盆腔炎临床路径.doc

盆腔炎诊治流程图
下腹疼痛，阴道分泌物增多，或伴发烧，寒战，头痛，食欲不振

妇科B超检查
妇科检查
药物治疗（疗程4～8周）

炎性包块或盆腔积液
宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛

初步评估严重程度

无包块破裂、中毒性休克等并发症
有包块破裂或中毒性休克等并发症

对症处理，必要时外科手术治疗
基本治疗

生活、饮食
支持治疗

抗生素治疗：按药敏给药，若药敏没有出来，按临床经验给药

手术治疗：药物治疗无效或肿块持续存在。

中药治疗：口服、灌肠、外敷等

盆腔炎临床路径
（一）适用对象
第一诊断为盆腔炎(ICD-10编码为：N73。 901）
（二）诊断依据
1．疾病诊断
(1) 中医诊断标准:参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版(张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年)。
(2) 西医诊断标准：参照《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社,2007年1月第一版）、《妇产科学》第8版（谢幸 苟文丽主编，人民卫生出版社，2013年)。
2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组盆腔炎诊疗方案”。
盆腔炎临床常见证候：
(1) 湿热瘀结证：主证：低热起伏，小腹隐痛或刺痛，或腹胀痛，拒按，腰骶酸痛,经期或过劳后加重，胸闷纳少，口干不欲饮，带多色黄或黄白相间，质粘稠，有异味，大便秘结或溏稀，小便色黄，舌质偏红，苔黄腻，脉细弦数.
(2) 热毒壅盛证:主证：高热恶寒，无汗，下腹剧痛拒按，口干溲赤，大便秘结或溏稀，带多色黄，如脓样,臭秽，胸闷烦燥，泛恶纳呆，舌质红,苔黄腻,或黄燥，脉滑数或弦数。
(3) 气滞血瘀证：主证：少腹部胀痛或刺痛,经行腰腹疼痛加重,经血量多夹块，瘀块排出痛减，带下量多，婚久不孕，经情志抑郁,乳房胀痛，舌紫黯,有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
(4) 寒湿瘀滞证：主证：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重,喜热恶寒，得热痛减，经血量少，色黯，带下淋沥，神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数,舌暗红，苔白腻、脉沉迟。
(5) 气虚血瘀证：主证：下腹疼痛结块,缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经量多有块，带下量多，精神不振，疲乏无力,食少纳呆，舌体暗红，有瘀点，苔白，脉弦涩无力。
3．临床表现
(1) 症状：急性期病情严重者,起病较急，可有高热、寒战，下腹剧痛。头痛，食欲不振。阴道分泌物增多呈脓性或血性并有臭味。可出现经量增多，经期延长或阴道不规则出血。有时可出现恶心呕吐，腹泻及尿频尿急，里急后重等膀胱直肠刺激压迫症状。慢性期全身症状多不明显,有时仅有低热，易疲劳。病程长者部分患者可出现神经衰弱症状：如精神不振，周身不适，失眠等症。下腹坠胀疼痛或腰骶部胀痛，常在劳累、性交、月经前后加重.白带增多，色黄或淡黄水样,或黄绿色可有臭味.可出现月经量多或经期延长。慢性炎症可致不孕。
(2) 体征：急性期可出现急性病容，体温升高,超过 38 度或持续低热。心率增快，腹胀，下腹部压痛，反跳痛及紧张。肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道粘膜充血，可见大量脓性分泌物。宫颈充血水肿，举痛明显，宫颈管可见脓性或脓血性分泌物流出.后穹隆触痛明显。宫体增大或稍大，质地较软，活动受限,压痛明显.双侧附件片状增厚压痛明显,或可触及包块且压痛明显。慢性期子宫常呈后倾后屈,活动受限或粘连固定。子宫肌炎时，子宫可有压痛。双侧附件触及条索状增粗并有压痛。形成盆腔炎性包块时，可触及界限不清肿物有压痛。
4．实验室及辅助检查
(1) 血培养加药敏：可指导临床合理使用抗菌素。
(2) 血常规：了解白细胞总数及中性粒细胞变化，可判断病情轻重.
(3) 超声显像：根据探察结果,盆腔有否积液及炎性包块或脓肿，以指导治疗。
(4) 阴道拭子加药敏：阴道或宫颈管分泌物培养，以及药敏试验,可针对性选用抗菌素，进行治疗.
（三）鉴别诊断
1. 异位妊娠 其输卵管妊娠流产、破裂者,腹腔内出血，临床表现为腹痛、阴道流血,甚至晕厥，与急性盆腔炎相似。盆腔炎者高热,白细胞明显升高。异位妊娠者，查绒毛膜促性腺激素阳性。后穹隆穿刺，异位妊娠者可吸出不凝固的积血，盆腔炎者则为脓液，可资鉴别。
2. 卵巢囊肿蒂扭转 其常有突然腹痛，渐加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温不升高。B 超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。
3. 急性阑尾炎 其急性阑尾炎和急性盆腔炎都有身热、腹痛、白细胞升高。盆腔炎痛在下腹部两侧，病位较低，常伴有月经异常；急性阑尾炎多局限于右下腹部，有麦氏点压痛、反跳痛.
4. 子宫内膜异位症 其以进行性加重的痛经为特征，病程长，与慢性盆腔炎相似.后者的特点是长期慢性疼痛，可有反复急性发作，低热，经行、性交、劳累后疼痛加重。子宫内膜异位症平时不痛，或仅有轻微疼痛不适，经期则腹痛难忍，并呈进行性加重。腹腔镜检、B 超及抗子宫内膜抗体等检验有助于确诊。
5. 卵巢囊肿 慢性盆腔炎形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿者，需与卵巢囊肿者鉴别.前者有盆腔炎病史，肿块呈腊肠型,囊壁较薄,周围有粘连，活动受限，卵巢囊肿多为圆形或椭圆形，周围无粘连，活动自如，常无明显自觉不适，偶于妇科体检中发现。B 超可资鉴别。
(四）治疗方案
《临床诊疗指南—妇产科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《妇产科学》第8版（谢幸 苟文丽主编，人民卫生出版社，2013年）。
1. 基本治疗：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限，给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食或半流质饮食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少来输血，高热时采取物理降温。
2. 药物治疗:根据分泌物培养和药敏结果选择针对性抗生素。在结果未出来前或病情较重可根据经验先用抗生素治疗，再根据分泌物培养和药敏结果调整用药，常用方案如下：
(1) 青霉素或红霉素与氨基糖甙类及甲硝唑联合方案.疗程一般7-10日,病情好转改口服抗生素。
(2) 克林霉素与氨基糖甙类药物联合方案。此方案以厌氧菌为主的感染疗效较好。或青霉素过敏者。
(3) 第二代或第三代头孢菌素与甲硝唑联合方案。多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。
(4) 喹诺酮类与替硝唑联合方案.可用于致病菌敏感者或青霉素过敏者。
(5) 激素：严重感染者可用肾上腺皮质激素，地塞米松等加入液体静滴。
(6) 局部用药（盆腔注射抗生素）。
3. 手术：主要用于抗生素治疗不满意或盆腔脓肿.
后穹窿切开排脓。
盆腔形成脓肿者，经药物治疗48-72小时症状不能控制者行输卵管、卵巢脓肿切除术.对疗效不显著，感染灶虽小但反复急性发作，严重影响生活及工作,年龄大者，可行双附件及全子宫切除术.
4. 中医辨证治疗方案(疗程为4－12周）。
(1) 中医内治
① 湿热瘀结证
治法：清热利湿，化瘀和络。
方药：加味红藤败酱散（专科协定处方）。
组成：红藤15克 黄柏10克 生地10克 车前草15克 枳壳10克 延胡索10克 败酱草15克 赤芍10克 广木香6克、皂角刺10克、丹皮10克、炙没药15克
② 热毒壅盛证
治法：清热解毒,利湿化瘀。
方药：五味消毒饮合大黄牡丹汤加减
组成:蒲公英15克 红藤15克 败酱草15克 薏苡仁15克 丹皮10克 桃仁10克 延胡索10克、广木香6克 赤芍10克 黄柏10克 金银花15克、大黄后下3克 冬瓜仁10克
③ 气滞血瘀证
治法：活血化瘀，理气止痛。
方药：膈下逐瘀汤加减。
组成:当归10克 川芎6克 桃仁10克 柴胡10克、延胡索10克 乌药6克 香附10克 五灵脂10克 赤芍10克 败酱草15克 黄柏10克 皂角刺10克 莪术10克
④ 寒湿凝滞证
治法：祛寒除湿、活血化瘀.
方药：少腹逐瘀汤加减。
组成:小茴香6克 干姜6克 延胡索10克 没药10克 当归10克 川芎6克 莪术10克 肉桂5克 赤芍10克 桃仁10克 五灵脂10克 苍术10克。
⑤ 气虚血瘀证
治法：益气健脾、化瘀散结。
方药：理冲汤加减.
组成:黄芪15克 党参10克 白术10克 淮山药10克 当归10克 川芎6克 桃仁10克 延胡索10克 五灵脂10克 三棱10克 莪术10克 茯苓10克
(2) 中药外治
① 中药保留灌肠:败酱草30g 红藤30g 蒲公英20g 紫花地丁20g 炙乳没各10克、赤芍15克 浓煎成100ml液体每晚一次保留灌肠,10日为一疗程，经期停用。
② 中药外敷：艾叶15克 透骨草30克 红花15克 当归12克 千年健15克 花椒15克 独活15克 白芷15克。上药装入布袋中，蒸热后趁热敷于下腹部，每日1-2次，每次15分钟.10日为一疗程。
③ 中药离子导入：根据病情需要选择，根据各证型选用不同的方药进行中药离子导入。
④ 中药熏蒸治疗：选用电脑中药熏蒸多功能治疗机或中药熏蒸床治疗。
(3) 灸法：根据病情和证型需要选择艾灸、温盒灸、雷火灸等，亦可选用艾灸治疗仪.
(4) 物理疗法：根据病情选择盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等治疗.
（五）检查项目
1. 必须完成的检查
(1) 妇科检查
(2) 血常规、尿常规、便常规+潜血
(3) 肝功能、肾功能、血沉
(4) C—反应蛋白、降钙素原
(5) 心电图、胸片
(6) 盆腔超声
(7) 阴道分泌物常规检查
(8) 宫颈管分泌物检测支原体、衣原体
2. 诊断有疑问者可查
(1) 宫颈管分泌物培养及药敏;
(2) 肿瘤标志物筛查
(3) 腹部超声、腹部、盆腔CT或MRI；
(4) 免疫学检查等.
（六）标准住院日：7-28天。
(七)出院标准：
1. 病情好转，下腹或腰骶部疼痛消失或减轻。
2. 盆腔体征消失或减轻。
（八）注意事项
1. 病情加重，需要延长住院时间时，增加住院费用。
2. 合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理；或因辅助检查结果异常需要复查和明确异常原因，或病情变化需要使用抗生素治疗等导致住院时间延长、费用增加。
3. 治疗过程中发生了病情变化，出现其他严重合并症时，退出本路径。
4. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
盆腔炎的临床路径表单
适用对象：第一诊断为盆腔炎(ICD—10编码为：N73。 901）（无并发症患者)
患者姓名： 性别: 年龄： 门诊号: 住院号：
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日：7—28天
时间

年 月 日
第1天
年 月 日
第2—7天
主要诊疗工作
□询问病史,完成体格检查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成首次病程记录及住院记录
□初步拟定中医综合治疗方案
□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况
□与患者及家属沟通，交代病情及注意事
项
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房，根据病情调整治
疗方案
□据检查结果,并予相应处理
□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况
重
点
医
嘱
长期医嘱
□妇科护理常规
□分级护理
□普食
□中医辨证
□口服中药汤剂或中成药
□外治法
□中药直肠给药
□中药外敷
□中药离子导入
□中药熏蒸治疗
□灸法
□物理疗法
□西医输液抗感染治疗
临时医嘱
□完善入院检查
□妇科检查
□血常规,尿常规、便常规+潜血
□血沉，肝功能、肾功能
□心电图,盆腔超声检查
□阴道分泌物检查
□宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、
淋病奈瑟菌
□其他检查
□对症处理
长期医嘱
□妇科护理常规
□分级护理
□普食
□中医辨证
□口服中药汤剂或中成药
□外治法
□中药直肠给药
□中药外敷
□中药离子导入
□中药熏蒸治疗
□灸法
□物理疗法
□西医输液抗感染治疗
临时医嘱
□对症处理
主要护理工作
□护理常规
□完成护理记录
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□进行入院健康教育
□中医辨证施护
□按医嘱进行治疗
□情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食起居调摄指导
□中医辨证施护
病情变异记录
□无
□有,原因：
1。
2。
□无
□有，原因：
1.
2。
责任护士签名

医师签名

时间

年 月 日
第22-27天
年 月 日
第28天，出院日
主要诊疗工作
□上级医师查房，根据患者调整治疗方案，
确定出院时间
□完成上级医师查房及病程记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况
□完成必要的出院前辅助检查
□向患者交待出院后注意事项，完
成出院小结
□疗效评估
□通知出院
□预约复诊日期

重
点
医
嘱
长期医嘱
□妇科护理常规
□分级护理
□普食
□口服中药汤剂或中成药
□外治法
□中药直肠给药
□中药外敷
□中药离子导入
□中药熏蒸治疗
□灸法
□物理疗法
临时医嘱
□对症处理
出院医嘱
□出院带药
□交待相关注意事项
□门诊继续治疗或随访
主要护理工作
□按医嘱进行治疗
□情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食起居调摄指导
□观察下腹痛情况
□中医辨证施护
□出院健康指导
□协助患者办理出院手续
□帮助患者收拾物品，并送离病房
病情变异记录
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2。
责任护士签名

医师签名

时间

年 月 日
第8-14天
年 月 日
第14-21天
主要诊疗工作
□上级医师查房,根据患者调整治疗方案，
确定出院时间
□完成上级医师查房及病程记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况
□西医输液抗感染治疗

□上级医师查房，根据患者调整治疗方案，
确定出院时间
□完成上级医师查房及病程记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况
□进行必要的辅助检查
重
点
医
嘱
长期医嘱
□妇科护理常规
□分级护理
□普食
□口服中药汤剂
□口服中成药
□外治法
□中药直肠给药
□中药外敷
□中药离子导入
□中药熏蒸治疗
□灸法
□物理疗法
临时医嘱
□对症处理
长期医嘱
□妇科护理常规
□分级护理
□普食
□口服中药汤剂
□口服中成药
□外治法
□中药直肠给药
□中药外敷
□中药离子导入
□中药熏蒸治疗
□灸法
□物理疗法
临时医嘱
□对症处理
主要护理工作
□按医嘱进行治疗
□情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食起居调摄指导
□观察下腹痛情况
□中医辨证施护
□按医嘱进行治疗
□情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食起居调摄指导
□中医辨证施护
病情变异记录
□无
□有,原因：
1。
2。
□无
□有，原因：
1。
2。
责任护士签名

医师签名

南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院
患者进入临床路径治疗知情同意书
患者：
经我科医师初步诊断，您被诊断为 ，根据省卫生厅的《关于开展临床路径管理试点工作的通知》和我院有关规定，我科已经将该病种纳入临床路径管理范围，我们将按照相关文件精神，规范诊疗行为,不断提高治疗质量和效率，为您提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，现将您的治疗过程纳入临床路径管理,按照临床路径方案进行治疗。
患者意见:
医师已经为我详细讲解临床路径内容,我已经明白以上内容，并且 （同意/不同意）按照临床路径治疗。
患者签名： 日期: 年 月 日
医师签名： 日期： 年 月 日
9