病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2.doc

子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2016．9．14
被检查科室
内科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

1、 不按时书写病程记录。
2、 会议记录不全。
改进措施

1、 要求科室加强病历书写规范的学习，特别强调病历书写的时限性。
2、 会议记录各项内容应齐全。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2016．10．24
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

有病历抽查行为,但缺乏记录。
改进措施

1、加强病历质控管理制度学习
2、各种检查要有落实并有记录
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2016．11．24
被检查科室
内科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

病历排列较乱，个别病历不规范。
改进措施

加强病历书写规范学习，要求严格按规范书写病历.

科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2016。1.25
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

病历书写相关文件不齐。
改进措施

要求科室补齐病历书写相关文件，并加强学习。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．2.15
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

病历自查记录缺乏。
改进措施

要求科室加强病历书写规范学习，完善病历自查记录。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017。3.18
被检查科室
针灸科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

个别病历未严格按规范书写。
改进措施

加强病历书写规范学习,发现问题及时更正。

科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017。4.5
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

病历书写文件保存不全.
改进措施

1、加强病历质控管理制度学习。
2、注意保管好病历书写相关文件并加强学习.
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017。4.21
被检查科室
内科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

有病历抽查行为,但缺乏记录。
改进措施

1、加强病历质控管理制度学习
2、各种检查要有落实并有记录

科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017。4。25
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

三级医师查房欠缺。
改进措施

加强三级医师负责制的学习，病历中应有体现.
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017。5。7
被检查科室
针灸科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

个别病程记录未及时记录.
改进措施

1、加强病历书写规范学习，特别强调病历书写必须及时准确,确保病历质量。
2、加强病历质控管理制度学习
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017.5。17
被检查科室
内科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

病历书写细节注意不够，如医嘱书写不规范、记录简单。
改进措施

1、 要求加强病历书写规范的学习.
2、 科室质控时要严格把关。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．5．26
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

检查不完善,家属拒绝检查无记录。
改进措施

1、加强病历规范学习，拒绝检查要有记录及签名.
2、加强病历质控管理制度学习。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．6．7
被检查科室
针灸科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

有病历抽查行为,但缺乏记录。
改进措施

1、加强病历质控管理制度学习
2、各种检查要有落实并有记录
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．6．15
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

病历书写质量管理会议记录不完善
改进措施

1、加强病历质控管理制度学习。
2、会议记录要及时完成。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．6．26
被检查科室
内科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

病历书写规范的执行不够理想，如新出现的症状体征未及时记录。
改进措施

1、 加强病历书写规范学习。
2、 加强病历检查，对不规范的要及时整改。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．7．04
被检查科室
针灸科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

检查不完善，家属拒绝检查无记录。
改进措施

1、加强病历规范学习,拒绝检查要有记录及签名。
2、加强病历质控管理制度学习。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．7．10
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

中医病历书写不完善，如无中医鉴别诊断等.
改进措施

加强中医病历书写规范学习,加强检查，发现问题及时更改.
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．7．18
被检查科室
内科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

病例特点书写不规范不完善。
改进措施

加强中医病历书写规范学习，同时加强病历质量评价标准的学习，以便发现问题，解决问题。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．7．21
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

病历书写不够规范,如缺与诊断相关的检查报告单。
改进措施

加强病历书写规范学习，强调诊断依据要充分。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．8．01
被检查科室
妇产科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

病历排列比较乱如母婴病历未分开排列等。
改进措施

加强病历规范学习,强调住院期间病历的排序。
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．8．14
被检查科室
针灸科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

知情同意不详细。
改进措施

加强病历质量管理，确保医疗安全.
科主任签字
年 月 日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017．8．24
被检查科室
内科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
√
病历书写相关文件
√
存在问题

中西医治疗措施未记录.
改进措施

加强病历书写规范及病历质量评价标准的学习，以进一步提高病案质量。
科主任签字
年 月 日