胃癌护理计划.doc
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1、胃癌常见的护理问题(23)有:疼痛;有感染的危险;有口腔黏膜改变的危险;营养失调:低于机体需要量;体液不足;活动无耐力;预感性悲哀;知识缺乏;清理呼吸道无效;潜在并发症肺不张、出血、吻合口瘘 、吻合口梗阻、胃排空障碍、倾倒综合征;部分生活自理缺陷;完全胃肠外营养支持(TPN)和完全胃肠内营养支持(TEN)。常见护理问题包括:营养失调:低于机体需要量;有感染的危险;有腹泻的可能;有误吸的危险;有空气栓塞的危险;有体液过多的危险;知识缺乏:管饲操作方法及注意事项。疼痛 【定义】个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。【相关因素】1. 肿瘤浸润性生长或膨胀性生长。2. 与炎症剌激、手术切口有关。 【
2、主要表现】开始仅有上腹部饱胀不适,进食后加重,继之有隐痛不适,偶呈节律性溃疡样胃痛,最后疼痛持续而不能缓解。肿瘤穿透人胰腺可出现剧烈而持续性上腹痛并放射痛。体征:上腹部偏右有压痛.【护理目标】1。病人疼痛降至在最低限度。2.主诉疼痛减轻。【护理措施】1. 提供一个安静的环境,给予舒适的体位,保证病人得到足够的休息。2. 观察病人疼痛的部位、性质及持续时间。3. 分散病人的注意力,如听音乐、看书报等.4. 遵医嘱给予止痛剂,如度冷丁等。5. 剧烈疼痛时及时报告医生。【重点评价】疼痛减轻的程度。有感染的危险【相关因素】 血肿、异物、全身抵抗力低下和放疗、化疗造成的免疫及骨髓抑制等因素均属感染的诱发
3、因素。【主要表现】 1. 术后34天,切口疼痛加重。2. 疼痛减轻后又加重,并伴有体温升高、脉搏加速、白细胞计数增高。3. 局部有红、肿、热合压痛等典型体征。【护理目标】插入引流管期间病人各项生命体征正常,无感染发生.【护理措施】1. 手术后要注意观察患者的生命体征,特别是体温的变化.如果患者体温升高,且伤口疼痛,则提示伤口发生感染.2. 保持伤口干燥.伤口渗血或渗液过多,污染敷料,应通知医生及时更换敷料。3. 发现患者的手术切口长期不愈合,并有感染,应到医院在无菌的条件下行伤口切开治疗,以清除伤口内的异物。 促进肉芽组织的生长,使切口愈合.4. 为患者提供良好的环境,不要让过多亲友探视。保证
4、患者能有充分的休息和睡眠,必要时可以应用镇静剂,同样也避免了交叉感染。5. 要加强患者手术后的营养摄入。增加机体的免疫力,促进伤口愈合。【重点评价】1、 病人伤口局部有无感染征象。2、 病人是否显示正常的体温。病人中性粒细胞在正常范围。有口腔黏膜改变的危险【相关因素】与术后禁食、水有关【主要表现】口腔异味口腔溃疡病人主诉口腔不适、进食时疼痛。【护理目标】病人口腔清洁、无不适感,口腔粘膜完整【护理措施】1. 术后常规口腔护理,并观察口腔黏膜有无溃疡 2. 保持口腔湿润,使用口唇润滑剂 3. 黏膜破溃者,给予漱口液含漱,使用无刺激性牙膏 4. 向病人介绍口腔卫生保健知识【重点评价】1. 病人口腔是
5、否清洁、无异味、粘膜是否完好。2. 病人是否自觉洁口或配合口腔护理.营养失调:低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态.【相关因素】1. 与机体代谢率增高、术后禁食、胃肠吸收功能障碍有关.2. 消化道对化疗的反应。依据:消瘦、贫血、低蛋白血症。【主要表现】1. 消瘦,体重进行性下降。2. 皮肤弹性差,粘膜干燥。【护理目标】病人体重维持在基础水平。【护理措施】1. 给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素及易消化的饮食。2. 提供清洁、干净的环境,并增加食物的色、香、味,增进食欲.3. 让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用,并鼓励病人进食.4
6、. 对进食困难者,多采取静脉高热量来补充营养,如白蛋白、脂肪乳剂等。5. 禁食期间应补液,并记录出入量,防止水电解质失衡。6. 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。【重点评价】1. 病人体重是否增加。2. 皮肤、粘膜的温度、湿度及弹性.体液不足【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。(没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态)。【相关因素】1. 胃肠减压,禁食,出汗较多。2. 液体摄入不足。【主要表现】1. 精神萎靡、多汗、脉速、心率快。2. 皮肤弹性差、脱水貌。3. 尿量减少、尿色深黄。4. 呕吐频繁、呕血、黑便.5. 血压下降,脉压变小,出冷汗、面色苍白,甚至
7、休克。【护理目标】病人维持正常的体液平衡,表现为生命体征平稳,尿量大于30ml/h.【护理措施】1. 密切监测生命体征. 2. 遵医嘱给予静脉输液,根据病情及时调整输液速度,保持静脉输液通畅。3. 认真记录引流量和性质。准确记录24小时24小时出入量.4. 监测血浆电解质水平.【重点评价】1. 生命体征是否平稳。2. 有无电解质紊乱。3. 出入水量是否平衡.4. 尿量、尿比重是否正常。活动无耐力【定义】个体处于在生理能力降低,不能耐受日常所希望或必要的活动的状态.【相关因素】1. 疼痛,虚弱/疲乏。2. 与手术后处于负氮平衡期,体力未恢复有关。【主要表现】1. 主诉眩晕、眼花、四肢无力。2.
8、活动后感气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗多等。3. 活动量减少,活动持续时间缩短。4. 日常生活自理能力下降,表现为下床活动、入厕、个人卫生等行动困难。【护理目标】1. 病人在帮助下可下床活动。2. 在交替进行活动和休息时不感到疲倦.3. 日常生活自理能力恢复正常,如入厕、个人卫生等。【护理措施】1. 嘱病人减少活动,并充分卧床休息,尤其是在下床活动前或吃饭前,以保存体力.2. 根据病人的需要,把常用的日常用品置于病人容易取放的位置。3. 根据病人入厕或外出检查时有人陪同,并协助其生活护理.4. 根据病情与病人共同制定适宜的活动计划,以病人的耐受性为标准,逐渐增加活动量。5. 教会病人对活动反
9、应的自我监测:生命体征的变化.6. 有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等。7. 有无气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等。【重点评价】1. 病人的自理能力是逐渐增加。2. 对活动后的反应。预感性悲哀【相关因素】1. 疾病晚期。2. 预感绝望。【主要表现】1. 沉默寡言,不吃不喝,伤心哭泣。2. 有自杀念头,拒绝与人交谈和交往。3. 不能配合治疗和护理计划。【护理目标】1. 病人表达其悲哀情绪。2. 能参与社交活动。3. 能配合治疗和护理计划.【护理措施】1. 给予耐心、细致的护理,关心体贴病人,取得病人的信赖。2. 经常与病人交谈,并提供一个安全、舒适和单独的环境,让病人表达悲哀情绪。3. 在病人悲哀时
10、,应表示理解,并维护病人的自尊。4. 以临床上一些成功的病例,鼓励病人重新鼓起生活的勇气.5. 鼓励病人或家属参与治疗和护理计划的决策制定过程。6. 寻求合适的支持系统.7. 建议单位领导或同事给予关心.8. 鼓励家属成员进行安慰,必要时陪伴病人。【重点评价】1. 病人能否表达自己的悲哀。2. 能否参与社交活动.3. 能否配合各种治疗和护理。知识缺乏【定义】个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。【相关因素】与病人及家属缺乏胃癌手术、康复知识有关。【主要表现】1. 主诉缺乏胃癌的医护关知识和技能,并寻求信息;2. 对目前健康状态有不正确的认识和感受;3. 没有正确地执行医生的医嘱、
11、医护人员的要求和指导;4. 不能正确地对待各项检查、化验结果;5. 表现出因缺乏知识而引起的心理反应,如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等.【护理目标】1. 病人能叙述术前注意事项.2. 病人能说出术后护理知识。【护理措施】知识缺乏(特定的):有关术前方面的知识1病人讲解手术方式2向病人讲解术后的注意事项:(1) 腹部切口(其大小和位置取决于手术的种类),均有敷料覆盖。(2) 腹腔引流,其目的是引流出手术创面的渗出(3) 静脉输液,其目的是在肠蠕动恢复前补充液体和电解质,肠蠕动常在术后7296h内恢复(4) 胃肠减压,其目的是抽吸胃内液体和气体,防止腹胀,恶心,呕吐.(5) 早期活动,
12、若无特殊情况,可在手术后第一天下床活动,可预防肺不张和静脉血栓形成,预防术后组织粘连。(6) 多翻身,咳嗽和深呼吸,以预防肺不张,痰液堆积,避免引起肺炎,术前指导病人通过按压伤口进行有效的咳嗽,并且让病人演示。(7) 疼痛的护理.让病人参与疼痛的护理,并选择病人认为有效减轻疼痛的方法。知识缺乏(特定的):有关术后知识方面1指导病人进行伤口护理(1) 观察切口敷料情况及切口愈合情况.(2) 切口拆线后用无菌纱布覆盖,让纱布自行脱落.(3) 可以淋浴。(4) 在腹部伤口愈合前不要开车。3指导病人合理进食(1) 术后禁食,待肠鸣音恢复,肛门排气,胃管拔除后可根据医嘱予少量饮水,流质过渡到半流质饮食。
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