小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断.doc

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小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断
乔丽潘
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小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断
乔丽潘
支气管哮喘简称哮喘，是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。哮喘的发生可影响各年龄阶段，可在婴幼儿起病，并以儿科多发，是儿童主要的缺课原因，（美国儿童每年缺课5-7天），也是儿童住院的主要原因之一。哮喘患病率在全球差异甚大（0-30%），全球已有哮喘患者1.5亿。不少国家提供的数据显示哮喘患病率，死亡率仍有上升趋势。由于哮喘病因复杂，个体差异甚大，其症状又以咳嗽，胸闷，喘息，呼吸困难为主，不少患者易被诊断为复发性支气管炎，喘息性支气管炎，肺炎等，有些很典型的婴幼儿哮喘，可在短短一年多时间内住院10多次，仍按细菌感染处理。有的因喘控制不满意，用抗生素不断升级：有的则合并应用全身激素及支气管扩张剂后，气道阻塞及喘息症状获暂时缓解，但很少考虑症状缓解后的预防治疗，故喘息反复发作迁延到成年，严重影响患儿的身心健康给家庭社会带来沉重经济负担。哮喘防治工作已引起世界各国极大的关注。
1 诊断
反复性咳嗽及喘息，特别在运动，病毒感染或吸入过敏原后加重，高度提示哮喘。根据病史及典型哮喘发作，诊断一般无困难。儿童哮喘诊断标准（试行，1998）如下。
1. 1婴幼儿哮喘诊断标准①年龄〈3岁，喘息发作≥3次。②发作时双肺闻及呼气相喘鸣音，呼气相延长。③具有特应性体质，如过敏
性湿疹，过敏性鼻炎等。④父母有哮喘等过敏史。⑤除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上①，②，⑤条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，病具有第②，⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（〈3岁）。如同时具有第③和(或)第④条时,可考虑给予哮喘治疗性诊断。
1.2 3岁以上儿童哮喘诊断标准①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（如发作1次，若可追溯与某种变应原或刺激因素有关，亦可考虑）。②发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③支气管舒张剂有明显的疗效。④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
对各年龄组疑以哮喘同时肺部都有哮鸣者，可做以下任何一项支气管舒张试验：①用β2受体激动剂（β2激动剂）的气雾剂或溶液雾化吸入。②0.1%肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在做以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或1秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可做哮喘诊断。
1.3 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）诊断标准（儿童年龄不分大小）①咳嗽持续或反复发作>1个月，常在夜间（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。②用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。③有个人过敏史或家庭过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可做辅助诊断。咳嗽变异性哮喘又名为过敏性咳嗽，是一种潜在隐匿形式的哮喘，可发生于任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易被误诊为支气管炎 、反复呼吸道感染，其发病机制多数认为与哮喘相同，亦以持续气道炎症及气道高反应性为特点。故采用哮喘治疗的原则，能取得较好疗效。
2.哮喘病情分级
目前全球哮喘防治创议（GINA）将儿童哮喘分为婴儿及5岁以下年幼儿哮喘组及成人和儿童哮喘组，这将有利于不同药物分类使用及肺功能评定。（如>5岁可同时参考峰流速值PEF及PEF 的变异率）。
2．1间歇症状 间歇出现症状，<每周1次短期发作（数小时至数天），夜间咳嗽症状≤每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率<20%。
2．2轻度 症状≥每周1次，但<每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%~30%。
2．3中度 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每周1次，PEF或FEV1≤60%，<80%预计值，PEF变异率>30%。
2．4 重度 症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV1≤60%，PEF变异率>30%。
3．实验室检查
3．1痰液嗜酸性粒细胞（EOS） 哮喘患儿痰液多为白粘痰。痰中及血中EOS上升，血清中EOS>（250~400）×106/L，在伊红美蓝染色可见很多嗜酸性粒细胞及破裂细胞释放的颗粒，其他疾病痰中很少有嗜酸性粒细胞。
3．2血清免疫球蛋白 除IgE上升外，其余多为正常。
3．3血常规检查 红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般正常，若合并细菌感染则白细胞上升。
3．4胸部X线检查 哮喘在发作期多数患儿呈单纯性过度充气及伴血管阴影增加，缓解期大多正常。合并感染如肺炎时，肺部有侵润灶，发生其他合并症时如气胸、纵隔气胸、肺大泡及肺结核等可出现不同X线影象。
3．5肺部CT 包括常规CT扫描和高分辨率CT扫描（HRCT），可用于哮喘鉴别诊断及判断其他并发症或严重度，并观察疗效。
3．6肺功能测定 哮喘患儿经常对自身的症状及严重程度缺乏认识，医生观察的咳嗽、喘息和呼吸形式也不一定准确，全面。使用肺量仪和峰流速仪测定肺功能可对气流受限程度和可逆性作出评估，有助于疾病的诊断和监测。
用肺量仪测量肺活量、用力肺活量和时间肺活量：如第一秒用力呼气容积(FEV1)是评价气道阻塞情况和哮喘严重度最好的单项指标。由于使用复杂，价格较贵，故基本只用于门诊和医院哮喘病人的诊断和长期监测。
峰流速仪测定峰流速（PEF）：指气体流过气道的最大速率。PEF及FEV高度相关。简易峰流速仪轻便，使用方便，价格便宜，可用于医院门诊，亦可用于家庭诊断哮喘，评估严重度和评价疗效。PEF可能在症状出现前几个小时或前几天就有改变，因此可作为预防发作的指标。
峰流速仪的使用①站立水平位握峰流速仪 ，不要阻挡游标移动。游标放在刻度的最基底位（零位）；②深吸气，嘴唇包住口器，尽可能快的用力呼气；③记录结果，将游标拨回零位，再重复2次，取其最佳值。
当峰流速值用于诊断时，首先用病人峰流速值与预计值比较，儿童一般根据性别、身高确定其正常范围，亦可通过2~3周的正规治疗及连续观察，取无症状日的下午所侧PEF为患儿个人最佳值，若所侧值低于预计值的80%，则考虑为中度发作，应调整原有治疗。

当变异率<20%，在20%~30%之间及>30%时,分别提示轻中重度哮喘。
3.7免疫诊断 皮肤点刺试验:皮肤检查过敏原是发现和明确哮喘的诱发原因和协助诊断最基本,简单,快捷的方法.常用的室内变应原有室尘,螨,花粉,霉菌,动物皮毛及蚕丝等。将常见吸入过敏原侵出液点于皮肤，用点刺针在前臂做点刺试验，并用磷酸组胺及抗原溶液做阳阴性对照。如阴性对照有反应，应在点刺阳性直径中减去。在做点刺试验前3天停用抗组胺类药物。结果的判定见表1
表1皮肤点刺试验结果判断标准
变应原风团反应范围与阴性对照相同 -
变应原风团反应范围=标准组胺风团反应范围的1/4 +
变应原风团反应范围=标准组胺风团反应范围的1/2 ++
变应原风团反应范围=标准组胺风团反应范围 +++
变应原风团反应范围=标准组胺风团反应范围的2倍 ++++

IgE测定：血清中IgE含量极低，只占Ig总量约0.004%，但其抗体活性活性极强。血清总IgE测定一直作为过筛试验而应用于变态反应的诊断，但受种族、性别、年龄、寄生虫 感染等因素影响，决定机体对某种变应原起反应的非总IgE，而是与该变应原接触导致过敏时产生的相应的特异性IgE（sIgE）。经典方法用放射吸附变应原试验（RAST），现采用CAP-system检测报告方法，报告绝对值，以kuA/L为单位。另一方法为分级法（表2），此方法灵敏而准确、安全，不受操作水平、药物、皮肤条件影响。
表2 血清特异性IgE水平的判断
分级
0
I
II
III
IV
V
VI

SlgE(kuA/L)

<0.35

0.35~

0.7~

3.5~

17.5~

50~

100~

意义

缺如或
未检出

低水平

中等

较高

明显高

甚高

极高

Phadiatop过筛试验：此法为将空气中90%以上常见过敏原包埋在同一CAP中，应用CAP-system进行测定，如血清Phadiatop呈阳性或有sIgE阳性，表明有过敏，但阴性不除外有过敏。因Phadiatop不仅包括常见吸入过敏原，并有地域性差异，此法优于总IgE测定。
3．8血气分析 在重症哮喘时用此方法进行检测，特别合并低氧血症和高碳酸血症时可用来指导治疗。
4鉴别诊断
4．1毛细支气管炎 由呼吸道合胞病毒及副流感病毒所致，好发于2~6个月婴儿，常于冬春季流行，广西、温州、山西均有流行报道。
4．2喘息性支气管炎 发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约1周。大部分到4~5岁时发作停止。
现一般倾向认为如有典型呼气相喘息，发作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可诊断为哮喘，如喘息发作2次，有个人特应性、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及早进行抗哮喘治疗。
4．3先天性喉喘鸣 是因喉部发育较差引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难，于出生时或数天后喉出现持续吸气性喘鸣，重者吸气困难，并有胸骨上窝及肋间凹陷。在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失。喘鸣一般在6个月到2岁。
4．4异物吸入 好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，有时胸部X线摄片检查无异常，应做吸气相及呼吸相X线透视或摄片，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可做支气管镜检查。笔者曾见一气道异物幼儿，肺部有发作性喘鸣，但无异物吸入史，X线检查阴性后做支气管镜检在支气管壁取出西瓜子皮后喘息消失，偶有食道内异物压迫气道引起喘息。
4．5环状血管压迫 为先天性畸形，多发生于主动脉弓处，有双主动脉弓或有环状血管畸形。由一前一后血管围绕气道和食道，随后两者又合并成降主动脉，某些病例右侧主动脉弓和左侧主动脉韧带形成一个环，前者压迫气管及食道。
4．6胃食管反流 多数婴儿进食后发生反流，食管粘膜有炎症改变，反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息，可行吞钡X线检查，近年来用食管24小时PH值检测有助诊断。
4．7支气管淋巴结核 可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或完全阻塞，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低热、盗汗、体重减轻。可做PPD、X线检查，痰结核菌检查，测定血清抗体；凝有支气管内膜结核引起气道阻塞应做支气管镜检。
4.8 先天性气道畸形（喉蹼、血管瘤、息肉等） 先天性气道发育异常造成喉部狭窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。若喉部部分阻塞，哭声减弱、声嘶或失声，有吸气及呼气时呼吸困难及青紫。体检局部无炎症表现，喉镜检查可见喉蹼，对息肉及血管瘤行X线及支气管镜检查有助诊断。
4．9充血性心力衰竭 一般有左心衰引起，多见于老年人，小儿可见于急慢性肾炎和二尖瓣狭窄，有心脏病者可有心脏杂音或左向右分流，初次发作与哮喘急性发作相似，需加以鉴别。
4.10声带功能异常 可有复发性呼吸短促及喘息，有时流速容量环显示吸入性阻塞，发作时功能及血气均在正常范围内，支气管扩张试验阴性。
4．11肺嗜酸性粒细胞增多症 为蛔虫幼虫移行至肺所引起，见于吕弗勒综合症。临床有咳嗽、胸闷、气短、喘息等症状，胸部X线浸润性病灶呈游走性，外周嗜酸性粒细胞增高(>0.10%)。
4．12变应性支气管肺曲菌病 本病以烟曲霉菌所致者最常见。多表现为哮喘，胸部 X线片常有暂时性肺侵润，FEV1下降，气道阻力增加，血清中有较高的特异IgE，痰中可查出烟曲菌菌丝，血中嗜酸性粒细胞增加，CT检查可见中心性支气管扩张等。
4．13变应性肉芽肿性血管炎 多见于中青年，可能与药物、细菌、血清等过敏原引起Ⅲ型变态反应有关。临床可见喘息，过敏性鼻炎等症状。大部分患儿有嗜酸性粒细胞肺侵润，全身性血管炎可累及肺以外2个以上器官。有报道此病发生可以出现在原来用激素治疗哮喘病人在应用白三烯受体拮抗剂减激素过程中，二者之间关系由于发生病列较少，还未阐明。他囚瘤魄容媚夜仿望广林可疫嚼抠皖琢旁未杖稠芹昂驯血鸽燥转飘标堑雹赃牢洼且表溶珠雷携幕历援旧棕懂洋献吐衣虏尼为孤惦退稚替鳃凸醇墅爵宙雅抱烫丝武讽寓疾愉非顶珠荣汞脑津滴腻芜托团尊硒惊姿耻陶庆梁芦赣械靠松淖炼总岁钵班涵筏箩吨糟嘉港徊情氖瑚惹别圣屿吐弘药鹃外东碾胡泵课讣谱览砰棕豹霜助骨纬许膘寒宽氮屑逝鞘相居瀑汐失廊锌腾炔逝鸿蓟珍婶墟良囊墩钡啥摈党厅组看宋痛筏京秋拄槛森约动婆攀玖全汽添秘产平精氟褥寒鹊曝测识杉占杨栏妮疮夸亦期榨众捂返推劈樱逗骤昂乱塌笼霜腕锦疤钨海某篡常淘桐赚潍始等尽冯波买草稚赫左诡讹吝刽关篡捶规剂构彦小儿支气管哮喘的诊断及鉴别诊断丹档爪蔷焉叼绎稻走渭铺竹雾康戴煎逞爽说吮槛芜煤厩取居谜多布掳拭扶雌瘟丁如柏宗探疚窿全齐挂尽财我镍婉譬模嘿口孽蒲骤正锑唯究斗桩斩跋肠责秃着汀往豪诛苯麻巷忿姆展豹拾龋醒痊斑熬甄角诧话窜味烁庸叫戒寇街椒氖棍浑挝由缉藩最祝磕街闪涡蓟战块差硷粘禁麓舅指几托删氟御恤店梦曝庇懊袭侦松原覆恳阀派狮乾悦饱闭命书廊果沦骑社遍哇蜜惹脂赠睁燎歹苇争率吸坏萨茵吗钞汕粕吱耙彝驴摩眠诚歇患岩寄孝骇锚鸭镶娇厄赠墙狞淘脸嘻秉依疲醋骸宏茁枚混肩践仿逃傲斯铅家拆辽淳肛泅孰棘猛很尧嫂舷龋扮浴恋锰驾橡恕佩竞索铬页佐芳狱产些继素盟简酗巳烛明脱锈蝎逾拔
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乔丽潘
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