盐田区医疗机构法定传染病及死因监测报告管理及质量调查方案.doc

盐田区医疗机构法定传染病/死因监测报告管理及质量调查方案

一、调查目的
1、了解我区各级各类医疗机构的法定传染病/死因监测报告现状，查找存在的薄弱环节及问题。
2、进一步规范我区各级各类医疗机构法定传染病/死因监测的报告管理，提升报告质量，为预防控制传染病暴发、流行提供及时、准确的信息。
二、调查范围
辖区各级各类医疗卫生单位。
三、调查内容与评价方法
（一）调查内容
本次调查范围主要为2011年法定传染病/死因监测的报告工作，法定传染病病种为国家规定的甲、乙、丙类法定报告传染病39种和重点监测疾病如水痘等。调查内容包括：
1、疫情/死因监测报告的综合管理调查：是对医院疫情报告保障体系的检查，包括对管理班子及管理制度、传染病疫情网络直报软硬件及人员配置情况、医务人员传染病/死因监测报告知识知晓情况、传染病登记情况（门诊登记、住院登记、化验登记）、死亡个案的登记（死亡医学证明书）和管理以及疫情/死因监测管理部门的工作等进行调查。
2、疫情报告的质量调查：医生填写报告卡片的完整性与准确性、医生填写报告卡片与网上录入报告卡片内容的一致性、网络直报系统中的传染病重复报告情况以及传染病疫情报告率与报告及时性等。
3、死因登记信息网络报告的质量调查：《死亡医学证明书》填写的完整性与准确性、《死亡医学证明书》与网上录入报告内容的一致性、网络直报系统中的重复报告情况以及报告率与报告及时性等。
内容说明
1．传染病疫情报告综合管理（填写附表4）
1.1 管理班子及制度
1.1.1 管理班子
有健全的传染病疫情报告管理组织，墙上贴有管理班子名单或是有正式文件证明有疫情报告管理班子，有分管传染病疫情信息报告管理工作的领导，有专门的部门和人员负责传染病疫情报告管理工作。管理班子应由院领导、保健科负责人及具体专业工作人员三方面组成；乡镇级卫生院由院领导及具体工作人员两方面组成。
1.1.2 管理制度
墙上贴有疫情报告管理制度或有正式文件，疫情管理制度应包括：疫情网络直报制度、疫情自查与奖惩，传染病疫情报告培训，门诊日志、住院登记及化验登记的管理，疫情管理部门的工作职责，工作流程等内容。
1.2 网络直报软硬件及人员配置情况
有网络直报专用计算机及上网设备，UPS，疫情报告专用电话或传真机。使用Windows98及以上操作系统，IE5.5及以上版本浏览器，防病毒软件。传染病报告管理人员具备计算机基本操作技能且熟练疫情管理和网络直报业务，具备培训指导医务人员开展疫情报告的工作能力。（现场考核内容见附表1）
1.3 传染病报告知识知晓率调查
分别询问内、儿、急诊、感染性疾病科等与诊疗传染病有关科室医生1-2人。（现场调查内容见附表2）
1.4 传染病登记
1.4.1 门诊登记
分别检查内、儿、急诊、感染性疾病科等与诊疗传染病有关科室的门诊。主要检查项目有2011年门诊日志、传染病登记薄、出入院登记使用情况。
根据卫生部1996年印发的《全国法定传染病医院报告管理检查与居民回顾性调查方案》相关要求以及医疗机构诊疗登记的有关规定，门诊日志至少要包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容，门诊日志应有临床医生填写，病名项目应填写诊断的病名，不能填写症状；门诊传染病登记薄内容应比门诊日志多报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应加家长姓名一项；出入院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡，死亡原因，死亡日期等）十项基本内容。
检查方法：门诊日志登记的传染病以及传染病登记簿记录要求各项须填写完整，有无漏登、缺项。查门诊日志上的传染病病人登记和传染病登记簿上的记录，按公式计算登记完整率（%）。
登记完整率＝传染病病人项目填写完整人数/检查人数×100%
基数符合情况：根据该院各科门诊的挂号数，判断门诊日志数是否完整。
符合率=门诊日志登记数/挂号数×100%
1.4.2 检验部门登记及反馈机制
基本项目：应包括送检科室或医生、病人姓名、年龄检验方法、检验结果、检验日期。检验部门是否建立了异常化验结果必须返回送检医生或科室的反馈机制（包括门诊和住院）。
检查方法：登记内容完整，随机翻阅门诊、住院部化验登记，查看登记是否完整。通过医院化验登记簿随机抽查每个月化验室记录中的化验结果（确诊阳性），抽查30-50例。
1.4.3 医院内传染病疫情分析、通报及处理机制
院内设专门部门及专人负责本院传染病报告数据的常规分析，分析不同时期医院接诊的主要传染病，并将分析结果在院内及时通报。
院内应制定对可能的传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程。
检查方法：现场查阅相关分析文档及反馈记录、相关的机制与流程。
1.5 疫情报告管理部门工作
1.5.1 工作规范
墙上贴有或订有疫情报告管理部门工作规范（或制度），至少包括：疫情卡片收发登记、向疾病预防控制机构和本院领导报告疫情、本院疫情报告检查的工作规范等方面。要求制度严谨、分工明确、责任到人。
1.5.2 开展传染病报告管理院内自查
确定医院传染病报告管理工作自查组成员(含分管院长及各临床科室主任等)、周期、自查内容(是否报告、及时报告率)及奖惩等。发现漏报、不及时报告等方面问题时，能够提出针对性处理及整改措施。
检查方法：现场查阅有关自查记录、整改文档及总结(自查组成员签字)。
1.5.3 定期开展传染病报告管理专业培训和考核
应定期组织临床医生、新进人员开展关于《传染病防制发》、《传染病报告管理规范》等的专业知识培训，并注意对培训结果进行考核。
检查方法：现场查看传染病报告知识培训记录、考核文档，包括本单位进行的培训记录（至少包括时间，内容，参加人员名单）和接受疾控或卫生行政部门传染病报告知识培训记录。
1.5.4 资料的保存
按月将《中国疾病预防控制信息系统》中的传染病报告卡导出后，以电子文档形式保存；
医生填写传染病报告卡、传染病报告记录的纸质资料均应保存完好。
2. 传染病报告质量抽查
2.1 医生填写报告卡片的完整性与准确性
在医院疫情报告管理部门随机抽查疫情报告卡片50份个案（不足50份按实际数调查），对填写完整性和准确性作评价（填写附表3）。
2.1.1 填写完整性
填写的传染病报告卡内容至少包括有姓名、性别、年龄、职业、病人属于、现住址、病名、发病日期、诊断日期、填卡日期、报告单位、报告医生、十四岁以下（含十四岁）儿童家长姓名等，可认为卡片填写完整。缺任一项，则认为不完整。
2.1.2 填卡准确性
卡片填写完整、清楚可认，合乎逻辑，可认为卡片填写准确。如果卡片填写不完整、字迹不清，或有明显逻辑错误，或与门诊及住院登记信息明显不符，则认为卡片填写不准确。
2.2 医生填写报告卡片与网上录入报告卡片内容的一致性
抽查医院疫情报告管理部门保存的医生填写的报告卡片50张（不足50张按实际数检查），与网上录入卡片的内容进行一致性比较。比较的指标包括：性别、年龄、病人属于、职业、疾病名称、病例分类、发病日期、诊断日期、填卡日期共9项内容。有一项不符者就算不符合卡片。

2.3 网络直报系统中传染病报告卡重卡情况
对医院内2011年传染病报告中出现的重复报告情况进行统计，计算重卡率（利用直报系统数据，以系统默认指标进行统计）。
2.4 传染病疫情报告率与报告及时性
医院传染病疫情报告率和报告及时性是反映整个传染病报告管理工作好坏的核心内容。通过收集门诊、住院部各科室传染病病例、化验室部分病例的阳性结果（确诊），并与网上录入的报告卡片进行核对，来检查医院中传染病疫情报告率和报告及时率。
2.5 报告及时性的调查
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告管理办法》和《传染病信息报告管理规范》等有关规定，甲类和按甲类管理的乙类传染病应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；其他乙类传染病以及丙类传染病应于24小时内上报网络直报系统。通过对传染病报告卡上的诊断日期及网络直报告系统中传染病报告卡的录入日期来计算传染病疫情报告及时性。
报告及时率=报告及时病例数/报告病例数×100%
要求：
（1）区级及以上医疗机构从内、儿、感染等科的门诊日志及出入院登记本中随机抽查法定传染病病例30例（门诊15-20例，住院10例，检验室5-10例，住院病例及检验室病例不足有门诊病例补充），不足30例的全查。若该单位本年度相关记录中，未查到1例法定传染病，请注明门诊量，并注意查明相关原因。
（2）病例分布应注意包括本年度不同月份的病例，抽查的却同病种不图超过5 0％。
（3）病种：仅抽查急性传染病，应注意抽查呼吸道、肠道、虫媒及自然疫源性、血源及性传播传染病等不同传播途径传染病，如麻疹、流行性腮腺炎、流脑、霍乱、细菌性痢疾、伤寒副伤寒、疟疾、乙脑、登草热等。不含肺结核、乙肝、梅毒、淋病、丙肝。
（4）住院病例需查阅病案资料，填写病例的发病日期、诊断日期。
（5）现场查阅纸质传染病报告卡，从抽查的30例传染病中查找，不足则另行补充，对补充纸质卡片的要求同上。
3. 死因登记信息网络报告质量抽查
3.1 医生填写报告卡片的完整性与准确性
在医院死亡个案报告管理部门随机抽查疫情报告卡片10份个案（不足10份按实际数调查），对填写完整性和准确性作评价（填写附表5）。
3.1.1 填写完整性
填写的《死亡医学证明书》内容至少包括有姓名、性别、出生日期、民族、婚姻、文化程度、职业、死亡原因（直接、间接、根本死因以及其它重要医学情况）、死亡日期、死亡地点、疾病诊断依据、疾病最高诊断单位、填报日期、填报医生、报告单位及加盖单位公章等，可认为卡片填写完整。缺任一项，则认为不完整。
3.1.2 填卡准确性
《死亡医学证明书》的填写完整、清楚可认，合乎逻辑，可认为卡片填写准确。如果卡片填写不完整、字迹不清，或有明显逻辑错误，则认为卡片填写不准确。
3.2 医生填写报告卡片与网上录入报告卡片内容的一致性
抽查医院死亡个案报告管理部门保存的医生填写的《死亡医学证明书》10张（不足10张按实际数检查），与网上录入卡片的内容进行一致性比较。比较的指标包括：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻、文化程度、职业、死亡原因（直接、间接、根本死因以及其它重要医学情况）、死亡日期、死亡地点、疾病诊断依据、疾病最高诊断单位、填报日期、填报医生、报告单位共15项内容。有一项不符者就算不符合卡片。

3.3 网络直报系统中死因登记报告卡重卡情况
对医院内2011年传染病报告中出现的重复报告情况进行统计，计算重卡率（利用直报系统数据，以系统默认指标进行统计）。
3.4 死因登记报告率与报告及时性
医院死因登记报告率和报告及时性是反映整个死因登记报告管理工作好坏的核心内容。通过核对《死亡医学证明书》与网上录入的报告卡片，来检查医院中死因登记报告率和报告及时率。
3.5 报告及时性的调查
根据《全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）》等有关规定，责任报告医疗机构应于7天内对卡片的审核及网络报告。根据《死亡医学证明书》上的死亡日期及网络直报告系统中死亡报告卡的录入日期来计算传染病疫情报告及时性。
报告及时率=报告及时病例数/报告病例数×100%
（二）评价方法
对于本次调查的主要指标，直接计算率或百分比。对医院的疫情/死因监测报告管理工作作出评语及建议，及时上报卫生行政部门和上级业务部门，并反馈给医院。同时，为比较各网络直报的总体情况。

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附表1：传染病信息报告管理人员现场考核试卷
设区市 县（区） （医院）
操作：
1、至少能按两个地址登录中国疾病预防控制信息系统（20分）
2、能迅速从系统中获得国家及上级CDC反馈的传染病监测信息（10分）
3、能从中国疾病预防控制信息系统导出本医院指定月份的传染病报告卡做保存（10分）
口试或笔试
1、最新版的《中华人民共和国传染病防治法》修订通过后，于 年 月 日开始施行。（10分）
2、传染病信息责任报告单位为 、 、 。责任疫情报告人为 和 、 。（10分）
3、请列出以下传染病病种：（10分）
甲类（2种）： 乙类（5种）： 丙类（3种）：
4、甲型H1N1流感为 传染病。（10分）
A 甲类； B 乙类； C 丙类； D 未纳入法定传染病
5、责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病 、 和乙类传染病中的 、 、 、 的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于 小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于 小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于 小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于 小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于 小时内寄送出传染病报告卡。（20分）

附表2 医务人员传染病报告知识知晓情况调查内容
设区市 县（区） 医院 科
1、最新版的《中华人民共和国传染病防治法》修订通过后，于 年 月 日开始施行。（10分）
2、法定传染病分三类，其中甲类传染病 种，乙类传染病 种，丙类 种。（10分）
3、责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病 、 和乙类传染病中的 、 、 、 的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于 小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于 小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于 小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于 小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于 小时内寄送出传染病报告卡。（30分）
4、甲型H1N1流感病为 传染病。（10分）
A、 甲类； B、 乙类； C、 丙类； D、 未纳入法定传染病
5、请列出以下传染病病种：（20分）
甲类（2种）： 乙类（5种）： 丙类（3种）：
6、当一个患者同时患两种传染病时，应填写几张传染病报告卡？（10分）
A、1张 B、2张 C、两者皆可
7、临床医生发现符合不明原因肺炎定义的病例后应如何报告？（10分）
A、填传染病报告卡上报 B、报告医院相关部门，由医院组织本医院专家组进行会诊和排查。
附表3 设区市 县（区） 医院传染病报告卡填写及传染病报告情况调查登记表

序号
科室名称
姓名
性别(2)
年龄(3)
病人属于(4)
职业
疾病名称
现住址
病例分类
发病日期
诊断日期
填卡日期
卡片完整性(12)
卡片准确性
填录卡一致性
是否报告
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

附表4 各级医疗机构工作督导检查用表
单位名称：_____________________ 主管领导：_____________ 职务：___________ 电话：_____________
直报负责人：____________ 职务：___________ 电话：_____________ 24小时值班电话：_____________
检查内容
检查项目
满分
评分原则
得分
1.院内传染病报告管理（30分）
1.1 门诊日志项目：姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、就诊日期、初诊和复诊
6分
①门诊日志、出入院登记簿项目设置规范：3分；②门诊日志、出入院登记簿填写使用规范：3分

1.2 检验部门登记项目：送检科室或医生、病人姓名、年龄检验方法、检验结果、检验日期：①无 ②有
6分
①登记规范：1分；②对异常结果按照要求进行反馈：2分

1.3设专门部门及专人负责本院传染病报告数据的常规分析：①否 ②是；如是，是否将分析结果及时在院内通报：①否 ②是；是否制定医院对可能的传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程：①否 ②是；
8分
①无疫情分析：0分；②专人负责本院传染病常规分析：2分；③分析结果院内及时通报：3分；④院内制定针对异常情况的处理机制与流程：3分

1.4 建立医院内传染病报告管理自查机制：①否 ②是；如是，分管院长或临床科室主任参与自查：①否 ②是；是否有奖惩：①否 ②是；针对发现的问题是否提出针对性处理机整改措施：①否 ②是；
8分
①无自查：0分；②有自查机制：2分；③分管院长或临床科室主任参与自查：3分；④有奖惩：2分；⑤有整改措施：1分

1.5 专用计算机：①无 ②有；杀毒软件：①无 ②有；宽带上网：①无 ②有；疫情专用电话：①无 ②有
2分
①专用网络直报计算机：1分；②专用疫情电话：1分

2.院内新进人员、全员传染病报告管理培训（20分）
2.1 培训内容包括：①传染病防治法 ②传染病报告信息管理规范 ③卫生部近年下发的部分传染病诊断防制相关文件 ④网络直报系统数据统计规则
10分
①有传染病防治法：2分；②有传染病报告信息管理规范：5分；③有卫生部近年下发的部分传染病诊断防制相关文件内容：2分；④有网络直报系统数据统计规则：1分

2.2 培训通知：①无 ②有；参加培训人员签到表：①无 ②有；培训课件：①无 ②有；培训总结：①无 ②有
5分
①无：0分；②有培训人员签到表：2分；③有培训课件：2分；④有培训总结：1分

2.3 培训测试成绩：①无 ②有
5分
①无：0分；②有：5分

内、儿、感染等科的门诊日志及出入院登记本中随机抽查法定传染病病例30例（门诊15-20例，住院10例，检验室5-10例，住院病例及检验室病例不足有门诊病例补充），不足30例的全查。

3.传染病报告质量（50分）
3.1 报告率：查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例，报告率【 】%；
其中门诊：查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例，
住院部：查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例
10分
报告率*10分

3.2 及时报告率：查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例，及时报告数【 】，及时报告率【 】%；其中门诊：查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例，及时报告数【 】，住院部：查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例，及时报告数【 】
10分
及时报告率*10分

3.3 纸质报告卡填写完整率【 】%
10分
完整率*10分

3.4 纸质报告卡填写准确率【 】%
10分
准确率*10分

3.5网络直报重卡率【 】%
5分
重卡率*5

3.6 医生填写报告卡片与网上录入卡片内容的一致情况：一致数【 】率，一致率【 】%；不一致信息主要为【 】
5分
一致率*5分

被检查单位负责人：_____________________ 检查员：_____________________ 检查日期：_______年_____月_____日