“慢性病患者自我管理小组”工作台账知识分享.doc

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“慢性病患者自我管理小组”

工 作 台 账

所属镇：中卫市沙坡头区迎水桥镇
小组名称：慢病患者自我管理
组长：冯轲 副组长：康彦炜 组员人数：10人
组建日期2012年3月8日
中卫市沙坡头区迎水桥卫生院
2015年1月启用
说 明

一、患者自我管理台帐是记录各村卫生室患者自我管理工作的开展情况，使各卫生室患者自我管理工作规范化、标准化。
二、记录工作须由相对固定的村卫生室人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。
三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。

目 录
1. 患者自我管理小组工作内容
2. 自我管理小组年度工作计划
3. 自我管理小组知情同意书
4. 自我管理小组成员基本情况
5. 患者自我管理小组人员组成与分工
6. 参加患者自我管理活动人员签到表
7. 患者自我管理小组活动记录表
8. 患者自我管理成员血压测量记录表
9. 活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片）
10. 患者自我管理记录汇总表
11. 自我管理小组年度工作总结
12. 慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表

患者自我管理小组工作内容
   ①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流；
   ②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动；
   ③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次；
   ④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。
   ⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。
   ⑥调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。

患者自我管理活动年度工作计划
年度工作计划：

自我管理小组知情同意书

亲爱的居民朋友们：
为帮助居民提高糖尿病、高血压自我管理的技能和信心，更有效地控制血糖、血压，迎水桥卫生院将在10个村卫生室开展一项新型的健康教育项目——糖尿病、高血压居民自我管理。该自我管理小组是先通过卫生院先培训村卫生室人员为负责人的一些小组长，村卫生室人员在培训辖区慢病患者，他们本身也是高血压患者，然后由小组长组织、指导15-20人的活动小组，共同学习如何进行糖尿病、高血压的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。
● 参加该自我管理小组有什么好处？
它可以帮助您树立战胜糖尿病、高血压的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血糖、血压的自我监测；降低您看病和住院的次数。更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。
● 怎样加入该自我管理小组？
如果您是经医生确诊的糖尿病、高血压病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-70岁之间都可以参加。
开始时只要您每星期有1.5小时的空余时间参加培训，且能坚持6次课，以后参加定期的小组活动。参加小组活动免费。

本人自愿参加糖尿病、高血压居民自我管理小组
签名
20 年 月 日
自我管理小组成员基本情况

姓名

性别

照片
出生年月

住址

电话

身高
（米）
体重
（公斤）

腰围
（厘米）
臀围
（厘米）

血压
mmHg
体质指数

健
康
状
况
□无慢性疾病
□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛
□缺血性脑卒中（脑梗塞）□脑溢血□骨关节疾病
□其他
注：体质指数（BMI）的计算方法是：体重（公斤）/身高（米）2
BMI<18.5:消瘦
18.5≤BMI<24：正常
24≤BMI<28:超重
BMI≥28：肥胖

高血压患者自我管理小组人员组成与分工

姓 名
职 务
联系方式
组织协调
组 长

副组长

成 员

服务流程图

市疾控中心
反馈意见 提意见、建议

督导检查 检查考核
汇报
工作
领导小组
领导小组
指导培训考核
汇报工作
业务指导 管理考核
反 提 培训考核 反 提
小组成员
馈 意 汇报工作 管理协调培训考核 馈 意
患者自我管理小组组长长长
意 见 意 见
见 、 汇报工作请求协调 见 、
建 卫生服务 卫生需求 卫生服务 卫生需求 建
议 议
辖 　区 　居 　民

高 血 压 自 我 管 理 小 组 成 员 血 压 测 量 记 录
姓 名
月 日/mmhg
月 日/mmhg

月 日/mmhg

月 日/mmhg

月 日/mmhg

月 日/mmhg

月 日/mmhg

活动记录形式1
患者自我管理小组活动记录表（一）
活动时间：2015年每2月一次
活动地点：各村卫生室
活动形式：互助交流
主办单位：卫生院
指导医生：康彦炜
参与人数：15-20人
活动目的：提高慢病患者自我管理
宣传品发放种类及数量：2/200
活动主题：高血压患者怎样自我管理

活动记录：高血压患者怎样合理用药

活动小结：

负责人（签字）： 记录时间： 　　年 　 月 　日

活动记录形式2
高血压患者管理小组活动记录
时间 地点
内容 高血压患者的合理用药 主持人
主持人：今天咱们大家一起讨论一下高血压患者用药的问题。我们知道有的人患高血压不愿意吃药，有的恨不得将所有的药都吃个遍，有的想吃就吃，不想吃就不吃，这样做对不对，好吗？我们大家一起来讨论讨论。谁先说说看？
患者 ;有病不吃药肯定不对。
主持人： 为什么？
患者 ：怕吃药中毒死了。
主持人：有些病人虽然已被确诊为高血压病，但自觉没有什么特别难受的症状，或对吃药感到厌烦，或担心吃药“上瘾”，或担心药物会有副作用而拒绝服用降压药，使得血压长期得不到有效控制。
首次确诊高血压的患者，血压轻度偏高的患者可以先不吃药，通过改善生活方式来进行调控；但如果观察3-6个月后，血压仍控制不好，就必须用药物控制。
长期的临床实践证明，治疗高血压的药物副作用是可逆的、轻微的，只要严格按照医生的指导用药，应该是安全的。因此高血压患者不要害怕药物治疗。所以认为是药三分毒，不肯用药是不明智的。
主持人：我现在问大家是不是血压降的越快越好？
患者 ：可能是吧，搞不清。
患者 ，不一定，可能要根据不同情况再定。
主持人：一些高血压患者希望血压降得越快越好，一味追求血压达到正常水平是不现实的，而且是有害的。特别是血压在180mmHg以上的高血压患者。因为机体已经适应了高水平血压，假如下降太快，会造成机体不适应反而出现新的症状，脏器供血会受到损害。特别是60岁以上的老年人，均有不同程度的动脉硬化，稍稍偏高些的血压，有利于心、脑、肾等脏器的血液供应。如果不顾年龄及病人的具体情况，而一味要求降压到“正常”水平，势必影响上述脏器的功能，反而得不偿失。
治疗应该从小剂量降压药起步，使血压缓慢平稳下降，让机体得到新的适应和平衡，才是合理的。所以急于控制血压，降压过快是有害的。
主持人：如果我们通过非药物疗法结合药物治疗，使血压得到了控制，是不是就该停药？
患者 ：我以前停过，你说不对。
患者 ；肯定不能停。
患者 ，我好停。
主持人：目前高血压还无法治愈，只能长期控制，如果停服降压药，血压就会出现反弹。这样不仅达不到治疗效果，而且由于血压较大幅度的波动，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。
正确的做法是当血压降到正常范围后，寻找一个维持量长期坚持服用下去，必要时可在医生指导下调整用药方案，但不可以轻易停服降压药。所以不能血压一平稳就停药。
主持人：有的人听说别人吃某种药有效，自己也跟着吃，对吗？
患者XXX ：我就是听老张说他吃开富特有效才吃的。
主持人：开富特含卡托普利，支气管炎、哮喘的患者就不能用，而且有的人吃了还有咳嗽。医生开给患者的处方药，完全针对这名病人在当时所适合的“个人处方”，并不是任何人、任何时间都可适用。
    实际上，一方面高血压病因复杂，临床分型很多，每个人因年龄不同、自身高危因素不同、合并性疾病不同，对药物的反应性、适应性和耐受能力也各不相同。另一方面目前的降压药品种很多，各种药的性能也各不相同。建议当身体出现不适时一定要就医诊治，千万不要看到别人有相同症状就拿别人的药来吃！
高血压病人选用降压药的原则应是：既要副作用小，服用方便，又要一天24小时内均能平稳降压，且能保护心、脑、肾功能。
因此，高血压病人不能用同一个固定的模式服药，而应坚持“个体化”的用药原则。避免从众心理。
主持人：我问问大家能不能完全相信广告上药物功能的介绍？
患者众：不能。
主持人：这一点大家认识是一致的。目前市场上各种型号的降血压治疗仪和保健品广告词说得天花乱坠，有的病人使用后，发现血压有所下降就停服降压药了，这是很危险的。
降血压治疗仪和保健品不能有效地预防或降低高血压病所引起的心、脑、肾损害的发生率。有的病人用降血压治疗仪后出现的暂时降压现象，是病人的心理作用与休息状态下血压的波动现象所致的假象。因此，最多也只能作为一种辅助的兴趣治疗手段。
主持人：是不是新药，贵药就比旧药、廉价药好？
患者XXX：贵药一天一片，24小时降压，便宜的一天吃几次。
  主持人：门诊常见有的病人直接点名要某某药，让医生开广告上推荐的新药，或者要“最好、最贵”的药。药物是用来治病的，所以必须要对症。然而目前很多患者都有这样的认识误区：一旦得了病，就希望用上最贵、最新的药物，让自己尽快好起来。 首先，价格昂贵。新药、刚上市的药物通常都很贵，因为药厂要收回药品研发所用的投资成本。所以，新药的价格通常是常规药的十几倍，甚至几十倍。 其次，新药不良反应多。因为尚没有经过充分的测试、经受时间的考验，所以许多不良反应事件都来自新药，我国甚至全世界，每年都因此召回许多新药。患者不要把自己充当实验用的小白鼠，还是老药更安全。再次，贵药不一定对症。“小病大治”是一种浪费，并非所有的情况都需要使用“重磅炸弹”。因此，用药时要遵循“安全、有效、价廉、适当”的原则，根据病情，选择对症、有效的药物才是最合理的。
主持人：要不要根据自我感觉的症状加减用药量？
患者XXX：要。
患者XXX:症状重了，肯定要加药。
主持人：有这种想法是不对的。许多老年高血压患者平时不测血压 ,仅凭自我感觉服药 ,无不适感觉时少服甚至不服药 ,一旦出现头晕、头痛等症状就突然加大药量。殊不知 ,血压忽高忽低或下降过快 ,同样会出现头晕、头痛等不适症状。不测血压 ,盲目服药 ,不仅不能控制血压稳定 ,还可使病情恶化 ,诱发心脑血管疾患。
主持人：有些患者白天忘了吃药，睡前想起了再吃药，可以吗？
患者XXX：忘了，就得再吃。
主持人：有些老年高血压病人喜欢睡前服用降压药 ,认为这样治疗效果会好些。其实这是一个误解 ,人在睡眠后 ,全身神经、肌肉、血管和心脏都处于放松状态 ,血压比白天要下降 20%左右 ,如果睡前服药 ,两小时后正是药物的高峰期 ,这样就导致血压大幅度下降 ,使心、脑、肾等重要器官供血不足 ,从而使血液中的血小板、纤维蛋白等凝血物质在血管内积聚成块 ,阻塞脑血管 ,引发缺血性脑中风。
人的血压在一天之中有两个高峰，一个是早上7点到9点，一个是下午13点到15点。正确的方法是高血压患者应在早上起床后就吃药。避免晚上尤其是临睡前服用降压药。如确有必要的话，可将服药时间安排在睡前三、四小时为宜。
主持人：是不是用药就万事大吉？
患者XXX:用了药还还要怎么做。
主持人：有人认为，得了高血压后只要坚持长期、规则地服药就准好，其实不然。因为高血压是多种因素综合作用所造成的，其中包括不良的生活方式等。高血压病病人发生并发症的原因除了血压升高外，尚有其他许多因素，这些因素医学上称为“危险因素”，如吸烟、酗酒、摄入食盐过多、体重超重、血糖升高、血脂异常、缺乏运动和体育锻炼、性格暴躁等。
所以，药物治疗的同时也需要采取综合措施，否则就不可能取得理想的治疗效果。故治疗高血压除选择适当的药物外，特别还要改变不良的生活方式。 一般地说，高血压的治疗应包括药物和非药物两种。非药物治疗有：一般治疗（合理休息、适当镇静）、饮食治疗、运动等。早期、轻度高血压病人，应在用降压药物前可先试用非药物治疗3－6个月，如在此期间多次测量血压均在正常范围内，可继续非药物治疗，并定期测血压；对于中、重度高血压病病人在采取降压药物治疗的同时，也要配合非药物治疗，才能有效地控制血压。
主持人：俗话说久病成良医，患者能不能自作主张不断换药？
患者XXX；时间久了好多药物的作用多少知道点，所以常自己换药。
主持人：有不少病人不按照医生的指导用药，而是自作主张，换来换去，结果导致血压大幅波动，长期得不到有效控制。究其原因，有的是降压心切，想立竿见影，吃药3天效果不明显就换药；有的是吃药后有不良反应，害怕副作用；也有的是受周围高血压病人的影响，如前面说的，别人吃什么药自己也盲目跟着吃。其实，任何药治病都有一个过程，有的降压药如血管紧张素转换酶抑制剂作用比较温和，从服药到理想平稳控制血压一般要1～2周的时间，在此期间不要来回换药。有时候血压控制不理想不一定是药不对，也可能是剂量不对，可以在医生指导下对药物的剂量进行调整，千万不可自作主张不断换药。
主持人：是不是我们看病听说那个医生有名就找哪个医生？
患者XXX:看病当然都想找名医。
主持人：有些高血压患者发现自己的血压控制不好就开始怀疑医生诊疗水平，频繁的跟换医生。实在这是一个很大的误区，对控制高血压不利。
高血压患者通常需要1-2个月的时间才能达到比较满意的疗效。假如短时间内单纯根据血压值就频繁地更换就诊医生，会导致医生无法判断药物对患者以往的血压控制是否真正有效，也难以选择合适病人的治疗方案。任何疾病，包括高血压治疗都是有一个过程，医生对病人的治疗也是一个不断调整的过程。因此，高血压患者就诊最好固定医生，这样从初诊到复诊，医生对病人的情况会逐渐了解，从而进行整体把握。假设经常换主治医师，这个过程可能又要从头开始，对病人来说得不尝失，甚至还可能延误治疗。切忌频繁更换医生。
主持人：是不是我们知道自己是高血压，可以不去就诊，随便去药店买药？
患者：药店药便宜，还方便。我经常到药店买。
主持人：目前，降压药铺天盖地进了药店，只要说血压高，药师随便就可给你推荐十几种或几十种降压药。就像是进了“自助餐馆”，随心所欲，任你挑选。然而，大多数人吃完了才知道，你点的菜并不一定适合自己的胃口。部分患者血压控制后，由于种种原因，不看医师，自行购药；殊不知，目前市场上治疗高血压的药物多达几百种，各有其适应症和一定的副作用，病人的情况也各不相同，对药物的敏感性、耐受性也各有不同。
因此，高血压的合理治疗，一定要在医师指导下，根据患者全身情况选择药物，遵循个体化的治疗原则。自行购药服用，带有一定的盲目性和片面性，也有一定的不安全因素存在，所以，千万不要自作主张到药店购药服用，以免血压控制不稳定，导致高血压并发症的发生。
主持人：我们吃药要不要了解药物的副作用？
患者：我不识字，怎么了解。
主持人：找家里人。治疗作用是患者最希望达到的作用，副作用是患者最不愿出现的作用。但很多病人急于治病却不愿了解药物的副作用，任何事物都是一分为二的，都存在两重性，药物也不例外。但是如果我们了解药物的副作用，选对药就可以有效的降低和避免副作用的发生。
例如：噻嗪类利尿剂它更适用于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中主要副作用是造成血钾过低，使用噻嗪类利尿剂的患者需要进食含钾丰富的水果，比如橘子和香蕉。有高尿酸血症或痛风的患者禁用。
ACEI类药物更适于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，主要副作用是刺激性干咳和血管性水肿。 有高血钾，妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。等等。所以，高血压患者用药要特别慎重，选择自己适合的药物。
主持人：.就诊时要不要多和医生交流？
患者：我找医生看病，多数是开药就走。
主持人：有些患者到医院就诊也不说明情况，只是说我血压高给我开点降压药就行，甚至点名要什么药就急于要走。当医生在具体询问病情的时候就很不耐烦的样子，不愿意和医生交流，这样医生就很难对患者的病情做出评估，更不可能做出个体化的治疗方案。患者就诊时只有通过沟通，才能充分了解自己的病情，从医生那里获得与自身病情有关的医学知识和治疗信息，以便主动与医生配合，达到治疗疾病的目的。因而，沟通在医患交流中显得尤为重要。
参加患者自我管理活动人员签到表
编号 ： 01
活动名称

时间

主持人

指导医生

地点

组织部门

其它

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姓 名
联系电话
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活动图片
时 间

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活动主持

活动主题

记录人

参加人数

活动图片：

患者自我管理小组活动记录表（二）
活动时间：
活动地点：
活动形式：
主办单位：
社区指导医生：
参与人数：
活动目的：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：

活动小结：

活动评价：

负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日
参加患者自我管理活动人员签到表
编号 ： 02
活动类别
管理评审 □ 内部审核（首/末） □ 　其他会议: □ 　活动 □
活动名称

时间

主持人

指导医生

地点

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活动主持

活动主题

记录

参加人数

活动图片：

患者自我管理小组活动记录表（三）
活动时间：
活动地点：
活动形式：
主办单位：
合作单位：
参与人数：
社区指导医生：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：

活动小结：

活动评价：

负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日
参加患者自我管理活动人员签到表
编号 ： 03
活动类别
管理评审 □ 内部审核（首/末） □ 　其他会议: □ 　活动 □
活动名称

时间

主持人

指导医生

地点

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患者自我管理小组活动记录表（四）
活动时间：
活动地点：
活动形式：
主办单位：
合作单位：
参与人数：
社区指导医生：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：

活动小结：

活动评价：

负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日
参加患者自我管理活动人员签到表
编号 ： 04
活动类别
管理评审 □ 内部审核（首/末） □ 　其他会议: □ 　活动 □
活动名称

时间

主持人

指导医生

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参加人数

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患者自我管理小组活动记录表（五）
活动时间：
活动地点：
活动形式：
主办单位：
合作单位：
参与人数：
社区指导医生：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：

活动小结：

活动评价：

负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日
参加患者自我管理活动人员签到表
编号 ： 05
活动类别
管理评审 □ 内部审核（首/末） □ 　其他会议: □ 　活动 □
活动名称

时间

主持人

指导医生

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患者自我管理小组活动记录表（六）
活动时间：
活动地点：
活动形式：
主办单位：
合作单位：
参与人数：
社区指导医生：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：

活动小结：

活动评价：

负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日
参加患者自我管理活动人员签到表
编号 ： 06
活动类别
管理评审 □ 内部审核（首/末） □ 　其他会议: □ 　活动 □
活动名称

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主持人

指导医生

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患者自我管理记录汇总表
时间
地点
活动形式（内容）
活动
主题
组织
部门
参加
受益
人数
医生
指导
发放资料
种类
数量

患者自我管理活动年度工作总结
年度工作总结：

慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表
县（市、区）名称：
名称 （或小组名称）
活动 地点
活动 频率
活动 记录
活动 海报
参加人员签到名单
其他资料（如文件、照片）

考评员（签名）：

日期：

年 月　日

附海报内容
开展高血压自我管理小组活动通知
　　 月 日上午 时，在村健康教育室开展高血压自我管理小组成员活动。主要讲解高血压治疗，结合控烟，控酒、合理饮食等干预措施，倡导健康生活方式，减轻高血压病的危害。
　　　　请各位成员准时参加。
20 年 月 日

健康四大基石：

合理膳食 适量运动

戒烟限酒 心理平衡

健康“一二一”：

日行一万步

吃动二平衡

健康一辈子

精品文档