东莞社会保险定点医疗机构协议管理办法.doc

东莞市社会保险定点医疗机构协议管理办法（征求意见稿)第一条【依据】 为加强和规范我市社会保险定点医疗机构协议管理，根据中华人民共和国社会保险法、人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见（人社部发201598号)以及东莞市社会医疗保险办法（东莞市人民政府令第号）等有关规定，结合我市实际,制定本办法.第二条【定点医疗机构定义】 本办法所称的社会保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”），是指与本市社会保险经办机构签订定点服务协议，为社会保险参保人(以下简称“参保人）提供基本医疗服务的医疗机构。第三条【部门职责】 市社会保险行政部门负责本市定点医疗机构的政策制定、组织实施等相关工作。第四条【部门职责】 市社会保险经办机构负责社会保险定点医疗机构的申请受理、条件核实及协议签订等工作，并可根据本办法及服务协议对本市定点医疗机构开展监督管理、费用结算等工作。第五条【部门职责】 市卫生行政部门按职能开展对定点医疗机构的管理工作，协助提供日常监督管理情况。第六条【定点原则】 确定定点医疗机构的原则:（一）满足参保人的就医需求,为参保人提供规范便捷的服务；（二)兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置；（三）符合深化医疗卫生体制改革的要求以及我市基金运行实际和管理的要求；（四）动态管理，合理控制医疗服务成本,提高医疗服务质量.第七条【机构类型】 本市行政区域内的以下医疗机构，可向市社会保险经办机构提出定点医疗机构申请：(一)提供基本医疗服务的医院、门诊部，机关、企事业单位、学校的医务室可以申请定点医疗机构； (二）坚持公益性及政府办政府管为原则、为参保人提供社区门诊基本医疗服务的基层医疗机构可以申请定点社区卫生服务机构。第八条【具备条件】申请定点医疗机构除具有卫生行政等部门规定的基本资质外,还应具备以下条件：(一)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗服务管理制度；（二）建立与社会医疗保险管理相适应的内部管理制度;（三）符合国家和卫生行政部门规定的医疗机构设置标准,能为参保人提供诊治服务;（四）医疗机构的专业技术人员配备数量应符合医疗机构基本标准，其中医师人数是指第一执业点注册在该医疗机构的在册执业医师人数；（五)医疗机构及其职工按规定在本单位参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费;(六）取得执业许可证并正式投入运营1年以上;(七)1年内无受到卫生行政部门和检察部门违法、违规处罚的情形；(八）具有5年以上医疗服务场所使用权或者租赁合同剩余有效期限；(九）按照社会保险管理要求配备必要的管理人员和设备， 对业务数据、财务数据、采购数据等实行信息化管理,具备同社会保险信息系统对接的条件，按照社会保险实时结算及监管要求完成社会保险信息系统的建设,实现参保人就诊信息、医疗费用明细信息、电子病历信息、医师等信息通过社会保险信息系统接口对接,并通过社保政策业务考核；（十）国家有关部门规定的其他条件。本条第(六)、(七）、（八）项中涉及与时间有关的条件,以受理当月起计算.第九条【分支机构申请】 医疗机构内持有独立医疗机构执业许可证的分支医疗机构,应当单独提出申请.第十条【不符合条件的情形】 医疗机构有下列情形之一的,不得确定为定点医疗机构：(一）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构，自发现违规行为之日起未满3年的;（二）原定点医疗机构被终止或解除服务协议，自终止或解除服务协议之日起未满3年的；(三）原定点医疗机构停业或者关闭后未按规定向市社会保险经办机构报告,自发现之日起未满3年的；（四）有违法违规行为，或正在接受调查处理的;（五）市社会保险行政部门规定的其他情形.第十一条【经办流程】 市社会保险经办机构按以下程序办理定点医疗机构相关事项：（一)受理申请：具备上述条件并愿意履行服务协议的医疗机构,可在每年4月和10月首10个工作日内向市社会保险经办机构提交书面申请和必要的申报材料，医疗机构应按要求提供真实、准确的申报材料,并对其申报材料的真实性负责，申报材料不完整的，不予受理.（二）核实条件：市社会保险经办机构应当自受理工作结束之日起30个工作日内,对医疗机构所申报的材料和违法违规情况进行核实，并对医疗机构的内部管理、数据交换等信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合社会保险管理要求进行核实。核实不通过的，市社会保险经办机构应当书面告知申请的医疗机构。 （三）社会公示:市社会保险经办机构将通过核实的名单通过社会保险官方网站等渠道向社会公示，公示期为5个工作日.(四)签订协议：公示期内未收到举报或者收到举报但经核查不影响定点的医疗机构，在10个工作日内与市社会保险经办机构自愿签订服务协议。(五）信息公开：签订服务协议后，市社会保险经办机构向定点医疗机构发放社会保险定点医疗机构标牌，并将服务协议签订情况向社会公布，同时报送市社会保险行政部门。由于医疗机构方面的原因导致未在规定时限内完成以上工作的，视为自动放弃定点医疗机构申请。第十二条【协议管理】 市社会保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议应当明确双方的权利和义务,协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算方式、医疗费用支付标准以及医疗费用管理、违约处理、双方约定的其他事项等基本内容。具体内容由市社会保险经办机构根据社会保险政策、基金运行情况和监督管理等需要制定.第十三条【级别确定】 市社会保险经办机构根据市卫生行政部门出具的医疗机构等级评审材料确定定点医疗机构级别；暂未开展评审的,按市卫生行政部门医疗机构管理级别确定。第十四条【遵守规定】 定点医疗机构应当严格遵守以下规定,在服务协议范围内为参保人提供基本医疗服务：(一)严格执行社会保险政策及有关规定，履行服务协议,开展社会保险医疗服务工作；执行卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准.（二）建立与社会保险管理、服务协议要求相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，定点医疗机构应内设社会保险专职管理机构，指定一名单位领导负责并配备专职管理人员，其中500张床位以上医院配备社会保险管理人员不少于3人，300张床位以上医院配备不少于2人，其他医院至少配备1人;其他定点医疗机构应指定专人负责社会保险管理工作，并有单位领导分管，负责本单位的社会保险管理工作,配合市社会保险经办机构的监督管理和考核工作，同时建立社会保险信息联络人制度，专人负责社会保险有关信息及文件的收发落实工作，保证社会保险医疗服务有关业务的正常运作. （三）定点医疗机构必须具备开展社会保险业务所需的医疗业务管理信息系统、设备和网络，按规定要求做好社会保险信息系统的维护、对接、录入、联网结算等工作。信息系统软硬件出现故障应按照相关运维规范及时报告处理,并做好应急处置工作.积极配合市社会保险经办机构开展异地就医联网结算和社会保险自助服务系统建设等各项工作,并保证系统及设备正常运行和网络安全. 因设备故障未能办理社会保险医疗待遇现场核付的，应在参保人出院15天内且恢复正常运行后,为其补办医疗保险待遇核付手续。 （四)严格按规定将实际发生的诊疗信息、费用明细、病案首页、出院小结、出院诊断ICD编码等信息,真实、完整、及时上传至社会保险信息系统.对参保人的医疗费用相关资料要规范管理,并按要求及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人医疗费用的发生情况以及与费用审核、检查监督等相关的资料和数据，参保人的处方、检查、治疗、费用单据等按规定妥善保管，确保业务资料、财务资料、采购资料及数据与社会保险结算记录一致. (五）严格遵循保障基本医疗、因病施治、合理整治、合理用药的原则，遵守诊疗规范和处方管理办法等相关规定，按照诊疗规范采取适宜的技术和服务，确保社会保险基金的合理使用，遵守社会保险用药范围、诊疗项目及服务设施有关政策规定，优先使用社会保险范围内药品、诊疗项目及医疗服务设施,执行自费项目使用告知制度和（住院)参保人知情确认制度,按规定为参保人提供外配处方，不诱导参保人使用超出基本医疗的高价服务及外购医药用品,合理控制参保人医疗费用，切实减轻参保人个人负担。（六）根据本医疗机构服务能力及参保人数量,为参保人提供相应的医疗服务与管理资源,建立基本医疗服务区，优先为参保人提供合理的基本医疗服务；建立为参保人提供优质、高效服务的途径,优化参保人就医、转诊、免费预约等服务流程.按照国家和省异地就医结算和管理有关规定,做好异地参保人的就医结算工作。（七）严格执行社会保险各项管理规定,在参保人挂号、就诊、住院及办理社会保险相关待遇核付时,应认真核验参保人的社会保障卡、身份证等有效身份证明，确认其参保身份，对参保人身份有疑问的不能办理社会保险相关待遇核付,并及时报告市社会保险经办机构处理. (八）严格执行首诊负责制、逐级转诊、双向转诊和等级医院的有关规定，严格按照转诊(院)条件和转诊程序办理参保人转诊（院)手续，合理控制转诊（院）率，不得对已入院的参保人分解住院、分解费用、挂床住院、诊断升级等违规行为，不得无故拒绝和推诿参保人。（九）向参保人宣传社会保险政策、法规，在医疗场所显要位置设立社会保险政策宣传栏，张贴社会保险有关操作规程等宣传资料,遵守信息公开制度，畅通参保人咨询、投诉渠道。（十)加强对医务人员的管理及社会保险知识培训，建立收费项目代码管理制度，由相关专业人员负责社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围等收费项目代码管理工作，确保准确执行社会保险支付标准。（十一）积极配合因突发性疾病流行和自然灾害等造成的大范围急、危、重病人救治。（十二）执行医疗保险特定门诊有关规定，定点医疗机构应按照特定门诊病种目录及诊断标准严格把关，不属于病种目录内或不达到特定门诊申报标准的，不得为参保人办理特定门诊疾病诊断证明；与其批复的特定门诊病种诊治相关的基本医疗费用按特定门诊办理医疗保险待遇核付，与特定门诊疾病无关或医疗保险范围外的医疗费用不能按特定门诊办理医疗保险待遇核付.(十三)定点医疗机构在社会保险医疗费用年度清算结束之后,应当及时按规定核销清算不予支付的医疗费用，不得虚挂往来账户。（十四)定点社区卫生服务机构应严格按照卫生行政部门相关规定,完成与参保人的家庭医生签约服务和履约服务.定点社区卫生服务中心应负责辖区内定点社区卫生服务站的社会保险医疗日常业务管理和费用结算工作，各定点社区卫生服务站在本镇（街)定点社区卫生服务中心的指导下完成社会保险相关工作. （十五）遵守国家、省和市有关定点医疗机构管理的其他规定.第十五条【转院管理】 本市定点医院为医疗保险参保人提供服务时须遵守下列转院规定： （一)定点医院办理转院手续时,一般应在转出当天办结并给参保人或家属出具社会保险转院证明书；对于急、危重病例先行转院，但医院应于三天内给予补办结转院手续并通知参保人或家属.转院手续需按规定核准并在社会保险信息中登记备案.(二)本市一、二级定点医院及未定级定点医院对超出本院诊疗能力范围的参保人,原则上应转本市上级定点医院处理；确属本市无法确诊或无条件诊治的危重患者，未在本市定点医院住院，直接经门诊转往本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构的,不计入医院转院指标；对超出本市诊疗能力范围且未在本市定点医院住院的危重患者，本市三级定点医院可直接经门诊转往本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构的，不计入医院转院指标. (三)对无充分理由把本医院有条件和能力诊治的参保人推转到其他医院的，转出参保人发生医疗费用由转出定点医院承担；定点医院在参保人未达出院指征的情况下,将其转至本院及其他定点医院进行门诊转院的，经市社会保险经办机构核实后，计入原住院医院的转院指标；确需转院的，应严格按照转院条件及转院程序办理，并将转院率控制在规定范围内。 第十六条【违规管理】 经查实定点医疗机构有下列行为之一的，应限期改正：（一)未按服务协议要求落实相关管理措施的；（二）未认真核实参保人身份,造成被他人冒名就医的；（三)将不符合住院标准的参保人收住院治疗，达到出院指征不办理出院的;或拒收、推诿病人，减少服务或者将未达到出院指征的参保人办理出院的；或存在挂床住院、分解住院、诊断升级的；（四）计算机录入的基本信息、收费项目、费用等与病历、处方、诊疗单据项目等记录或实际情况不相符的、或发生重复、分解、过度等违规诊疗行为的；（五）将社会保险基金支付范围外的医疗费用，或由参保人个人支付的医疗费用纳入社会保险基金支付的；（六）转诊（院）参保人就诊信息与转诊信息不相符,仍为其办理社会保险待遇核付的;（七）将未按规定办理社区转诊的参保人按转诊进行处理、造成不良社会影响的；（八)违反特定门诊相关规定，为不符合条件的参保人出具特定门诊申报资料；（九）以本市定点医疗机构名义进行任何商业性广告宣传的；（十)为参保人提供社会保险服务时,出现责任事故并造成不良社会影响的；（十一）无正当理由拒绝为本市参保人提供相应合理的社会保险服务，或拒绝为参保人提供合理处方外配服务的；（十二)不按规定维护信息系统，或不按规定做好收费项目代码管理的;（十三）其他违反社会保险政策或者服务协议约定，情节轻微的行为。第十七条【违规管理】 经查实定点医疗机构有下列行为之一的，暂停服务协议3个月：（一)不配合市社会保险行政部门或经办机构监督管理，或不能及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人医疗费用的发生情况以及与费用审核、检查监督等相关的资料和数据的;(二)被限期改正，期满仍不符合整改要求的；(三）因违规被责令限期改正后，仍不能达标的,或违规情节严重的;（四）擅自为未签订服务协议的下设机构、科室或其他医疗机构开展医疗保险记账或各种社会保险待遇核付业务的;（五)盗用他人参保信息办理社会保险待遇核付或用伪造病历虚假住院等手段骗取社会保险基金的； （六）用误导、欺骗等不正当手段诱导参保人就诊的;(七）虚开、买卖、转让医疗收费票据的；（八)有影响社会保险信息系统安全行为或存在信息安全隐患的；（九)其他造成社会保险基金较严重损失的违约行为；(十）违反卫生行政部门相关规定，情节严重的。第十八条【违规管理】 经查实定点医疗机构有下列行为之一的,终止服务协议：（一)严重违反有关政策法规或严重损害公共利益并造成恶劣影响的；（二)被吊销或注销医疗机构执业许可证等相关证照的；(三）定点医疗机构出现被撤销、关闭或停业6个月以上等情况的;（四）续签协议时,不愿意继续履行服务协议或不按服务协议条款执行的;（五）拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的;(六）服务协议有效期内累计两次因违规被暂停服务协议的；（七）医疗机构执业许可证等证件过期失效，仍继续经营的;（八）将定点医疗机构或科室承包、出租、出售给其他单位或个人经营的;定点医疗机构或其相关科室、工作人员违规被处理的，应配合市社会保险经办机构做好对参保人的宣传解释和善后服务工作。第十九条【解除协议】 市社会保险经办机构和定点医疗机构协商一致，可以解除服务协议,但应当提前20个工作日以上以书面形式通知对方.第二十条【违规责任】 定点医疗机构违反服务协议的，应承担协议约定的违约责任。违规行为涉及的费用，社会保险基金不予支付,已支付的违规费用由市社会保险经办机构予以全额追回。存在违法行为的,按规定给予行政处理或移送司法机关处理。第二十一条【信息变更】 定点医疗机构涉及名称、经营地址、所有制性质、经营类别(营利、非营利等)、法定代表人、设置单位、服务对象、医院等级、社会保险医疗服务管理人员、住院床位数等主要信息变更的，应当在卫生行政主管部门办理变更手续后，1个月内持有关证明材料到市社会保险经办机构办理相关变更手续；超过1个月未到市社会保险经办机构办理变更手续的，自发现之日起停止其医疗费用结算业务,暂停服务协议，并责令限期整改；逾期不改正或超过6个月未到市社会保险经办机构办理变更手续的,终止服务协议。办理变更手续后符合定点医疗机构确定条件的,可继续履行服务协议；不符合条件或服务协议有效期内法定代表人和设置单位均有变更的，终止服务协议.第二十二条【停业（歇业)管理】 定点医疗机构需要停业（歇业）1个月以上的,应当及时向市社会保险经办机构报告,停业（歇业)期间暂停服务协议.第二十三条【暂停服务管理】 定点医疗机构因违反社会保险规定而被暂停服务协议的，可按规定在暂停期满前向市社会保险经办机构提交恢复服务协议申请书、违规改正情况报告以及改进措施报告。经市社会保险经办机构验收合格的如期恢复服务协议.逾期不提出恢复申请的,由市社会保险经办机构终止服务协议。第二十四条【变动情况公布】 市社会保险经办机构应当将定点医疗机构服务协议变更情况及时向社会公布，同时报送市社会保险行政部门。第二十五条【监督管理】 市社会保险经办机构要加强对定点医疗机构社会保险服务情况的日常监督及医疗费用审核工作,对发现违规违法行为的，给予相应处理。定点医疗机构须积极配合，及时提供所需费用审核、检查监督等相关资料和信息数据。第二十六条【评定标准】市社会保险行政部门根据社会保险有关规定,会同卫生行政、财政等有关部门对定点医疗机构服务和管理情况制定定点医疗机构分级管理评定标准（详见附件： 定点医疗机构分级管理评定标准）。市社会保险经办机构每个年度联合卫生行政、财政等有关部门对定点医疗机构服务和管理情况进行监督检查，并可根据年度实际工作重点，适当调整评定内容和标准.年度内暂停或解除协议的定点医疗机构，仍参加当年度的分级管理评定工作,不配合评定工作的,评定结果为零分；受医疗机构体制改革等特殊情况影响而无法正常参与本年度分级管理评定的,需向市社会保险经办机构提出申请，经市社会保险经办机构同意后，可不参加本年度分级管理评定，评定结果按上年度分级管理评定得分确定。终止服务协议的定点医疗机构当年度分级管理评定结果为零分。服务协议有效期内累计两次分级管理评定得分在500分或以下的，终止服务协议.第二十七条【等级评定标准】 与市社会保险经办机构签订服务协议满一年的定点医疗机构,参加分级管理评定并确定级别；未满一年的，参加评定但不定级别。根据年度评定结果,将定点医疗机构分别确定为AAA级、AA级、A级、无级别四个等级，等级评定标准如下：（一)同时符合以下条件的定点医疗机构评为AAA级：连续履行服务协议满三年或以上；评定得分达到950分或以上；上年度评为AA级或以上；按评定得分从高到低顺序选取排名不超过全部参评定级定点医疗机构总数的15%(若出现评定得分相同的情况,再按上年度得分从高到低排序,依此类推,下同)；（二）同时符合以下条件的定点医疗机构评为AA级:评定得分在800分或以上;按评定得分从高到低顺序选取排名不超过全部参评定级定点医疗机构总数的60;（三）不符合本条第（一）、（二）项条件，但评定得分在600分或以上的定点医疗机构评为A级；(四）评定得分不足600分的定点医疗机构评为无级别.第二十八条【动态管理】 对定点医疗机构等级实施动态管理。（一）评定得分低于其等级标准的,降至其所对应的等级；（二）定点医疗机构在年度内出现违反社会保险有关规定的情形，被市社会保险行政部门或经办机构限期整改、通报批评的，该年度不评为AA级或以上等级;（三)定点医疗机构因违反规定被暂停服务协议的,按无级别定点医疗机构管理。第二十九条【分级管理】 定点医疗机构分级管理先在定点医院中开展,逐步推展至其他类型定点医疗机构,以定点医疗机构医疗保险评定得分进行评定。第三十条【账目清理】 终止服务协议或解除服务协议的定点医疗机构，须按规定时间完成社会保险各项帐目清理.第三十一条【定点标牌】 定点医疗机构标牌由市社会保险经办机构统一制作、管理、颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护,不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险经办机构报告予以更换.终止服务协议或解除服务协议的定点医疗机构，应当自被终止或解除服务协议后的10个工作日内，将定点医疗机构标牌交回市社会保险经办机构处理。第三十二条【补充协议和续签】 协议执行期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确.服务协议有效期限届满前30日内，由市社会保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签事宜。第三十三条【深化医改】 为推动深化医疗卫生体制改革工作需要设置的医疗机构按我市医改工作小组有关工作方案落实。第三十四条【解释部门】 本办法由市社会保障局负责解释.第三十五条【经办规程制定】 市社会保险经办机构可根据本办法制定具体经办规程.第三十六条【实施时间】 本办法自2018年10月1日起施行，有效期至2022年12月31日。印发东莞市社会保障局 东莞市卫生局社会医疗保险定点医疗机构管理实施办法的通知(东社保20147号)、关于进一步加强和完善我市社会保险定点医疗机构分级管理的通知（东社保201648号)自本办法实施之日起废止。本市其他定点医疗机构管理文件与本办法相抵触的,以本办法为准.第 18 页 共 18 页