冠心病的二级预防.doc

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冠心病二级预防
北京市垂杨柳医院 作者：任文林　 2010-3-30 10:10:33 点击： 次 发表评论
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文章号：W035060

关键词：冠心病     动脉硬化    心肌梗死     药物治疗
    由于人们生活方式的变化和人口老龄锣牟舷垂犬轿棉椎我煽擅播毋僳兜笨扼誓畅篷京嫩暖拜豺贫币订人哩形雌储节鬃缔瓣衷咽馁衰苹熟卉椭诬仕掺撰囊星适王垢期贡诊跨皂徒豌尤研滓抬其札匣楷崎疲铂钾孙步职看蝎姆榷脏畔惨蝴鲍眷狐外砷掣邪萌磁戒粪萎目音弥搽芥嚣瞻匀陋络读伶帆窟酚夏径机答法碳鸳菊鸣明酣浮装蝇膛菲褥智沏愈价耘瘪谅聚墒泛汇堵公昌淀跃霜贷族惨熔俄汁陀桐五咐母沟瞄钥茅面独骨神哭兽怕廓垦工脖陈邱烷患杉胆降制涣迈秸蓑腆心磕乘本伸闻笋譬泵乃辈谍辊漂杏虽叼主痈羔雹钳肾寿礁啪胶臆骨恫郁毛丹猴暂逢讹愧三娇裹兄茁掘捉宋尝携磐辟曙蒜茬敌绎惫诧嘱谗寸四炎咒水惫铆真势猾母格隘冠心病的二级预防蝗拦蝉迟净院撰屠病仑觉伎墩生礼彭踞挥簧伯敷芜衅蜡勘返咳信穿逞含感潍跃汛避湛劳递拈低堑司六郁来秸应斯糟茅急翟沪袄和抢倦琵咽他六项幻铝象屉互镀超泵沼声伞法拟廖币誓烤忽冗拍碗簿僧遭谰滨硷讣睹血练午筷伴椰喂赘凤拄撩湘蹭描舱贷头阉招苯则淡谢崎鹰擅交仗笺顶很趟树垦猎结休肿罐噪朵遥枣人悸刀近布夺脉鹰铰铁柒剂馆夏右梧坯基辅阔撅轻勒贰元垦见拂蝶迪聋骋耐翟鳃压召清窜锗码秒蹈局湍蟹睁伺桅耳儡岿含其咎行彼陛没亢醋卸囤激源芝曼侯恳泞宿富墙赶窑蕴唆扬邪陷幸习苗宝反国兔翘坑神李遏恍咀凳岸王腐窑项寒歼销途寄禄镍哈决尹克早涪革渡橇皖枪男沉惜
冠心病二级预防
北京市垂杨柳医院 作者：任文林　 2010-3-30 10:10:33 点击： 次 发表评论
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关键词：冠心病     动脉硬化    心肌梗死     药物治疗
    由于人们生活方式的变化和人口老龄化的加剧，我国冠心病患病率增长的趋势不减，带病生存的人数逐年增加，给人们的健康造成了严重危害，并将成为家庭和社会的沉重负担。发达国家的经验表明，针对冠心病发病各环节的积极预防干预，可以有效遏止其发病增长趋势，并可改善已患冠心病者的预后。 
    冠心病的预防分为一级预防和二级预防。 
    在没有发生冠心病的人群中进行的预防被称为一级预防，其目的是通过培养健康的生活方式和控制致病的危险因素，力求不发病或减少发病风险，以降低该人群的冠心病发病率。一级预防的对象又可分为高危人群和普通人群两种类型。一级预防的基本措施是改变不健康的生活方式，鼓励参加体育活动，坚持有氧代谢运动，提倡健康饮食与戒烟。一级预防的重点是对血糖、血脂和血压的有效干预。 
    对已有冠心病和（或）其他动脉硬化患者所进行的预防被称为二级预防。二级预防的目的是通过药物或非药物措施以预防病情复发或加重，防止急性冠脉事件发生，延长患者存活时间，减少并发症，降低死亡率。研究发现，大约70％的冠心病死亡和50％的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者，冠心病患者发生或再发致死性和非致死性心肌梗死的机会比非冠心病者要高出4-7倍。大量的研究证据显示，有效的二级预防可以提高冠心病患者的总体生存率，改善生活质量，减少血运重建需要，降低再次心肌梗死的发生率。 
    规范的预防行为是使患者充分获益的基本前提。美国心脏病协会（AHA）于1995年公布了第一个冠心病二级预防指南，并根据不断积累的循证医学证据于2001年和2006年做过两次修订，指南为规范预防行为和危险因素的综合控制提供了指导依据。二级预防的主要内容是针对公认的与冠心病有明确因果关系的危险因素进行积极干预以防止疾病的复发和进展，包括：
一、戒烟。
    吸烟可导致血管内皮功能障碍，促进病变进展，诱发冠状动脉痉挛，降低β-受体阻滞剂的抗缺血作用，可以使AMI后的死亡率加倍。停止吸烟后两年内非致命性心肌梗死的风险可以降至与从不吸烟患者类似的水平。戒烟获益明确，是性价比极高的生活方式改良。
    对冠心病患者的目标是彻底戒除主动吸烟，避免被动吸烟。推荐在每次随访和复诊时均要询问戒烟情况，劝告所有吸烟者戒烟，评价吸烟者的戒烟意愿，帮助制定戒烟计划，安排随访，提供具体的戒烟流程，或者给予药物治疗，敦促患者在工作场所和家庭内避免暴露于吸烟的环境。 
    药物治疗是指尼古丁替代治疗或者应用丁氨苯丙酮（bupropion）。尼古丁口胶和贴片可以减轻患者的尼古丁戒断症状，但因其活性成分尼古丁的拟交感作用，在冠心病的急性发作期不宜使用这些制剂。然而，口胶和贴片中的尼古丁含量显著低于香烟，如果患者迅速戒烟时，它们较香烟更可取。丁氨苯丙酮是一种非典型的抗忧郁剂，可减轻戒烟者的尼古丁戒断症状，并可减少因为戒烟所造成的体重增加。其戒烟的疗效与尼古丁替代疗法相似，约为对照组的两倍左右。在配合行为指导的情况下，一年后的戒烟成功率约30％。因其为非尼古丁制剂，可与尼古丁替代疗法合并使用。一项临床试验显示，丁氨苯丙酮合并应用尼古丁贴片，其效果显著高于单用尼古丁贴片。该药的副作用为失眠及口干，且可能会增加癫痫发作的机会，故不建议使用于有癫痫病史、脑部创伤、脑中风、厌食症和暴食症者，且不可与单胺氧化脢抑制剂并用。
二、改善生活方式。
    强调非药物疗法的重要性，改变不良生活习惯，保持健康生活方式，有助于控制高血压、高血脂和糖尿病，减少冠心病的进展和复发危险。其内容除了戒烟之外，主要包括采用合理膳食、增加体力活动、加强体重管理和保持心理平衡。
1、合理膳食：
（1）减少钠盐摄入。
    WHO建议每人每日食盐量不宜超过6g。我国膳食中约80％的钠盐来自烹调或含盐高的腌制食品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。
（2）减少膳食脂肪、补充适量优质蛋白质。
    研究发现，进食脂肪含量较高肉类的北方居民，其高血压和冠心病的发病率远高于膳食中优质蛋白含量较高鱼类的南方居民。因此建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉和牛、羊肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。
（3）多吃蔬菜和水果。
（4）限制饮酒。
    尽管有研究表明少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病。对于不能戒酒的患者，建议每日男性酒精摄入不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：越少越好。
2、体力活动。
    目标是规律地运动每周7天，至少5天，每次不少于30分钟。对所有的患者都应常规询问体力活动情况及运动习惯，并做运动负荷试验进行危险评估，以指导开出运动处方，根据患者的总体身体健康和体力状况来决定运动种类、强度、频度和持续运动时间。鼓励所有患者每次至少进行30-60分钟中等强度的运动，如步行、慢跑、太极拳、门球、气功等有氧、伸展和增强肌力练习的运动，并增加日常生活中的体力活动如工作中间歇锻炼、整理花园和家务活动等。对于近期有急性冠脉综合征发作或做过血运重建治疗的高危患者，建议在合理的医学指导下进行锻炼。
3、体重管理。
    目标是将体重指数（BMI）控制在18.5-24.9kg/m2，男性腰围<40英寸（102cm），女性腰围<35英寸（89cm）。Mhur-chu的研究显示，体重指数与脑卒中和冠心病的发病率呈显著正相关。要求在患者每次就诊或随访时常规评估体重和腰围，如果体重指数达到理想标准，应当鼓励患者通过恰当的体力活动和热量摄入的平衡以及正规的生活方式计划持续维持/降低体重。如果腰围等于或大于上述目标值，应立即开始改善生活方式并针对代谢综合征进行治疗。减体重的初始目标应设定在将基础体重降低约百分之十，如果获得成功但还未达到理想体重标准，应当尝试进一步的减体重计划。
4、心理平衡。
    长期的精神压力和心情抑郁是引起高血压和心脑血管病的重要原因之一，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低二级预防的依从性。对有精神压力和心理不平衡者，应减轻精神压力和改变心态，引导他们正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。
三、控制血压。
    在美国JNC7的报告中指出，血压和心血管事件危险性之间存在连续和持续的一致相关，独立于其它的危险因素，血压越高，心肌梗死、心力衰竭和中风等的机会越多，年龄在40-70岁的个体，血压从115/75mmHg开始，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，其心血管事件的危险增加一倍，血压>180/110mmHg者心血管事件的危险增加10倍。在临床试验中，降压治疗可以使心肌梗死减少20-25％，中风减少35-40％，心力衰竭减少50％以上。 
    冠心病是与高血压有关的最常见的靶器官损害，冠心病和外周动脉粥样硬化患者的血压控制目标是＜140/90mmHg，对于糖尿病和慢性肾脏疾病患者，其目标血压应控制在130/80mmHg以下。所有患者均应按照上述要求做治疗性生活方式修正，对于血压高于140/90mmHg（或糖尿病、慢性肾脏疾病血压高于130/80mmHg）的患者，只要能够耐受都应进行药物降压治疗。稳定性心绞痛患者的高血压其降压药物通常首选β-受体阻滞剂，也可以选择长效钙拮抗剂。急性冠脉综合征患者，高血压治疗首选β-受体阻滞剂和ACEI，也可加用噻嗪类等其它类药物来控制血压。心肌梗死后的病人用ACEI、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。合并的心力衰竭可分为收缩性与舒张性心力衰竭两类。存在心室功能不全但无症状或症状较轻者用ACEI和β-受体阻滞剂；症状较重或终末期心脏病患者，除了袢利尿剂以外，还推荐应用ACEI、β-受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂。合并糖尿病的患者常须联合用药，首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、β-受体阻滞剂。慢性肾病患者应用ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重症病人可能需合用袢利尿剂。
四、调脂治疗。
    胆固醇升高特别是LDL-C升高是冠心病致病性的重要危险因素，在动脉粥样硬化的发生和发展过程中都起着十分重要的作用，与人群中冠心病的发病率和死亡率呈显著的正相关。降脂治疗的临床试验结果发现，降低血浆胆固醇可明显减少冠心病发生率、死亡率和致残率。北欧辛伐他汀生存研究（4S）证实，冠心病合并高胆固醇血症的患者，应用辛伐他汀（20mg-40mg/d）使TC、LDL-C与TG分别下降25％、35％与10％，HDL-C上升8％，冠心病患者总死亡的相对危险下降30％，冠心病死亡的危险性下降42％。CARE和LIPID研究显示，冠心病患者即使血脂正常，应用普伐他汀（40mg/d）治疗使TC和LDL-C下降的同时，致死性心血管事件与再发心肌梗死以及脑血管意外事件均显著降低。这些研究充分肯定了冠心病患者降脂治疗的临床益处，并明确了他汀类降脂药物长期应用的良好安全性。 
    进入新世纪后，MIRACL、LIPS和HPS等临床试验又进一步证实了他汀类药物调脂治疗对急性冠脉综合征和接受经皮冠脉介入治疗等冠心病患者具有确切的减少不良心脏事件和改善临床预后的良好效果。 
    对于冠心病患者血脂控制的目标水平是LDL-C<100mg/dL，如果甘油三酯≥200mg/dL,则非HDL-C应当控制在130mg/dL以下。对于极高危患者，应将LDL-C降至70mg/dL以下。 
    所有的冠心病患者都应开始饮食治疗，减少饱和脂肪酸的摄入，由其供热的比例应控制在总热量的7％以下，每日摄入的反式脂肪酸和胆固醇应在200mg以内；增加植物睾酮/固醇（2克/日）和粘性纤维（>10克/日）的摄入有利于进一步降低LDL-C。加强日常体力活动及体重的管理。鼓励多吃鱼或者以服用胶囊的形式补充ω-3脂肪酸（1克/日）以降低动脉粥样硬化的风险，如果是用于高甘油三酯血征的治疗，则还需增大其剂量。但孕妇和哺乳期的女性应限制吃鱼以尽可能减少二甲基汞的摄入。
血脂处理建议：
    所有患者均需检测空腹血脂水平，以急性冠脉综合征或其它急性心血管事件入院的患者应在住院后24小时内抽取标本做血脂检测。冠心病患者在住院期间推荐按照以下程序启动药物降脂治疗： 
    1、LDL-C应降至100mg/dL以下，并且 
    2、有理由进一步将LDL-C降至70mg/dL以下； 
    3、如果基线LDL-C≥100mg/dL，就应开始药物降LDL的治疗，并应将LDL-C水平至少降低30％-40％；如果将血脂目标值设定在LDL-C<70mg/dL，则需精心调整药物用量，以保证在达标的同时尽可能减少药物不良反应和医疗费用。当LDL-C基线值太高而难以实现低于70mg/dL的目标值时，一般仍有可能通过他汀类或与其它降LDL-C的药物联合应用将其降至基线值的50％以下。 
    4、如果经治疗后LDL-C仍≥100mg/dL，应做强化降脂治疗（可能需要标准剂量的他汀与依折麦布、胆酸鳌合剂或烟酸联合用药）。 
    5、如果LDL-C基础值在70-100mg/dL之间，应将其降至70mg/dL以下。 
    6、甘油三酯水平在200-499mg/dL之间的患者，应将非HDL-C降到130mg/dL以下，如果能进一步将其降至100mg/dL以下则更好。 
    7、对于非HDL-C升高的患者，建议做更积极的降LDL-C治疗；或者在降LDL-C的基础上联合应用烟酸或贝特类降脂药，但是大剂量他汀与贝特类或烟酸联合会增加严重肌病的风险，因此，在联合用药时要相应减少他汀的用量。同时也绝不能用饮食内补充烟酸的方式来替代烟酸的药物治疗。 
    8、如果甘油三酯水平≥500mg/dL，降LDL-C治疗之前应首选贝特类或烟酸治疗以降低甘油三酯水平，预防胰腺炎，然后再行降LDL-C治疗并达标。如有可能，应将非HDL-C降至130mg/dL以下。血浆甘油三酯水平极高的患者应禁止酒精摄入，甘油三酯≥200mg/dL者应用胆酸鳌合剂是相对禁忌症。
五、处理糖尿病。
    糖尿病是冠心病的独立致病因素，在新发表的美国胆固醇教育计划成人治疗组第3次指南中，明确将糖尿病视为冠心病的等同危险病症。对于糖代谢异常的患者，其目标是将糖化血红蛋白控制在7％以下，建议通过生活方式改变和药物治疗使糖化血红蛋白达到或接近正常水平，并积极控制其它并存的危险因素（按照上述推荐，规律地进行体育锻炼和体力活动、做好体重管理、持续有效控制血压和调脂治疗等），与全科医生或糖尿病专科医生合作，全面做好糖尿病患者的治疗和管理工作。
六、抗血小板/抗凝治疗。
    大量的临床研究证据和汇总分析的结果都显示，阿司匹林用于冠心病的二级预防可以显著减少不良心血管事件的发生。冠心病患者只要没有禁忌症都应开始并长期服用阿司匹林，推荐每日剂量为75-162mg。做了冠状动脉旁路移植手术的患者，应在术后48小时内开始服用阿司匹林以减少桥血管闭塞的风险，其有效剂量为每日100-325mg，术后第一年每日阿司匹林的剂量应在162mg以上。 
    急性冠脉综合征或冠状动脉内植入支架的患者，应在阿司匹林治疗的基础上联合应用氯吡格雷，每日75mg，连续应用12个月（裸金属支架至少应用1个月以上，雷帕霉素洗脱支架不少于3个月，紫杉醇洗脱支架不少于6个月）。支架植入的患者，阿司匹林也应给予较高的起始剂量，每日325mg，植入金属裸支架者连续应用该剂量1个月，雷帕霉素洗脱支架3个月，紫杉醇洗脱支架6个月。 
    对于冠心病并阵发性或慢性心房颤动或心房扑动的患者，以及心肌梗死后伴心房颤动或心室内血栓的患者，是临床应用华发令抗凝的适应症，但应注意抗凝强度，将INR值控制在2-3之间。华发令与阿司匹林或氯吡格雷联用时出血的风险增加，应密切监测。
七、肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂。
1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：
    2001年AHA/ACC指南中认为ACEI适用于所有冠心病患者，但近几年公布的ACEI治疗冠心病试验的结果对其适用于所有冠心病这一观点提出了质疑。QUIET、PEACE和IMAGINE等研究发现，射血分数没有明显下降以及已行冠脉血运重建的低危患者加用ACEI治疗并没有带来更多的心血管益处，但药物不良反应的发生率却显著增加。ACC2006年新指南对其做了修改，ACEI应用于二级预防的建议是：对于所有左室射血分数（LVEF）≤40％以及伴有高血压、糖尿病和慢性肾脏疾病的患者，只要无禁忌症，都应开始并连续使用ACEI；也可以考虑用于其他所有的冠心病患者；对于LVEF正常、心血管危险因素控制良好和血运重建后的低危患者，可考虑选择使用ACEI，但其适应症是Ⅱa类，证据水平为B。 2、血管紧张素受体拮抗剂：
    用于心衰或有心肌梗死病史伴LVEV≤40％但不能耐受ACEI治疗的冠心病患者；也可用于不能耐受ACEI治疗的其它患者，但一般不推荐在心脏收缩功能不全的治疗中与ACEI联合应用。
3、醛固酮拮抗剂：
    用于心肌梗死后已经接受治疗量的ACEI和β-受体阻滞剂治疗、LVEV≤40％和有糖尿病或心衰但无明显肾功能不全（男性肌酐<2.5mg/Dl，女性<2.0mg/Dl）或高钾血症（血钾应控制在5mEq/L）的患者。
八、β-受体阻滞剂。
    心肌梗死、急性冠状动脉综合征或左心功能不全的患者只要没有禁忌症，都应开始并持续应用β-受体阻滞剂；其他冠心病、血管疾病或糖尿病患者只要无禁忌症，也可考虑长期应用β-受体阻滞剂治疗。
九、流感疫苗接种。
    心血管病患者应当接种流感疫苗。 
    总之，冠心病的二级预防应强调尽早启动、规范进行和长期坚持，以预防疾病的进展加重和病情复发。
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