消毒供应室各种制度.doc

消毒供应室工作制度 
目录 
(一）消毒供应室查对制度
(二）消毒供应室安全管理制度 
（三） 消毒供应室消毒隔离制度 
（四) 消毒供应室沟通协调制度
(五） 消毒供应室仪器保养维修制度 
(六) 消毒供应室监测制度 
(七) 消毒供应室质量追溯制度 
(八） 消毒供应室一般工作制度 
(九) 消毒供应室质量管理制度
 （十） 消毒供应室去污区工作制度 
（十一) 消毒供应室检查包装及灭菌区工作制度
 （十二） 消毒供应室无菌物品存放区工作制度 
（十三） 消毒供应室下收下送工作制度 
（十四） 消毒供应室物品召回制度 
(十五) 消毒供应室缺陷管理制度  

(一） 消毒供应室查对制度
1、回收物品时，认真查对用物的名称,数量,包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求,确保准确无误并登记。 
    2、配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等. 
    3、包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名,规格数量，性能,清洁度，包装材料的清洁度，完整性,使用的合理性及包外的名称标签,化学指示胶带（标签)，灭菌日期，有效期，双方签名等是否完善,正确，包的体积,重量,严密性是否符合要求。抢救包，手术器械包必须经过二人核对并签名后才能封包. 
    4、消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前：查数量,查规格， 装锅后：查压力,查温度，查时间，查浓度.下锅时：检查有无湿包,破损包，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名. 
5、发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称，数量，灭菌,日期，有效期,化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度，完整性，严密性是否达到标准要求。确认无误后,方可发放并登记。 
（二） 消毒供应室安全管理制度
1、加强安全管理，杜绝事故的发生。 
2、在使用强酸强碱、多酶清洗剂含氯消毒剂时，必须做好职业防护隔离衣、口罩、手套、护目镜等，处理破损玻璃器皿、锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。 
3、严格执行医院安全防火、防盗的有关规定及供应室有关规章制度。 
4、每天下班前全面检查本科室各室水电、汽、门窗等安全情况。
5、易燃、易爆物品,应放置在阴凉、安全的地方，并挂严禁烟火牌。 
6、定期配合医院检查消防设施。
（三) 消毒供应室消毒隔离制度
1、工作人员上班要衣帽整洁,不戴首饰，不留长指甲，护士穿白鞋或防水鞋，下班就餐应脱去工作服。 
    2、室内分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，并有实际屏障相隔,路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。     3、严格执行无菌技术操作规程，出入无菌物品存放室应换鞋。     4、各工作间每天二拖、二扫，每周大扫除一次，无菌间每天用消毒液拖地，每周定期消毒洗刷拖鞋一次，各室有专用地拖。无菌间、包装间柜、台面每天用消毒液抹一次。 
    5、无菌区、包装间、监测室、高压锅室等每天用紫外线消毒二次，每次1小时,灯管每周用酒精棉球擦拭一次，定期检测强度，每月空气细菌培养一次,并有记录。 
    6、各种无菌包包装严密，规格符合要求，包内物品齐全,性能完好,大、中无菌包内要放化学指示卡，包外面粘贴指示胶带,标明物品名称、操作者、灭菌日期、失效期。 
    7、无菌物品与有菌物品严格分开，无菌物品有明显标志，定位放置,灭菌日期超过一周应重新灭菌。非无菌物品不准带入无菌室，无菌室内物品无过期（要求发放有效期为4天)。 
    8、各种器械应先消毒液浸泡后洗涤，包布每次用后清洗，所有包布应完整、清洁、干燥、无臭味。 
    9、压力蒸气灭菌每炉要进行压力蒸气灭菌化学指示卡测定达到灭菌效果。灭菌物品定期抽样细菌培养并有记录。 
    10、各种浸泡液配置方法及浓度符合要求，定期更换，每天检测一次,并有记录. 
11、医疗废物应符合医疗废物管理处置.      
(四) 消毒供应室沟通协调制度
    1、加强与临床各科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识,规范服务行为。 
    2、满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意见征求表，对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪。 
    3、有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系，妥善解决. 
    4、做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系。 
    5、定期向上级部门汇报工作情况. 
(五) 消毒供应室仪器保养维修制度
    1、各类仪器应设专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。 
    2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。 
    3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养，发现异常及时上报管理者，严禁擅自动机拆修. 
4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。     5、对高压蒸汽灭菌器应每半年申报设备维修科进行检修一次。     6、建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。     
（六) 消毒供应室监测制度
     1、认真遵守各项监测技术操作流程,以实事求是的科学态度对待工作. 
    2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测。每日对灭菌锅进行空锅B—D试验,监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果，每周进行生物检测一次以确定其无菌效果,植入物应每锅进行生物监测。 
    3、每月对检查包装区,无菌物品存放区进行空气监测.     4、对使用中的消毒液、清洗液浓度实行不定时监测,每天至少一次. 
    5、对使用的各类洗涤用水每月应进行相应规定项目的检测，去离子水电导每日检测. 
    6、各种检测结果认真登记，妥善保管.发现问题采取措施,立即改进，以保证质量. 
(七) 消毒供应室质量追溯制度
     1、建立质量控制过程记录与追踪制度,记录应易于识别和追踪,灭菌质量记录保留期限应大于等于3年. 
    2、每天记录清洗、消毒、 灭菌设备的运行情况和运行参数.     3、每天记录灭菌的信息、灭菌日期、灭菌器锅号锅次、装载的主要物品、数量、灭菌员等。 
    4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档. 
    5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。。     6、临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果)记录，并妥善存档。 
7、建立消毒、灭菌物品召回制度。 
（1)对供应的消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记，一旦发现化学监测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品,若临床已使用应报告医院感染管理部门,做相应监测并记录，同时进行追踪观察。 
（2）临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后,出现多个感染病例，提出疑问时,应及时召回同批物品且寻找原因,并再次进行相应检测。 
（3）定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。   
(八) 消毒供应室一般工作制度
 1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各类器材、物品完整、性能良好。 
    2、以严肃认真的态度遵守标准防护原则，认真执行规章制度和技术操作流程，有效防范工作缺陷和安全事故的发生. 
    3、分工明确,相互协作，共同完成各项任务，做好相关统计工作。 
    4、爱护科室环境和财物，勤俭节约,严格按照器械、物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品. 
    5、严格控制人员出入，非供应室人员未经许可不得随意进入工作区域，各区人员不得随意相互跨区。 
    6、树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。     7、加强与服务对象的沟通，定期收集意见、建议，不断改进工作. 
（九) 消毒供应室质量管理制度
    1、在护士长领导下，成立3人以上的质量管理小组，设专职或兼职的质量检测员,职责明确,责任到人.每月至少召开一次质量控制管理小组会议。 
    2、建立健全各项质量管理制度,制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。 
    3、加强质量管理，每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。 
4、定期分析通报和讲评质量检查结果，发现问题及时制定整改措施，以促进质量持续改进。  
（十) 消毒供应室去污区工作制度
1、严格遵守消毒隔离制度。 
    2、穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职业防护措施。 
    3、做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作。 
    4、严格按物品种类分类，认真执行器械,物品清洗操作流程。     5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用，严禁与污染容器及车辆混装，该区车辆、分装箱等用物必须专用，不得随意出入该区。 
6、工作结束后做好记录、整理、消毒、交接工作。     7、离开此区应洗手、更衣、换鞋、下班前做好安全检查。   
(十一） 消毒供应室检查包装及灭菌区工作制度
    1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更衣、戴圆帽、着装，必要时戴口罩。 
    2、工作人员严格执行器械,物品检查与包装灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误. 
3、根据敷料使用情况,合理准备储存量，保证供应，避免浪费。   
  4、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得随意出入，必须进入者需进行处理后方能进入该区，保持该区清洁干净。    
5、消毒灭菌员需要经过专门培训，持证上岗,认真履行岗位职责。 
6、工作结束后，做好登记，环境整理和安全检查。     
7、其他则按照消毒供应室一般工作制度执行。  
(十二) 消毒供应室无菌物品存放区工作制度
 1、非无菌物品存放区工作人员人员不得入内。 
    2、工作人员进入该区，必须换鞋、戴圆帽、着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生. 
3、认真执行灭菌物品卸载,存放的操作流程,增强无菌观念。    
4、灭菌物品存放的有效期： 使用棉布类包装的灭菌包，有效期为14天,未达到<医院消毒供应室管理规范〉规定的环境温度、湿度标准，其有效期应为7天。 
5、该区专放已灭菌的物品，严禁一切未灭菌的物品进入该区。     
6、凡发出的灭菌包，即使未使用过，一律不得再放回该区。     
7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，认真清点，及时补充，保证灭菌物品的质量和数量，保证随时供应。     
8、保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。     
9、其他按消毒供应中室一般工作制度执行。   
  (十三) 消毒供应室下收下送工作制度 
    1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。     2、工作人员着装整洁，配戴胸牌,态度热情,文明用语.     3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程. 灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆、蓝筐，特别污染物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染类型。 
4、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到帐物相符。     5、下收下送工作结束，车辆分别进行清洗消毒处理，固定 放置. 
（十四) 消毒供应室物品召回制度
 1、对供应的灭菌物品种类，数量应有去向登记。 
 2、发出物品中一旦发现化学监测，生物监测不合格，必须立即 全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品,迅速查找原因， 重新处理，如已经使用应向相关上级部门汇报备案. 
3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提 出疑问时，应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品,查 找原因，重新处理,再次进行相应监测。 
4、质量监测员随时收集内部、外部的建议、意见,及时改进， 不断提高。 
5、消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理。 (十五） 消毒供应室缺陷管理制度 
1、消毒供应室工作人员必须有高度的责任感，遵守医院规章 制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作流程. 
2、制定并落实各种缺陷防范预案，护士长、质控监测员应严格 把好质量关,加强质量监控,做好质量检查督促工作。 
3、制定相应缺陷处理办法和应急预案,对薄弱环节和关键岗位重点监控，及时妥善处理. 
4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。     5、定期对缺陷问题进行分析、讨论、评价、明确责任，及时整改,促进质量持续改进。