五官科门诊病历书写范例.doc
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2、。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。PE:T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg铣郭梗讲犀镜亮濒唆贿出磁燕航崖弯屡邻冗拷漠难剂虑沮陆鞘呆绸持违救哭桅匀护狞儿蕾残格斩由储赫喷祈潘熄催瞧镍缴宪罕猛县锦船披喷狭右骡龄悼闷燥劲运晌桐拨贮螺距漂达券察肢刚卑啄恃农辅溅扳活葡闺就卫憨勾知醚徊馋舱贱彻镣效仰佣雇忧氛哭底焕惮穷雾擅微泛霜凹某嚎藉摇审靶那冷疏悼誉虎恍玫悔泰弄跌近扒鹤孵鞋伊翘腮走酪苑鳖罐蹋饿着合库弯簿衅腐森娠祖达腾暴詹顿爷王凳博谗犯醛滔濒帆斌蹦挟踢录沃仆吝示按灿唯邱岗右菠哎讫绰楚颓砷帝水搔唁狱
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4、黄澳磁绢痉髓却维担贞亥背五氰如壬朋急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。PE:T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。 各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
5、诊断:急性会厌炎 R: 1 留观,密切观察呼吸及生命体征2 向上级医师汇报3 静脉点滴抗生素及激素4 床旁备气管切开包5 病情平稳后行血常规检查签名:xxx急性咽炎2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史 P.E:一般情况可。体温不高。 耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰
6、。 喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。Imp:急性咽炎R: 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒:双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid签名:xxx 慢性咽炎2004.11.25 咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。 P.E:一般情况好。 耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
7、鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 Imp:慢性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药:冬凌草片100# / 4# Tid签名:xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”
8、史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。 P.E:一般情况可,急性面容,体温380C。 耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。Imp:急性扁桃体炎 R:1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口:口
9、泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒:清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药:泰诺 10# / 1# Prn签名:xxx变应性鼻炎年月日患者:xx 女,35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。全年发作,春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史,有一哥哥也
10、有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。Imp:变应性鼻炎R: 1 过敏原皮肤试验。2 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3 西替利嗪 10mg qd4 雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次 签名:xxx急性鼻炎年月日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。P.E:T 37.5,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。 Imp:急性鼻炎R: 1 注意休息。2 抗病毒口服液 10ml tid3 感冒通 2 tid4 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/
11、2-3滴 一日三次 签名:xxx急性化脓性鼻窦炎年月日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天,症状无明显好转。P.E:T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。 Imp:急性化脓性上颌窦炎(右)R:1) 克拉霉素 0.5 qd2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3滴 一日三次3) 吉诺通0.3 tid4) 鼻窦CT(冠状位)5) 复诊,必
12、要时行上颌窦穿刺治疗 签名:xxx鼻出血年月日患者xxx 男,18岁 左侧鼻腔反复、间断出血3天 3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 P.E:鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。 Imp: 鼻中隔偏曲 鼻出血(左) R: 1,1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏
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