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乡镇卫生院医疗核心制度.doc
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1、镇卫生院医疗核心制度一、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录. 4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如
2、需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、二级医师查房制度 1、医疗机构应建立二级医师治疗体系,实行主治医师和住院医师二级医师查房制度. 2、主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。 3、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师。4、对新入院患者,住
3、院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见. 5、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等.查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题.上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示. 6、查房内容: (1)住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
4、(2)主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。 三、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案. 3、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 4、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论
5、记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度 1、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位.会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。 3、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以
6、及要求会诊的目的。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。 4、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室.应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见.会诊后要填写会诊记录. 5、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政
7、(务)科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录.医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行2次,由医政(务)科主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 6、院外会诊:邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。 五、危重患者抢救制度 1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见
8、危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。 2、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 4、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医务人员
9、应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。 5、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修. 六、手术分级管理制度 1、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类: (1)四类手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术. (2)三类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术; (3)二类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术; (4)一类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术. 2、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根
10、据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。 3、各级医师手术范围 (1)住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握四类手术。 (2)主治医师:熟练掌握三、四类手术,并在上级医师指导下,逐步开展二类手术. 、术审批权限 (1)正常手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。 (2)特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术,须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医政(务)科备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机. 手术可能导致
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