肺癌优势病种优化总结.doc

湖北省公安县中医院肿瘤科优势病种诊疗方案
癌病— 肺癌
一．中医病名：癌病—肺癌
二．西医病名：肺癌
三．诊断
(一)疾病诊断
诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。
1．病理学诊断
无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者,方能确立病理学诊断：
（1）肺手术标本经病理、组织学证实者；
（2)行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本,经组织学诊断为原发支气管肺癌者；
（3）颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。
2．细胞学诊断
痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。
3．符合下列各项之一者,可以确立临床诊断：
(I）X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状,并在短期内(2-3个月）逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者;
（2）节段性肺炎在短期内（一般为2—3个月）发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块,特别是生长性肿块者；
（3）上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者，如：邻近骨破坏、肺门或／和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹（排除结核和主动脉病变后)和颈部交感神经节（排除手术创伤后)、臂丛神经、膈神经侵犯症等。
肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判 。,其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。
（二）证候诊断
1．肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏、舌质淡苔薄、边有齿痕、脉沉细。
2．肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄、脉细数。
3．气滞血瘀证:咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。
4．痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆、舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。
5．气阴两虚证:咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热，午后潮热、手足心热、有时心悸、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、脉细。
四、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
1．肺脾气虚证
治法：健脾补肺，益气化痰.
代表方：六君子汤加减。生黄芪、党参、白术、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、生苡仁、浙贝、杏仁等。
2．肺阴虚证
治法：滋阴润肺,止咳化痰。
推荐方药：麦味地黄汤加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉、五味子、盐知母、浙贝母、全瓜萎、夏枯草等。
3．气滞血瘀证
治法：行气活血，化瘀解毒。
推荐方药:四物汤加减．当归尾、赤芍、仙鹤草、苡仁、夏枯草、元胡、贝母、莪术等。
4．痰热阻肺证
治法：清热化痰，祛湿散结。
推荐方药：二陈汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生苡仁、杏仁、瓜蒌、黄芩、苇茎、金荞麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。
5．气阴两虚证
治法：益气养阴。
代表方：沙参麦门冬汤加减。生黄芪、沙参、麦门冬、百合、元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白花蛇舌草等．
6．对症加减
咳嗽:加杏仁、桔梗、贝母、紫菀、罂粟壳、甘草等。
咯血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭、白及等.
胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、白屈菜、白芷、徐长卿等。
胸水：加葶苈子、茯苓、猪苓、龙葵、车前草、椒目等。
发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。
7．辨病用药
在辨证论治的基础上，可以加用2～3味具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、白石英、半枝莲、半边莲、鱼腥草、金荞麦等。
（二）辨证选择口服中成药
根据病情选择应用消癌平片、金水宝胶囊、百令胶囊、金龙胶囊、复方斑蝥胶囊等。
全程加用自制扶正抗瘤胶囊使用,若患者出现明显骨髓抑制，可加升白胶囊、地榆生白片、参芪十一位口服。
可全程辩证使用中药膏方固本扶正，益气祛邪。
(三)辨证选择静脉滴注中药注射液
1、肺脾亏虚证者给予参麦注射液或黄芪注射液静脉滴注.
2．湿热蕴结证或瘀毒内阻给予鸦胆子油乳注射液、艾迪注射液、斑蝥维生素B6。
3.咯血者,可加云南白药胶囊使用。
4.兼有气滞血瘀者给予丹参注射液、红花注射液、舒血宁或丹参川芎注射液。
5。疼痛明显者可辩证使用华蟾素注射液止痛处理。
6。痰热蕴肺至咳嗽、咳痰明显者,可辩证使用双黄连注射液
7。气阴两虚者可辩证使用生脉饮治疗。
(四)外治法
1、癌性胸水或腹水给予利水膏外敷胸水一侧背部或腹部。
2、化疗后给予金黄膏外捈静脉穿刺处.
3。局部疼痛患者可辩证使用中药外敷配合西药治疗。
4.对肺癌＜5cm或肺癌压迫症状明显患者，可行氩氦刀治疗。
5.对于肺癌骨转移患者，配合唑来磷酸抗骨转移、WHO癌痛三阶梯治疗基础上,予辩证使用中药外敷治疗。
6。肺脾气虚者，可行三伏贴治疗.
7。全程贯穿肿瘤绿色治疗理念。
（五）中医特色治疗
1、穴位注射
如有呕吐者即予胃复安注射液10毫克足三里穴位注射,每次1-2次。
2、艾灸治疗
肺脾气虚、肺阴虚或白细胞减少患者给予艾灸神阙、中脘等穴，每天灸5-15壮，温灸10-30分钟,使局部皮肤发红，以不烧伤局部皮肤为度。
3、推拿按摩
呕吐轻微者可给予大拇指按揉内关、合谷、足三里等穴一次，每次每穴按压约5分钟,每分钟按压15-20次.
4、 对于恶性胸腔积液，颜色清淡者，以《黄帝内经》：“诸液清澈,皆属于寒”的理论，予胸腔热灌注治疗.颜色浑浊者，以《黄帝内经》:“诸液浑浊，皆属于热”的理论,予华蟾素注射液胸腔内注射。
5、胸闷、恶性胸腔积液、胸痛痛等辩证为肺脾气虚、气滞血瘀者,可辩证中药打粉神阙外敷加深部热疗治疗.
6。全程贯穿肿瘤绿色治疗理念。
（六)内科基础治疗
1。疼痛:根据世界卫生组织关于癌性疼痛三阶梯镇痛治疗原则予以相关治疗。
2.发热或感染：根据病情或有关药敏试验选用适当的抗生素治疗。
3.对症支持治疗.
4。骨转移患者，予唑来磷酸抗骨转移治疗。
5。放化疗、分子靶向或生物免疫治疗。
（七)护理
1。 起居护理：注意保暖，避风寒。为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。保持病室的安静和整洁，减少对患者的不良刺激。协助病人排痰，指导病人翻身，咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水，保证每日一定的水量。还可配合雾化吸入。
2。 饮食护理：饮食宜清淡，忌食肥甘油腻、生冷、辛辣和海鲜发物.不宜过饱、过饥或过咸。保持大便通畅。戒烟戒酒。给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。
3。情志护理：嘱咐患者保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激,解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。
4。健康教育：
（1）教育与督促患者戒烟.
（2)通过耐心、细致的交谈,评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。
（3）帮助病人学会在疾病发作时能简单、及时的处理，掌握正确的药物吸入技术,讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用,与病人共同制定长期管理、防止复发转移的计划。
（4)积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力.
五、难点分析
中医药及肿瘤绿色治疗肺癌，其优点在于恢复健康、改善临床症状、延缓病情发展，降低死亡率，提高患者的生活质量，防止复发及转移的机会.具有西药难以替代的优势,主要表现在：（1）减轻放化疗后毒副作用.（2）辨证论治，个体化调摄。（3）多靶点、作用广泛、不易耐药。(4）经济实惠.（5）副作用少(6）较2013年比较，引入了氩氦刀治疗，对于中央型肺癌肿块较大压迫气管导致呼吸困难者，氩氦刀治疗可局部控制肿瘤进展，减轻压迫症状。大多数肺癌病人都能接受中医药及肿瘤绿色治疗,特别是在放、化疗间期应用中医药对于减轻其毒副作用有明显的帮助，但也存在难点，主要问题如下：
1、中央型肺癌肿块较大压迫气管导致呼吸困难者,中药治疗收效甚微，须结合西医化疗、放疗、氩氦刀治疗以起到肿瘤减负作用。
2、肺癌所致癌性疼痛中医药虽然予以补肾壮骨之法有一定的帮助，但仍需配合西医止痛药方能收效。
3、中医辩证为气阴两虚的病人治疗较困难，疗效较差。
4、由于建科时间短，中药减轻病人的副作用有待较多病例验证。
5、肿瘤绿色治疗宣传较少,患者认知较低。
（二）解决思路和措施
重视健康教育,加强患者治疗的积极性，让患者认识到调整脏腑的重要性，增强病人树立战胜疾病的信心，保持良好的心态.调整脏腑功能（健脾、补肺、益肾），“正气存内，邪不可干"，机体正气旺盛，则患者复发和转移机会就小。
加大肿瘤绿色治疗理念的宣传。在肿瘤绿色治疗方面，形成自己独特的疗效。
深入开展肿瘤绿色治疗，对于中央型肺癌肿块较大压迫气管导致呼吸困难者，通过氩氦刀治疗后可局部控制肿瘤进展，减轻压迫症状。
肺癌侵犯压迫所致癌性疼痛，可予辩证施治中药打粉后外敷止痛，必要时可行氩氦刀减瘤手术。
认清科研和临床的关系，重视科研的重要性，积极申报和开展开展中药减轻化疗毒副反应和提高病人生存期的相关临床研究.
六、疗效评价
（一）评价标准
1．中医证候
观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况.
评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（O)无症状、(1)轻度、（2）中度、(3)重度，治疗情况根据症状出现的情况记录.详见附件1.
评价方法：治疗前后症状总积分情况比较(疗前／疗后)
显效：症状消失，或症状积分减少≥2／3
有效：症状减轻，积分减少≥1／3，≤2／3
无效：症状无减轻或减轻〈1／3
2．生存质量
观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定.
评定指标：卡氏评分，详见附件2。
评价方法：治疗前后症评分情况比较
显效：治疗后比治疗前提高20分以上；
有效：治疗后比治疗前提高l0分以上:
稳定：治疗后比治疗前提高不足l0分或没有变化；
无效：治疗后比治疗前下降
3．客观疗效
观察中医药治疗对患者的瘤体变化。
评定标准：
a．目标病灶的评价
CR完全缓解：所有目标病灶消失,至少维持4周。
PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30％，至少维持4周。
PD病变进展；基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。
SD病变稳定(stable disease）:基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。
b．非目标病灶的评价：
CR完全缓解:所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
IR／SD米完全缓解(incomplete response）／病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和／或肿瘤标志物高于正常。
PD病变进展:出现新病灶和／或非目标病灶明确进展。
（二)评价方法
对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价；
1．中医证候
中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》的肺癌中医证候标准进行评价,详见附件l。
2．生存质量
主要采用KPS评分评价，也可以通过观察美国肺癌生存质量量表(FACT—L4．0版)、ECOG评分等作为参考.详见附件3、4.
3．客观疗效
瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，详见附件5.
4．化验指标
血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。