量成果表（内业计算书、测量仪器、测工岗位证书号)
施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构
专业监理工程师(签字)
年 月 日
注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份,返回施工项目部一份。A6
工程材料/设备/构配件报审表
工程名称: 监06－□□□
致： (项目监理机构)
我方于 年 月 日进场的用于工程 部位的
(工程材料/设备/构配件），已完成自检。现将相关资料（见附件）报上,请予以审核.
附件：1。 工程材料/设备/构配件清单
2。 质量证明文件
3。 自检结果
施工项目部
项目经理（签字)
年 月 日
审核意见：
项目监理机构
专业监理工程师(签字)
年 月 日
注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份,返回施工项目部一份。
A7
报审/验表
工程名称： 监07－□□□
致： （项目监理机构）
我方已完成 工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查、验收。
附： 检验批/分项工程质量自检结果
关键部位或关键工序的质量控制措施
其他
施工项目部
项目经理(签字）
年 月 日
审查、验收意见：
项目监理机构
专业监理工程师（签字)
年 月 日
注:本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。
A8
分部工程报验表
工程名称： 监08－□□□
致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程），现将有关资料（见附件）报上,请予以审查、验收。
附件： 分部工程质量检验表
分部工程质量资料
施工项目部
项目经理(签字)
年 月 日
检查意见:
专业监理工程师(签字)
年 月 日
验收意见：
项目监理机构
总监理工程师(签字)
年 月 日
注:本表一式三份,项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
A9
监理工程师通知回复单
工程名称: 监09－□□□
致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的监理工程师通知单后,已按要求完成了 相关工作,请予以复查。
附：完成工作情况
施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师(签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份,报建设单位一份,返回施工项目部一份.
A10
单位工程竣工验收报审表
工程名称: 监10－□□□
致： (项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。
附件：1. 工程质量验收报告
2. 工程功能检验资料
施工项目部
项目经理(签字）
年 月 日
预验收意见:
项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章)
年 月 日
注:本表一式三份,项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份,返回施工项目部一份.
A11
工程款支付申请表
工程名称： 监11－□□□
致: （项目监理机构）
我方已完成
工作，按施工合同约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写) （小写： ）,现将有关资料报上，请予以审核。
附件：
1。 工程量清单
2. 计算方法
施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
注:本表一式三份,建设单位、项目监理机构、施工项目部各执一份.
A12
施工进度计划报审表
工程名称： 监12－□□□
致： （项目监理机构）
我方根据施工合同的有关规定,已完成 工程施工进度计划的编制,并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附: 施工总进度计划
阶段性进度计划
施工项目部
项目经理(签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年 月 日

审核意见：
项目监理机构
总监理工程师（签字）
年 月 日
注:本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
A13
费用索赔报审表
工程名称: 监13－□□□
致： (项目监理机构）
根据施工合同 条款，由于
的原因,我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：
附： 索赔金额的计算
证明材料
施工项目部
项目经理(签字）
年 月 日
审核意见：
□ 不同意此项索赔.
□ 同意此项索赔，索赔金额为（大写) 。
同意/不同意索赔的理由：
附件： 索赔金额的计算
项目监理机构
总监理工程师 （签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：
建设单位（章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份,建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份
A14
工程临时/最终延期报审表
工程名称: 监14－□□□
致： （项目监理机构)
根据施工合同 （条款）,由于
原因,我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。
附件：
1. 工程延期的依据及工期计算
2. 证明材料
施工项目部
项目经理(签字
年 月 日
审核意见：
□ 同意临时/最终延长工期 (日历天)。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日.
□ 不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。
项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：
建设单位（章）
建设单位代表(签字）
年 月 日
注：本表一式三份，施工项目部一份，报项目监理机构二份。
A
工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表
工程名称： 监15－□□□
致： （项目监理机构）
根据本工程要求，经我方审 单位可提供下列产品,请予以审批。
附件：
① 营业执照 ② 企业资质证书
③ 有关许可文件 ④ 备案证明及其他有关证明等
产品名称
规格型号
单位
数量
供货时间

施工项目部
项目经理(签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师(签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：许可文件指：全国工业产品许可证、中国国家强制性产品认证证书、消防产品型式认可证书等.
B1
总监理工程师任命书
工程名称： 监16－□□□
致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： )为我单位 项目总监理工程师。负责执行法律法规,履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。
监理单位（章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，由建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。
B2
工程暂停令
工程名称: 监7－□□□
致： （施工单位/施工项目部）
由于
原因,现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位(工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求:
项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章)
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构一份，施工项目部一份,报建设单位一份。
B3
监理检查记录表
工程名称： 监18－□□□
日期

天气

施工合同段

施工单位

检查部位或工序

检查方式

开始时间

结束时间

施工情况：

发现问题：

处理意见：

其他：

检查监理人员（签字):
年 月 日

B4
监理工程师通知单
工程名称： 监19－□□□
致： (施工单位/施工项目部)
事由:
内容:
项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构一份，施工项目部一份,报建设单位一份.
B5
工程款支付证书
工程名称： 监20－□□□
致： （建设单位)
根据施工合同约定，经审核施工单位工程款支付申请表，扣除有关款项后,同意本期支付工程款共计(大写) (小写： ）。请按合同约定及时付款。
其中：
1. 施工单位申报款为：
2. 经审核施工单位应得款为:
3。 本期应扣款为：
4。 本期应付款为：
附件：1. 施工单位的工程款支付申请表及附件
2。 项目监理机构审查记录
专业监理工程师(签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师 (签字、执业印章）
年 月 日
审批意见：
建设单位（章)
建设单位代表(签字)
年 月 日
注:本表一式三份，建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份.
B
告 知 书
工程名称： 监21－□□□
致：
贵公司承接的 即将施工，请做好施工前的准备工作,并告知下述监理要求以及在 天内上报下述资料。
监理要求:
需上报的资料：
抄送：
项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日

B
总监理工程师代表授权书
工程名称: 监22－□□□
致： （建设单位）
授予__ _为总监理工程师代表（资格情况附后)，履行总监工程师代表职责。总监理工程师不在工地时，按监理规范规定，履行总监理工程师职责.
委托授权期限自 年 月至工程竣工验收。
委托人(总监理工程师）： 监理单位（章):
被委托人（总监理工程师代表)： 日 期:

B
原材料、成品/半成品管理台帐
工程名称：　　　　　　　　　　　　　 施工单位:　　　　　　　　　　 监理单位：　　　　　　　　 监23－□□□
序号
材料
名称
规格
品种
生产单位
供应
单位
进货
日期
报审
签认
日期
使用
部位
进场验收
施工单位试验
监理单位抽检试验
监理
签名
备注
送货单编号
验收数量
许可/备案证编号
质保书编号
交易凭证编号
产品标志标识
外观质量状况
委托日期
委托单编号
委托数量
委托人
试验时期
报告编号
试验结果
委托日期
委托单编号
委托数量
委托人
试验时期
报告编号
试验结果

编 制 人:
C1
工作联系单
工程名称： 监24－□□□
致：
事由：
内容：
发文单位
负责人(签字）
年 月 日

C2
工程变更单
工程名称： 监25－□□□
致：
由于 原因,兹提出
工程变更,请予以审批.
附件
变更内容
变更设计图
相关会议纪要
其他
变更提出单位
负责人
年 月 日
工程数量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目部
项目经理(签字）
设计单位(章）
设计负责人（签字）
项目监理机构
总监理工程师（签字)
建设单位（章）
负责人(签字)
注：本表一式四份,建设单位、项目监理机构、设计单位、施工项目部各一份
C3
索赔意向通知书
工程名称: 监26－□□□
致：
根据施工合同 （条款)的约定,由于发生了导致我方损失的事件，且该事件的发生非我方责任所致.为此,我方向 单位提出索赔要求.
附件:索赔事件资料
提出单位（章)
负 责 人（签字）
年 月 日
C
会议纪要
工程名称： 监27－□□□
会议地点

会议时间

组织单位

主持人

会议主要议题

各与会单位及人员签到栏

与会单位
签到者
职 务
联 系 电 话

附会议纪要正文共 页。
C 监28－□□□
工程
监 理 月 报
第 期
年 月 日-———— 年 月 日
监 理 单 位: （项目章）
总监理工程师：
工程名称

设计单位

建设单位

施工单位

监理工程概况

工
程
签
证
情
况

专例
题会
报纪
告要
份
内容提要

工签
程
质
量证
份
内容提要

向通
施知
工
单指
位示
发
出指
的令
份
内容提要

施各
工
单种
位
提报
出
的告
份
内容提要

工签
程证
付
款（计量）
份
内容提要

工
程
进
度
情
况
分
析
本月
计划
完成

本月
实际
完成

对进度
完成情
况分析

采取哪些
措 施 及
效果分析

工
程
质
量
情
况
分
析
本月工程质量情况及存在问题

采取措施方法及效果

工程质量
整改情况

监理日常巡视综述

关键部位
重要工序
旁站情况

工程材料
设备核验

关键工序及分部分项工程中间验收
情况

工
程
计
量
与
工
程
款
支
付
工程量
审核情况

工程款审批情况及月支付情况

合
同
事
项
的
处
理
情
况
工 程
变 更

工 程
延 期

费 用
索 赔

其他情况：

本月监理工作小结：

下月监理工作打算：

影像资料(需注明拍摄的时间、部位及相关简述）

C 监29－□□□
单位工程质量评估报告
工程名称：
监理单位：
总监理工程师:
公司技术负责人：
日 期:
单位工程质量评估报告编写要点（参考）
1. 工程概况（包括建设单位、设计单位、施工单位的名称）
2。 监理工作的依据
3。 采用的标准、规范及执行国家、地方强制性条文情况
4。 工程中主要的变更设计(包括变更内容、原因、变更后是否满足设计要求)
5。 工程中质量监控情况（包括原材料、设备进场检查、平行检测、隐蔽工程验收、关键部位工序验收情况、检测数据的汇总）
6。 是否发生过质量事故或质量问题、处理结果
7。 施工过程中提出的整改问题销项情况
8. 工程质量、安全、环境及使用功能的评价
9. 单位工程质量评估意见
C 监30－□□□
工程
监 理 规 划
年 月 日 至 年 月 日
内容参考：
工程项目概况
监理工作范围、内容、目标和依据
监理组织机构、人员配备计划、岗位职责
监理工作内容、方法和措施
监理工作制度、工作程序
监理设施
监理单位（章）：
总监理工程师：
公司技术负责人: