气管切开患者护理流程指引-(1).doc

气管切开患者护理指引
一、 评估
1. 患者病情、意识状态、呼吸、血氧饱和度、痰液的粘稠度和量.
2. 气管切开插管深度,气囊充气情况.
3. 气管切开伤口处有无渗血、红肿、皮下气肿、肉芽增生。
二、体位
1.患者体位不宜过多变动,一般取平卧位。体位：术后当日取平卧位,不可多变换体位;24小时后抬高床头15—30。,翻身应保持头颈胸在同一轴线，避免颈部扭曲致套管刺激或套管脱出。
2。如无颅内压增高,头位可稍低，以利于呼吸道分泌物排出。
3.定时翻身、叩背,防止压疮、坠积性肺炎等并发症。
四．气管切开患者病房环境要求
1. 定时开窗通风，使室温保持在20～22℃;湿度保持在60％～70%.
2. 陪护制度:要求陪护的亲友在病房内尽量戴口罩，人数尽可能少，说话的声音尽可能地控制在最低音量。
五、气道湿化
1. 湿化液选择：0。45％氯化钠微量注射泵持续气道湿化。0。45%氯化钠在气道内水分蒸发后渗透压更符合生理需求,保持了呼吸道纤毛运动的活跃，不易引起痰痂、痰栓，吸痰效果好.
2. 0.45％的生理盐水配制方法：使用0.9％的生理盐水中加入等量的灭菌注射用水稀释即可.
3. 气道湿化方法:微量泵注射器连接一次性延长管并将延长管插入气管套管内，超过气管套管1 cm-2 cm， 于气管套管口用胶布固定【1】。注射器、延长管24小时更换一次。
4. 痰液黏稠度判断【2】:
Ⅰ度（ 稀痰） : 状如米汤或泡沫样, 吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留, 提示湿化过度;
Ⅱ度( 中度黏痰） ： 痰液如稀米糊， 吸痰后玻璃管内少量滞留， 易被水冲洗干净, 提示气道湿化满意；
Ⅲ（ 重度黏痰） ： 痰液外观明显黏稠呈坨， 常呈黄色， 吸痰后玻璃管内大量滞留， 不易被水冲洗干净， 提示气道湿化不足。
5. 泵入速度:根据痰液的粘稠度选择泵入速度,泵入时严格观察患者病情变化,如果患者不能够耐受，可相应调低泵入速度
（1） 泵入速度:速度为2～10 mL/h 不等，根据患者实际情况调节【3】.常用2—5ml.
（2） 按照痰液粘稠度选择适宜的速度【4】。泵入时严格观察患者病情变化，如果患者不能够耐受，可相应调低泵入速度
Ⅰ度( 稀痰）： 36 h 内气道湿化量为6 mL/ h， 36 h-48 h 逐渐过渡为12 mL/ h;
Ⅱ度( 中度黏痰） ：气道湿化量为12mL/ h;
Ⅲ( 重度黏痰） ： 36 h 内气道湿化量为10-16 mL/ h， 36 h—48 h 逐渐过渡为10mL/h；
六、气管切开患者吸痰护理：
1. 气管切开患者吸痰管的选择【5】：在保证能够顺利清除气道分泌物的情况下， 吸痰管应越细越好。一般建议:吸痰管的外径应小于气管导管内径的一半( I V 级证据,B 级推荐)； 对于婴幼儿则建议吸痰管的外径应小于气管导管内径的7 0 ％（ I V 级证据）
2. 吸痰时机选择【6】:吸痰不宜常规进行, 建议在对患者进行全面评估后, 出现临床必要的吸痰指征时（ 如出现气管分泌物） 再予实施，对清醒患者按患者需要吸痰;昏迷患者评估吸痰指征：
（１） 床边监护，可闻及患者较重痰鸣音；
（２） 听诊痰鸣音明显;
（３） 患者急促呛咳或憋喘
（４） 能够闻及或观察到气道处出现分泌物。
（５） 持续性呼吸费力。
（６） 氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化.
（７） 收集痰样本.
（８） 无自主意识的患者出现咳嗽反射。
（９） 气道压力增加
3。吸痰负压：美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南指出，成人吸引负压范围是13。 3— 20 kpa【7】；我国卫生部规定成人吸痰负压范围是20-26 。7 kpa【8】气管切开患者吸痰宜选用（20-30kpa)吸引，能有效吸痰且对患者的影响小.1mmHg=0。133kpa
1. 吸痰方法：
（1） 浅部吸痰【9】:打开负压,压力范围20。0—30 kPa,持续负压由外向内，边旋转边吸引边进管至气管内套管终末端，然后再由内向外,边旋转边吸引边退管， 往复1 次吸净积存在套管内的痰液。对于儿童和婴幼儿，建议在气道浅部位吸痰以代替深部吸痰（I V 级证据)。
（2）深部吸痰：将吸痰管插至深度为气管切开套管长度在延长1cm（测量方法:胸骨柄上2～3 cm 处至气管切开套管末端的长度)打开负压由内向外边吸痰边旋转边退管，吸净气管内的痰液。整个吸痰过程不超过10-15秒。建议吸痰开始前和吸痰结束后均采用纯氧为患者加大给氧， 时间至少持续3 0 秒, 以减少吸痰过程中低氧血症的发生【10】(B 级推荐)，吸痰时严格执行无菌操作.
（2）吸痰中患者如出现刺激性咳嗽:在吸痰过程中发生连续性咳嗽;呼吸窘迫：患者呼吸困难、呼吸频率、节律发生改变，应暂停吸痰。予高流量氧气吸入5分钟。
七、 气管切开套管的护理：
1. 气管口及周围皮肤保持清洁干燥， 每日更换气管套管下纱布。
2. 气管套管固定带松紧适度,以放入1 指为宜,太紧可压颈部血管，太松套管易脱出。
八、 气管切开气囊护理:
手触感:比鼻尖软，比口唇硬，如有测压表可测压，一般保持气囊的压力在25—30cmH2o.目前在气囊护理中强调在形成有效隔离层的前提下，将气囊内容积减少到最低值，并尽量保持，不要随意增加注气量，出现漏气时，以每次0。5 ml 的量补充注入，直到满足通气要求为止,这对于维持适当气囊压非常重要【11】
九、 切口处皮肤护理：
1. 用碘伏由切口处向外环形消毒切口周围皮肤，待干后将“Ｙ"形敷料敷盖在气管套管下方;
2. 敷料的更换：气管切开的伤口应保持干燥清洁〈IV级证据〉在必要的情况下,气管切开处敷料应至少每天更换1次，在更换固定带过程中至少需要2人共同协作，以尽可能减少气道并发症的发生〈IV级证据〉〈B级推荐〉.随脏随换，注明换药日期及时间。换药过程中注意观察气管切开伤口处有无渗血、红肿、皮下气肿、肉芽增生等情况,如有此种情况发生，应及时通知医师，及时处理.
3. 切口换药时动作要轻柔,严格执行无菌操作原则;
4. 定期做切口处细菌培养，针对性使用药物性气管套管垫；
5. 拔除气管套管后,切口可以用凡士林纱布换药,使其自内向外生长,数日后切口即可愈合；
6. 平时要保持切口处皮肤清洁和干燥,不可过分扭转头部或剧烈咳嗽，避免影响切口的愈合。
本节所依据的推荐意见分级系统(J B I2 0 0 0 ）：
B 级推荐： 证据在一定程度上有效， 建议使用。
I V 级证据: 证据来自于权威的专业机构, 以临床经验、描述性研究或专家委只会报告为基础， 主要为专家意见、经验或观点， 缺乏严格评鉴。
参考文献
【1】安聪娟， 张瑞丽, 魏忠梅等.气管切开病人气道湿化调整方案的评价研究【J】，护理研究 ，2010,24（11):2832
【2】【4】安聪娟, 张瑞丽, 魏忠梅等.气管切开病人气道湿化调整方案的评价研究【J】，护理研究 ，2010，24(11）
【3】庞启英，戈娜。人工气道患者微量泵持续气道湿化与间断气道湿化效果的Meta分析［J]。护理学报，2011，18（24）:33—37
【5【6】【10】杜世正，胡雁。 人工气道护理的循证实践【J】上海护理，2013 ，13（4):90
【7】沈梅芬，张海英。脑外伤患者气管切开后不同黏稠度痰液适宜吸痰负压的临床研究［J］。中华护理杂志,2009，（44) 8： 694-697
【8】戴艳。机械通气患者吸痰的护理研究进展[J].中华现代护理杂志,2009，（15) 2: 192—193。
【9】武琦。改进气管切开患者吸痰方法的效果观察护理学报，2012,19（8A）：56
【11】杨晶,何莺，尹建敏等。 不同体位对人工气道患者气管套管气囊压力的影响【J】。护理学报,2010，17(10A）：52
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