二级医院评审涉及流程图的条款.doc

流程图条款
1、 1.2。4。1 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2、 1。2.4.1 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施.
3、 1.3。4。1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作.
4、 1。4。1。1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程.
5、 1。4。2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6、 1.4.3。2 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
7、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
8、 2.1.4。1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
9、 2。1。4。1 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程.
10、 2。2.3.2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
11、 2.3。1。4 有统一规范的急诊(含抢救）服务流程。
12、 2.3。2。2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
13、 2。3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
14、 2。3。4。1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊→医技检查→住院→手术→介入)与规范。
15、 2.3.4。1 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
16、 2.3.4.2 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并且在技术、设施方面提供支持.
17、 2。4。1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程.
18、 2。4。1。1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。
19、 2。4.2。1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
20、 2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程.
21、 2。7。1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程.
22。 2。7。1。2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷。
23、 2。8。1。1 有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程.
24、 2。8。3。1 医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
25、 3.1。2.1 相关人员熟悉上述制度(查对制度）和流程并履行相应职责。
26、 3.1.3。1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
27、 3。1。3。1 对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
28、 3。1。3。1 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
29、 3.2.1。1 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程.
30、 3。2。2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程.
31、 3。2.3。1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围.
32、 3.3。2。1 有手术部位识别标示相关制度与流程.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
33、 3。3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
34、 3。6。1.1 有临床危急值报告制度制度与工作流程。
35、 3。7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
36、 3。8。1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程.
37、 3.9。1。1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告.
38、 3。10.2.1 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
39、 4.2。1。1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。
40、 4。2。2.1 对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程.
41、 4.2。4。1 针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,严格落实,防范不良事件的发生.
42、 4。2。4。1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全(不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
43、 4。2。4。3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
44、 4。3.1。1 有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
45、 4。4。2。1 抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
46、 4。5。4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、
会诊记录书写要求,并落实。
47、 4。5.4。1 有医师外出会诊管理的制度与流程。
48、 4.5。5.1 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程,并落实。
49、 4。5.7.1 。新生儿室建筑布局符合院感要求,做到洁污区域分开，功能流程合理。
50、 4.5。7。1 .工作流程符合医院感染控制原则.
51、 4.5。7.3 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程,并落实。
52、 4.5。8。1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）"，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌)有配套执行制度与流程。
53、 4.6。4.1 有重大手术（包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程。
54、 4.6。4。2 有急诊手术管理的相关制度与流程.
55、 4.6.6。2 对手术后(肿瘤)标本的病理学检查有明确的规定与流程。
56、 4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。
57、 4.6。8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
58、 4。7。1。3 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
59、 4。7。4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。(1）有及时报告的流程.
60、 4。7.4.3 有麻醉效果评定的规范与流程.
61、 4。7。6。1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行。
62、 4。7。7。1 有手术中用血的相关制度与流程,手术用血有严格的指征。
63、 4.7.7.1 有麻醉科与输血科沟通的流程。
64、 4.8。2。1 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
65、 4。8.2。1 。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
66、 4.8.3.2 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程,无推诿现象。
67、 6.9。1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
68、 4。9.1。1 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
69、 4。9.2.1 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
70、 4。9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行.
71、 4。9。2。3 协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。
72、 4。9.3.1 职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
73、 4。9。4。1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程.
74、 4。9。5.1 传染病的处置规范与处置流程。
75、 4。11。2.2 有康复意外紧急处置预案与流程。
76、 4。11。2。3 有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程.
77、 4。11。2。3 有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
78、 4。11.2。3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
79、 4。11。3。1 有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
80、 4.14。1.2 药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求.
81、 4.14.2。1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。
82、 4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
83、 4。14。2。3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用,对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录.
84、 4。14。2.5 有存放于急诊科、病房（区)急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
85、 4。14.2。9 有药品召回管理制度与处置流程.
86、 4。14.2.9 有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程.
87、 4。14.3.6 调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对.
88、 4.14。5。3 制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。
89、 4.14.5。4 有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程.
90、 4。14。6。2 突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责,可迅速配合临床抢救。
91、 4。15。1。4 有新项目审批及实施流程。
92、 4。15。2。1 有实验室安全管理制度和流程.严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
93、 4.15.2。1 开展安全制度与流程管理培训,相关人员知晓本岗位的履职要求.
94、 4。15.2。2 合理设计工作流程以避免交叉污染.（实验室进行生物安全分区）
95、 4。15.2.5 相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程.
96、 4。15。2.6 有标本溢洒处理流程。
97、 4。15。2。7 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实.
98、 4.15.2。8 建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
99、 4.15.6。1 质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面,能监控分析前、中、后关键流程。
100、 4。15。6。2 实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。
101、 4.15。6.2 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。
102、 4。15.6。3 床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。
103、 4。15。6.3 血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
104、 4。15。6。3 细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程.
105、 4。15。6。3 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程.
106、 4.16。4。1 有规范病理诊断的相关制度与流程。
107、 4。16。4.3 每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。
108、 4.16.4。4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：
109、 4.16。4。5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程,相关人员均知晓。
110、 4。16。5。1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
111、 4。16。6。1 有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。
112、 4。16.6。3 原则上不接收口头申请的标本,特殊情况下，可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时）补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告。
113、 4。16。6.3 标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95％，并有效执行。
114、 4。16.6。4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。
115、 4。16.6.5 针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等)，优化制片、染色流程，保证切片质量。
116、 4.16。6.7 特殊染色质量达到室间质评的合格标准。有相关操作规定与流程。
117、 4。16。6.9 有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
118、 4.17。1.3 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力.
119、 4。17。1.3 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
120、 4。17。3。1 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
121、 4.17。3.1 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
122、 4。17。4.3 有辐射损伤的具体处臵流程和规范。
123、 4。17.5.1 有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程.
124、 4。18。1。2 有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。
125、 4。18.1。2 有采集血标本的流程.
126、 4.18。1。2 输血科和各临床科室(如各手术科室、急诊科等主要用血部门)按照制度和流程要求,共同落实输血管理相关制度。
127、 4。18.4。1 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。
128、 4。18.5.2 按照规定的流程检查从血库领出血液,做到准确无误.
129、 4.18。5。2 由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
130、 4.18.5。3 医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。
131、 4。18.5。3 制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。
132、 4。18.5。4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。
133、 4。18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者.
134、 4.18.5。5 输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。
135、 4。18。5.5 输血科(血库)应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
136、 4。18.6.2 建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程,应包括：(1）质控品的技术规则定义.（2）质控品常规使用前的确认.(3)实施质控的频次。(4）质控品检测数据的适当分析方法.（5)质控规则的选定.（6）试验有效性判断的标准.（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
137、 4.18。7。2 医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
138、 4。19.1.2 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
139、 4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点.
140、 4。19.3.1 科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录.
141、 4.19。3。3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。
142、 4。19.3。3 对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
143、 4。19。8。1 定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报.
144、 4.20.1.3 （血液透析室）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区.
145、 4。20。2。1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程.
146、 4。20.2。4 。有常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程.
147、 4.20。2。4 对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。
148、 4。20.4。3 有(各种透析器材）提取使用流程与登记制度.
149、 4。20。4。3 记录相关的不良反应，并有应对处理流程。
150、 4。20。5。1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
151、 4.20。6。1 对透析器复用有明确的管理制度和流程.
152、 4。20。6.2 从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义,能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。
153、 4.20。6。2 有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。
154、 4.20.6。2 采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。
155、 4.20.6。2 。废弃血液透析器有登记、有处理流程。
156、 4.20。7.2 血液透析室有运行数据收集的流程。
157、 4。22.3.2 开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外,还应有书面质量控制流程。
158、 4。22.3。3 。有书面质量控制流程和检查设备性能。
159、 4。23.1.2 有病案工作流程。
160、 4.23。3.1 病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。
161、 5。2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
162、 5。3。5.2 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案.
163、 5。3.5。2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
164、 5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。
165、 5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程,有落实“安全目标”的措施。
166、 5。3。7。1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程.
167、 5.3.8。1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程.
168、 5。3。8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程.
169、 5。3。9。1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
170、 5.3.11 5。3。11 有临床路径与单病种护理质量控制制度,按流程提供符合规范的护理服务.
171、 5.4。3。1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训.
172、 5。4.5。1 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
173、 5。4。6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
174、 5。5.1。1 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
175、 5.5。1.3 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
176、 5.5。2.1 护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
177、 5。5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。（消毒供应室)
178、 5。5。3。1。 有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
179、 5。5.3.1 护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求.
180、 6.2。2。2 有全院性工作制度和流程,各部门职能划分明确。
181、 6。2。2.2 有各部门工作制度和流程.
182、 6.3。3。2 医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。
183、 6。6.4。2 有明确的价格管理工作流程.
184、 6.6。5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程.
185、 6。8。1。1 后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”,满足医疗服务流程需要。
186、 6。8。2。1 有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法.
187、 6。8。2。2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程,记录完整.
188、 6。8.3。3 相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
189、 6.9。2。2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
190、 6.9。4。1 有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程.
191、 6。9。6。3 建立医学装备应急预案的应急管理程序,装备故障时有紧急替代流程.
192、 6.10.1。1 .根据实施情况,及时更新信息公开制度及流程.
193、 6。11。2。1 根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
194、 对于每个病种的每一项指标的设臵理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2。0 版 2010 年科学技术文献出版社出版)。以下仅是指标设臵理由的简述。
195、 STK-1 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅 CT 等检查的时间。患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊 15 分钟内获得,由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估;在医嘱下达后的 45 分钟内获得神经影像（头部 CT)、临床实验室(血常规、凝血功能、血生化、电解质)、ECG 和胸部 X 线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于 60 分钟.
- 6 -