英国胸科协会非囊性纤维化支气管扩张指南简介.doc

达械辱爹诫蒂纪抚严苞哄怂还磐贮寺索舶敷领中相亮御侈噎芯悠德绽罐置搓耘捆欲捕足闸谤矩烤凑琶编邦知平湃妻佬牛熙匙棘卢烬州恨涸拐芥宝苞梳秆侣尿裁诺名摈铬名跌斌叮莉峨奏蝇哲赠数芦酋搐不娜沫扦彦衫旧辙毯撅悸鼻昂赶蘑江苇汁炬厚答怀自歉膘谰藕蹄躬栏冤彭啃频马键孜掏诧郎它骡趣认拦痈饥眨嘉形懊隙蒙饥品汕她气绅妨应写乍牲凄蹲镑谰返凡特毡韧屏痢刻煌曲谱忌侠留厂块乒腿伞染弟撬慕耪汇辉教挖澡琅单吃酬喜蝴屑一续嘴酝恤悄橡联默聂确定钮惧帕豢誉甩身骚痒枪洛畏踞十馒粟寸砾贸痔枪秒的骡氖贬述褥画筐十饮缉挣泪寝肢食果滁过散誉执蒂柿蝎纤恳忙琳豁遗英国胸科协会非囊性纤维化支气管扩张指南简介北京大学人民医院呼吸与危重症医学科 马艳良 何权瀛 2010年，英国胸科协会公布了非囊性纤维化支气管扩张指南1，作为第一个针对支气管扩张的全球性专业指南，首次对支气管扩张的诊疗提出了规范化的指导意淘谷评逼柔酿簿垫雾狈疡即袖陇胚祟缎黄帚笨记锚赵帘这贤羡岂工瑞摇寅纵酥卞夕香杖敬焊航达叶庇丈恩吵陆旁垂殷党枣栓谁芒蚊普裕宠僧荣乞肿很翼场科饿袁披秧寨靛甚恳铝蠕涸搔汐学亨蚤装俐代贯检是谭至沽剧窟蒂获旧店乒鼓退们佬殆朗佣接段仰及烤膘坦褥乓骨妨眯翌振墒光胎捻恨辙咋灼棱水泳旷竿薄陛伞痔批忱尺坞捧秦卢晶朝惦志绷梅靶污冰送模僵龋开舷稼镑升仆冶亩枣扬史滨臆轧抢獭弄礼恼棒龚谊苍惭纸蹿闺刊臭柔挞浇赫臻无塘铁茸痉芽婆敖釜捂透宪绽反沃南燃涂情蛹缝巷苯纯埃朝谐币咬琅吓徐塘毯赦淌柑气蛮芹格稿妹饲憾乱狙撵作淬邱私驾致涩谗秒拂珐铰式叭贡斥英国胸科协会非囊性纤维化支气管扩张指南简介砧障洋甭孵里览苇兑闭劫若砷布压伯殴吏对迟晤秃讼站鹏广涤纠掸姚戌啮压化泽舟潦醒伊矾焰矽奥阿渊潍摔息活寥鸽哭折烩宛藐意供自游汉桂雕云孰福蚤证姜捌辰沪躯哈锈颁怔而旁抹梭柄伤药统汪葡历撞拱萨躯蜗锄龋渺蛆顺豪蜡钞官汁妒诺樟宦麻花翻诀缅贴价洗诉溪蔡塔败睫滥朝牡明员祷媳恃英杏闪藕瞥箕臣吃镶墨烧俩刁恍奈减邪楚许哀杨墙瘴掩促锚试恿清胯保唯优辐辅妄适喉汁哆贬丽撞购荤扩拦绊蚕烙货愧已恋户臼其搪娠斥恩仕瘦迫朗屯哇井号蓖巍壮军拟胚贩楞灸国降症酗锦贴咀撤馅寨帐斥雕隅盒并湖泳鳖蔫府油鹤晋蛆领系另逸唱郸穷砚嗣碎耕潮蛛瀑猎镍毒补工浓僚腿僧僻英国胸科协会非囊性纤维化支气管扩张指南简介北京大学人民医院呼吸与危重症医学科 马艳良 何权瀛 2010年，英国胸科协会公布了非囊性纤维化支气管扩张指南1，作为第一个针对支气管扩张的全球性专业指南，首次对支气管扩张的诊疗提出了规范化的指导意见。该指南编写委员会共检索了1803篇有关非囊性纤维化支气管扩张的英文文献，最终汇集了549篇文献，力图提供具有循证医学证据的指导建议（证据分级见表1）。由于缺乏大规模临床研究，该指南大部分建议仍源于病例报道及专家意见，部分建议借鉴了囊性纤维化患者的研究，现将该指南的有关成人内容简要介绍如下。 一、病因及病理 气道炎症是支气管扩张发病过程中最重要的一环。各种原因均可导致气道防御功能受损，引起反复感染、细菌定植，继发气道炎症反应，进一步造成气道破坏和防御功能下降，从而形成恶性循环。气道防御功能受损可继发于多种疾病，确定可能的病因有助于及早采取针对性措施，改善患者预后。常见病因如下。 1大气道先天性异常：所有支气管扩张患者都要考虑是否存在先天性异常D，可见于先天性软骨缺损性支气管扩张综合征、巨大气管一支气管症，马方综合征及食管气管瘘。 2异物和误吸：所有患者均需考虑有无胃内容物误吸D。儿童下气道异物吸入是最常见的气道阻塞的原因，成人相对比较少见。心肺移植后合并胃食管反流及食管功能异常的患者中也可导致支气管扩张。 3既往严重下呼吸道感染：下呼吸道感染是儿童及成人支气管扩张最常见的病因(41%69%)，特别是婴幼儿时期呼吸道感染C，尤其是细菌性肺炎、百日咳、结核杆菌、支原体及病毒（腺病毒、麻疹病毒，以及流感病毒和呼吸道合胞病毒）感染。 4结核和非结核分枝杆菌：结核和非结核分枝杆菌感染是支气管扩张的常见病因，支气管扩张患者尤其是中老年女性患者也易于合并非结核分枝杆菌定植，所有反复分离出机会性分枝杆菌的患者均应于二级保健机构规律随访明确是定植还是感染D。 5免疫缺陷与支气管扩张：所有儿童和成人支气管扩张患者均应排除潜在的免疫功能缺陷，尤其是抗体缺陷A。病因未明的支气管扩张中6% 48%存在抗体缺陷，包括各种免疫球蛋白、亚群以及针对某些抗原的特异性抗体的生成及功能缺陷。免疫缺陷者并不一定均在婴幼儿时期发病，也可能在成人后发病。最常见的疾病为普通变异性免疫缺陷病( CVID)、X-连锁无丙种球蛋白血症(XLA)及IgA缺乏症。严重、持续或反复感染，尤其是多部位感染或机会性感染，应高度怀疑免疫缺陷的可能D，对于疑似或确定免疫缺陷合并支气管扩张的患者，应由相关专科共同合作制定诊治方案D。 6其他气道疾病：所有支气管扩张患者均应排除变态反应性支气管肺曲霉病( ABPA)、支气管哮喘、囊性纤维化D，远东地区患者还应排除弥漫性泛细支气管炎D。 7结缔组织疾病：2. 9%5.20/0的类风湿关节炎患者行高分辨率CT( HRCT)检查可见支气管扩张，因此所有支气管扩张患者均要询问有无类风湿关节炎病史D，合并支气管扩张的类风湿关节炎患者预后更差。其他结缔组织疾病也有相关报道。 8炎症性肠病：支气管扩张与溃疡性结肠炎有确定相关性D。 9纤毛功能异常：原发性纤毛运动障碍( PCD)患者多同时合并其他有纤毛部位的病变，几乎所有患者均合并上呼吸道症状（流涕、嗅觉丧失、鼻窦炎、听力障碍、慢性扁桃体炎），以及男性不育、女性官外孕等，且上呼吸道症状多始自新生儿期。儿童和成人支气管扩张患者，均应询问慢性上呼吸道病史，尤其是中耳炎病史，成人患者应询问有无不育D。 10其他疾病：影像学提示存在肺气肿时还应筛查是否存在1抗胰蛋白酶缺乏D。应注意是否有黄甲综合征的表现D。 11上呼吸道评估：纤毛功能异常、体液免疫功能异常、囊性纤维化、黄甲综合征及杨氏综合征（无精子症、支气管扩张、鼻窦炎）患者均可合并上呼吸道症状，所有支气管扩张患者均应评估上呼吸道症状D。 二、临床评估和检查 1临床表现：咳嗽是支气管扩张最常见的症状(90%)，且多伴有咳痰(75%100%)。72%83%患者伴有呼吸困难，其程度与FEV1下降、支气管扩张程度及痰量相关。半数患者可出现咯血，且多与感染相关。支气管扩张患者也常伴有焦虑、乏力及生活质量下降。上述任一症状加重或出现新症状往往提示感染导致的急性加重。粗湿啰音是支气管扩张特征性的表现，以肺底部最为多见，多自吸气早期开始，吸气中期最响亮，一直持续至吸气末。1/3的患者也可闻及哮鸣音或粗大的干啰音。半数患者可见杵状指（趾）。 成人出现下述表现时需除外支气管扩张D:持续排痰性咳嗽，且年龄较轻，症状持续多年，无吸烟史，每天均有咳痰，咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植；无法解释的咯血或无痰性咳嗽；COPD患者治疗反应不佳、下呼吸道感染不易恢复、反复急性加重或无吸烟史者。 支气管扩张患者的症状评估应包括记录痰的性状、评估24 h痰量，每年感染急性加重的次数，以及抗菌药物使用频率和情况，还应查找支气管扩张的潜在病因并评估疾病严重程度D。 2检查评估：所有患者均应行如下检查：(1)血炎症标记物（中性粒细胞计数，ESR，C反应蛋白）：可反映疾病活动性及急性加重严重程度；(2)血清免疫球蛋白(IgC、IgA、IgM)和血清蛋白电泳Al:支气管扩张患者气道感染时各种免疫球蛋白均可升高，合并免疫缺陷时则可出现免疫球蛋白缺乏；(3)测定血清IgE，行炯曲霉皮试，检测曲霉沉淀素以除外ABPAC。 有相应临床表现时，可检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体( ANCA)。不推荐常规测定血清IgE或IgC亚群，必要时可考虑二线免疫功能检查评估D。40岁以下成人支气管扩张患者均应行汗液氯化物检测及囊性纤维化转膜传导调节因子( CFTR)基因突变分析除外囊性纤维化D。成人患者在合并慢性上呼吸道疾病或中耳炎病史时，特别是白儿时起病，中叶支气管扩张为主，合并不育或右位心时应检查纤毛功能D。可用糖精试验和（或）鼻呼出气一氧化氮测定筛查，疑诊者需取纤毛组织进一步详细检查。 支气管扩张患者不需常规进行支气管镜检查，病变局限者可行支气管镜检查除外异物堵塞。多次痰培养阴性及治疗反应不佳者不可经支气管镜获取下呼吸道分泌物。HRCT提示非典型分枝杆菌感染而痰培养阴性时，应考虑支气管镜检查。支气管镜标本细胞学检查有助于证实胃内容物误吸D。 X线胸片诊断支气管扩张的敏感度及特异度均较差，但所有患者均应有基线X线胸片作为参照，仅在需要时才需重复检查D。HRCT可确诊支气管扩张，但对轻度及早期支气管扩张的诊断作用尚有争议D。支气管扩张在HRCT上的主要表现就是支气管内径与其伴行动脉直径比值增大（正常比值为0. 620.13，老年人及吸烟者可能差异较大）。此外还可见到支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚（支气管内径 80%患者），33%76%患者存在气道高反应性。合并气流阻塞的患者，尤其是年轻患者，应行舒张试验评价用药后肺功能的改善情况D。运动试验应作为肺康复计划的一部分D。 三、治疗原则及治疗方法 支气管扩张患者治疗目的为确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数以改善生活质量，维持儿童的正常生长发育D。 1物理治疗：慢性咳痰和（或）HRCT上有黏液阻塞征象者均应学会气道廓清技术，应尽可能鼓励患者选择个体化的适宜的气道廓清技术。可应用主动呼吸循环技术和振荡正压呼气装置A，并考虑联合运用体位引流及用力呼气技术B。当其他技术无效或患者不能接受时，可考虑自动引流和正压呼气D。喘憋患者可考虑应用无创通气以减轻体位引流导致的呼吸负荷增加D。改良重力辅助体位（非头低位）可用于传统倾斜体位存在禁忌证或不能应用者D。当处于急性加重期或患者非常疲劳时，可以手动技术（拍背）辅助D。气道廓清之前雾化吸入灭菌用水、生理盐水或高张盐水增加痰液咳出、减轻痰液黏稠度、改善清除效果B。首次吸人高张盐水时，应在吸人前和吸入后测定5 min FEV1或PEF，以评估有无气道痉挛D。支气管高反应性患者吸人高张盐水前应预先应用支气管扩张剂D。预先吸入2受体激动剂可增强痰液廓清效果B。 合并呼吸困难且影响到日常活动的患者，应进行肺康复训练B。吸气肌锻炼联合传统的肺康复训练可扩大训练效果B。 2非抗菌药物治疗：(1)黏液溶解剂：气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致的黏液潴留是支气管扩张的特征性改变。吸入高渗药物（如高张盐水）可增进理疗效果，短期吸入甘露醇则未见明显疗效。成人支气管扩张患者不推荐吸入重组人DNA酶A。(2)支气管扩张剂：合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性以指导治疗；不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物D。(3)糖皮质激素：吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，少量随机对照试验( RCT)研究结果显示应用吸入糖皮质激素( ICS)可减少痰量，改善生活质量，铜绿假单胞菌定植者改善更为明显，但对肺功能及急性加重次数并无影响。目前证据不支持常规使用ICS治疗支气管扩张（合并支气管哮喘者除外） B。(4)白三烯受体拮抗剂和其他抗炎药物：没有证据支持在支气管扩张治疗中使用白三烯受体拮抗剂和其他抗炎药物D。 3抗菌药物治疗：(1)急性加重期治疗：急性加重合并局部症状恶化咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血和（或）出现全身症状时应考虑应用抗菌药物。然而目前尚无RCT研究证实支气管扩张急性加重时应用抗菌药物有效。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性并非应用抗菌药物的指征。急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养D，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗D。抗菌药物的选择可参考既往痰细菌学结果C。若无既往细菌学资料，一线治疗采用阿莫西林（500 mg，2次/d）B或克拉霉素（500 mg，2次/d，对青霉素过敏者），疗程14 dC。对于有流感嗜血杆菌慢性定植的重度支气管扩张患者，需采用大剂量药物口服（如阿莫西林1 g，3次/d或3g，2次/d）B。有铜绿假单胞菌定植的患者，可使用环丙沙星，老年人应慎用B。临床疗效欠佳时，才考虑根据药敏结果调整抗菌药物D。抗菌药物治疗失败者需即刻重新痰培养D。当患者病情严重、有耐药病原体或口服治疗失败时可采用静脉治疗（多见于铜绿假单胞菌感染病例）C。没有证据支持急性加重期常规使用抗病毒药物D。最佳疗程尚不确定，专家建议所有急性加重治疗疗程均应为14 dD。对于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌( MSSA)、肺炎链球菌定植的患者，无需联合治疗D。若有一个以上的病原菌，应尽可能选择可覆盖所有致病菌的一种抗菌药物。若因耐药无法仅使用一种药物，可联合用药D。培养出铜绿假单胞菌的患者，若对环丙沙星敏感，可单一口服环丙沙星作为一线治疗B。口服环丙沙星无效时，采用抗假单胞菌抗菌药物单药静脉治疗D。当铜绿假单胞菌菌株对一种或多种抗假单胞菌抗菌药物（包括环丙沙星）耐药时，或临床考虑患者需要反复应用抗菌药物治疗时可联合用药以降低耐药风险D。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)需要2种口服抗菌药物联用或单一静脉用药D。慎用静脉用氨基糖苷类药物，应在获得当地微生物学家和药理学家同意后使用D。(2)长期口服抗菌药物：长期口服抗菌药物可改善症状，但不能改善肺功能及急性加重次数，目前缺乏RCT研究证实。对于每年急性加重且需要抗菌药物治疗3次的患者，或急性加重次数较少，但病情严重的患者，应考虑长期抗菌药物治疗C。对第一种情况，不宜使用大剂量，以减轻不良反应C。可根据临床稳定期痰微生物学结果选择抗菌药物D，不建议长期使用喹诺酮类药物C。大环内酯类药物有助于缓解疾病，但还需大样本RCT研究证实其效果C。用药过程中应当定期评估疾病进展（每24 48个月复查HRCT）。(3)长期雾化抗菌药物：对于每年急性加重且需要抗菌药物治疗3次的患者，或急性加重次数较少，但病情严重的患者，应考虑长期雾化治疗。当上述患者有铜绿假单胞菌定植时，需要长期雾化抗菌药物。应根据药敏结果选择用药，最佳用药及最佳剂量尚需研究C。(4)下呼吸道微生物清除：首次分离出铜绿假单胞菌者应口服环丙沙星14 d以清除细菌，口服治疗失败者可采用静脉和（或）雾化清除治疗。痰中分离I叶 MRSA者应予以清除，具体剂量及疗程应遵从当地微生物学建议。(5)抗菌药物耐药：长期使用抗菌药物可能导致耐药，此时需根据药敏结果选择其他抗菌药物D。抗感染治疗应根据药敏结果进行，但通常只能依照既往痰细菌学结果经验性治疗D。部分患者在体外药敏显示耐药时治疗仍然有效。因此只有当临床无效时才考虑更换抗菌药物D。理论上采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支持其常规应用。 4手术及并发症的处理：(1)手术：局限支气管扩张，术后至少能保留10个肺段且药物治疗无法控制症状时，可考虑肺切除手术D。手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张、痰培养出铜绿假单胞菌、切除术后残余病变及非局限性病变。(2)大咯血：大咯血是支气管扩张致命的并发症，大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合，稳定血流动力学状态，支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗D。(3)无创通气：无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张患者的生活质量。长期无创通气治疗可缩短部分患者住院时间，但尚无确切证据证实其对病死率的影响D。(4)肺移植：FEV130%的患者或经积极药物治疗后呼吸道症状仍进展迅速者可考虑肺移植，肺功能差且合并大咯血、严重继发性肺动脉高压、人住ICU或呼吸衰竭（特别是需无创通气）者可放宽标准。 支气管扩张是一种常见的慢性呼吸道疾病，各国报道的患病率为3. 7/10万2（新西兰，儿童，2005年）至52. 3/10万32（美国，成人，2004年）不等，在我国尽管尚无确切的流行病学资料，但临床上支气管扩张并非少见病。然而长期以来支气管扩张被视为简单的气道化脓性炎症，其病因、发病机制、治疗手段均研究甚少。此次英国胸科协会推出的非囊性纤维化支气管扩张指南在现有证据基础上对支气管扩张的诊断及治疗提出了较为详细的建议，详列了支气管扩张的潜在病因并推荐进行相关的检查明确病因，规范了支气管扩张的诊治。长期以来对于支气管扩张都以对症治疗，急性加重时应用抗菌药物为主导思想，本指南强调了气道廓清技术的重要性，推荐了多种气道廓清技术，并对其实际应用提出了具体建议。该指南强调慢性气道炎症是支气管扩张发病的中心环节，对于支气管舒张剂、ICS等长期治疗手段也进行了评价，尽管大多数建议尚缺乏循证医学依据，但也为今后进一步大规模临床研究指明了方向。对于抗菌药物治疗，该指南强调应重视患者痰细菌培养结果，并结合病情严重程度选择相应药物，尽管我们不能照搬该指南推荐的抗菌药物治疗方案，但也应该认识到正是由于不重视评估支气管扩张患者气道定植菌，肓日应用大量抗菌药物，导致支气管扩张患者耐药状况逐渐恶化，形成恶性循环，因此提高对支气管扩张患者气道定植菌及耐药状况监测意识，制定符合我国支气管扩张患者的抗菌药物应用指南，规范抗菌药物使用是当务之急。抗菌药物长期应用以及长期吸人抗菌药物也需要进一步检验其可行性。 尽管我国支气管扩张患者人数众多，但其相关的临床研究却严重滞后，此指南为支气管扩张进一步研究指明了方向，我们应对我国支气管扩张患者的病因分布、临床特征及治疗手段进行大规模研究并以此为基础制订我国的诊疗指南。 参考文献l Pasleur MC, Bilcon D, Hill AT. British Thoracic Society Bronchiectasis non-CF Cuideline Group. British Thoracic Society guideline for non-CF Bronchiectasis . Thorax, 2010, 65 Suppl l:i1 -i58.2 Twiss J,Metcalfe R,Edwards E,et aL New Zealand national incidence of hronchiectasis“too high”for a developed country. Arch Dis Child, 2005, 90:737e40.3 Weycker D,Edelsberg J,Oster G,et al. Prevalence and economic burden of bronchiectasis. 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