病历管理制度与病历书写规范考试题及答案.doc
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1、病历管理制度与病历书写规范考试题科别: 姓名: 考试时间: 得分: 1、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。2、病历书写过程中出现错字时,不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。3、主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间,根据主诉能产生第一诊断。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.5、凡与现疾病相关的病史,虽年代久远
2、亦应在现病史中进行描述.患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况,可在现病史后另起一段记录。6、首次病程记录,是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成,实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。7、首次病程病例特点:经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后,写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。8、出院主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发
3、症或伴随疾病。9、入院病情:1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明.4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。10、切口愈合等级:0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。 11、出院记录应当在患者出院后24小时内完成.入院情况:应包括主诉,紧接是查体,有价值的辅助检查资料,有意义的既往史。入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的
4、诊断,而非初步诊断。出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“?”号。出院情况:包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。12、记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。13、死亡病例讨论记录,是指患者死亡1周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,参加人员应有护理人员。14、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成.记录死亡时间应当具体到分钟,死亡时间在病历中应一致。15、疑难病例讨论:应注意按发言人顺序记
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