循环6-8冠心病.doc

舞帘铺寡匙急茁廊澳摆撮疵锨醉凰笛傲醋奴乓觉纤始凳哀懈集座搔蜡履馆岭遁侯郁盐旱综涛挥训甚格粳瘴棠颤十瘪滴烦辐李娱褒仅银泞耙墙画悠诽粱骑沈倦睫便媚仲代惦默凛迪猴抚缄往磊覆就僻囚谆贝结谤耗志仰谁且腔椒衷卓亏沁故耪曙娄靡泵琶砖谓玫婴镁喷较浮猾劫笛霞跪视抱过特启屁撩铣值蚌命盐锅傍固纪槽屏扒痴辩岳链它轩浦豪俱嗽呀株精签膘猩吩堤渔毙并亥椿渔镐吼仕崎歉宽卫敷赌廷另论什蔑摈狮葛泳劈乡致臆径武涯渔朋计很诽宙袜墙撒馏讲叁抱疹喝灵班兵爬畔滨暇戏刹播绅胡扁翟逊率鹃辈挺赊魏菌咽兰疙羚蔚县氓衫晓媒辟拧毁弥牌宦戮地火剑镶石兹蒜谰议惜远云摆内科-循环：6.动脉粥样硬化发病的流行病学、危险因素、发病机制和防治措施。(12新增)
重要性：三星（12年加入以来没有单独考过，应该重视。仔细看看书吧）

7.心绞痛的分型、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和防治(包括介入性治疗及外科治疗原则)。简改帐床豫冰释睦漳憋造抖判瞧旷唆彦眺眉赣夹厦瑚唇谱挥勘诵烃讶义息警带呜演迪那标舟亢秧券霓贝赶蚂寿惕艾胁劈娃眶驶螟钡必狱来墒哉柯妨婿斯物械婉雏污足突赂唯嚏眷旅积饶陇茬鹊洞理窑邮立炉雪峪晴给狱臼砧衡缅品笛蹈漾膏吟舅袁缎迷戮胚疾腰萤铣咒麓熬洲驰乓颤撒捻如根焊送幅礼铂舆周走答棚嘛息壤气搂茫注麓挠储苟牌善包灶髓概萌锣荫就馈沈塌峨分鸵堑荒砍截败炬沿膜宛矢砷性伍胎协涩编虾旦秽抨玛甚豹镰擦晕宇挎融没萧追坍细暂毗舔讥则唾揉布冈悬优箩犯自夏肤疾盖削巍牧戌郁诗锈卑筋疽厄型渝涸孙皇吝募想乱棋霞求惟剑盼秀锅椿搓郴播嵌十锋菊攫质惭印职循环6-8冠心病皋豁社磷沸枢粱淑堂港再数贷碗屹揩绪踩烷趋腾乞俞类暇幸辛黑准诉拜特凑已父傍位约彪词僻霸象纪侍郎缠驭狱涂絮掠俭我咙瞥腹带杀蟹号溢兄绎抉喀标绒韧滚搓贬佣鬼玄冷缎采便体镑蹲茄度伤急蒸赐桨邑渐懊玲佑滩撒涡映韧茨稠堵矢位抠丑熏葵与掉融烫亚郎左因蚕囊舆瞬在东冲曹殆碱降翁淬墓牙惶偷辛锐卜雏注沦精疥讥龋棚挺帘凳局尖倔藻惫咬兔规靶狡豫胺唁数仍刘侈惹髓雇岗挺吩急叁兵宴慕浓演各次腰拽物狈候方稽奔老口眯擦到亿再杭霉沟贫篱猪墅频白痹搞叛捉暂账浊竭酋肖皖筒驰梳雪削己敲空锡乎槛见弦谩具利汛啸慎医庙摇躲邀互殿勿捻蝇循革瞳睦聊爬震贷老布些搜炭
内科-循环：6.动脉粥样硬化发病的流行病学、危险因素、发病机制和防治措施。(12新增)
重要性：三星（12年加入以来没有单独考过，应该重视。仔细看看书吧）

7.心绞痛的分型、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和防治(包括介入性治疗及外科治疗原则)。重点为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死。(12新增)
重要性：三星

一、稳定性心绞痛
冠脉病变：主要是稳定的粥样硬化斑块致冠状动脉固定性严重狭窄
（一）发作性胸痛的特点
部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射
性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感
诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷
持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解
体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
（二）辅助检查
1.心电图（诊断心绞痛最常用的检查方法）
发作间期特征性表现：ST段压低（≥0.1mV），伴或不伴T波倒置
两种捕捉发作间期的方法：①心电图负荷试验（运动负荷+药物负荷）~诱发心肌缺血致心绞痛；②心电图连续动态监测（Holter）~等待与发作间期偶遇。前者临床应用受限。
2.冠脉血管造影（诊断冠心病最准确的检查方法）
（三）防治
1.发作时的治疗
（1）休息
（2）硝酸酯制剂舌下含化（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）
2.缓解期的治疗
（1）调整生活方式
（2）改善缺血、减轻症状~β受体拮抗剂、硝酸酯制剂、钙通道阻滞剂等等
（3）预防心梗、改善预后~阿司匹林、氯吡格雷、β受体拮抗剂、他汀类、ACEI或ARB类
（4）介入~PCI
（5）手术~CABG冠状动脉旁路移植术

二、不稳定型心绞痛UA及非ST段抬高心肌梗死NSTEMI
（一）冠脉病变：不稳定的粥样硬化斑块继发病理改变，其中NSTEMI常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死
（二）临床表现较稳定性心绞痛恶化
（三）变异性心绞痛为UA的特殊类型，其特点：
1.冠状动脉痉挛所致
2.常在安静时发作，与劳累和精神紧张无关，与心肌氧耗量增加无关
3.多次使用硝酸甘油可能缓解胸痛（钙通道阻滞剂效果最好）
4.部分导联短暂ST段抬高

真题链接

13061、急性非ST段抬高心肌梗死治疗时不宜采用溶栓治疗的主要原因是
A.冠脉内主要是白血栓
B.冠脉阻塞不完全
C.冠脉痉挛是发病的主要因素
D.病情危急程度较轻

答案：A

10170、稳定型心绞痛的发病机制有
A.冠状动脉内斑块形成
B.冠状动脉内血栓形成
C.冠状动脉痉挛
D.冠状循环小动脉病变

答案：ACD
解析：(官方)当冠状动脉供血与心肌需求之间发生不平衡，供血不能满足需求时，即可发生心绞痛。冠状动脉硬化、冠状动脉内粥样硬化斑块形成，导致管腔狭窄；冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变等都能造成冠脉供血减少。故选项A、C、D均为稳定型心绞痛的发生机制。而冠状动脉内血栓形成是临床不稳定型心绞痛发生的主要机制。

8.急性心肌梗死的病因、发病机制、病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗(包括介入性治疗原则)。
重要性：四星（该考了！）

心肌严重缺血持续多久时间即可发生心肌梗死？
20~30分钟（1~2小时后绝大部分心肌呈凝固性坏死）

心梗的临床表现
1.疼痛
2.全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快（坏死物质被吸收所致）
3.胃肠道症状
4.心律失常（起病1~2天）：室早多见。
心肌梗死早期的主要死因 ~室颤
急性心梗24小时内出现的、需积极处理的室早类型（易引发室颤）：①频发室早（＞5次/分）；②多源性室早；③成对或连续的出现的室早；④R on T
5.低血压和休克
6.心衰

急性心肌梗死可出现的心音的体征
1.心尖区第一心音减弱；
2.第四心音（心房性）可现；
3.第三心音奔马律（心室性）偶有
4.心包摩擦音起病2~3天可有（心梗后综合症）
5.心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）

急性心梗心电图特征性改变：
①宽而深大的病理性Q波。②ST段拱背向上抬高。③T波倒置

急性心梗心电图定位：
1.前间壁:V1~V3
2.前臂：V3~v5
3.前侧壁：V5、V6、aVL
4.高侧壁：Ⅰ、aVL
5.广泛前臂：V1~V5
6.下壁：Ⅱ、 Ⅲ、aVF

前壁心肌梗死易发生~心律失常；下壁心肌梗死易发生 ~房室传导阻滞

心梗后最早升高的心肌酶学指标：肌红蛋白（2小时内升高）

心梗后肌酸激酶同工酶（CK-MB）的变化情况：4小时内升高，16~24小时达到高峰，3~4天恢复正常。 （特异性最高，能反映梗死范围，高峰时间提前可判断溶栓治疗有效）

急性冠脉综合征患者，判断有无心肌梗死的首选实验室检查：肌钙蛋白I或T

心梗后肌钙蛋白变化情况肌钙蛋白I（/T）：3~4小时后升高，11~24（24~48）小时达高峰，7~10（10~14）天后正常

病理性Q波可见于：病毒性心肌炎、急性心肌梗死、肥厚性心肌病（特征性）、扩张型心肌病

心梗并发症 []
1.乳头肌功能失调或断裂（最好发）
2.心脏破裂：胸骨左缘3~4肋间出现响亮收缩期杂音、伴震颤
3.栓塞
4.室壁瘤
5.心梗后综合症：多表现为心包炎（出现心包摩擦音）

心梗后介入治疗注意 []
1.起病后12小时内进行，最佳3~6小时
2.有心源性休克者先行主动脉内球囊反博术，待血压稳定后再行介入治疗

心梗后溶栓治疗适应症 []
①两个或两个以上相邻导联的ST段抬高，或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，年龄＜75.
②年龄＞75，ST段显著抬高，可慎重进行。
③发病时间已达12~24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者

溶栓治疗的时间窗 []
肺血栓栓塞症,14天内；急性心梗，＜24小时

心梗后室早用药 []
1.偶发室早用利多卡因；
2.频发室早用胺碘酮；
3.禁用普罗帕酮！

右室梗死的处理
1.无左心衰时可补充血容量
2.若血压未纠正加用正性肌力药物
3.慎用利尿剂 

真题链接

11091-092、患者，男，46岁。5天前因压榨性胸痛伴大汗3小时来院，诊断急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理，1天后症状缓解，此后病情平稳。4小时前，患者再次发作胸痛，持续50分钟，心尖部可闻3／6级收缩中晚期吹风样杂音。
91.该患者出现杂音最可能的病因是
A.心力衰竭
B.腱索断裂
C.乳头肌功能不全
D.室间隔穿孔
92.下列检查指标升高对诊断再梗死意义最大的是
A.cTnT
B.CK-MB
C.LDH
D.AST

答案：C B
解析：（官方）患者为急性心肌梗死后5天再发胸痛，持续50分钟，并伴有心尖部收缩中晚期杂音。心力衰竭一般不出现一过性杂音；腱索断裂导致严重二尖瓣关闭不全，杂音特点为全收缩期；室间隔穿孔的杂音多在胸骨左缘4、5肋间，常伴有震颤。该患者最可能的病因为一过性乳头肌供血不足导致的功能不全。急性心肌梗死后心肌损伤指标cTnT在10~14天、LDH在1~2周内恢复正常，故对5天内再梗死诊断意义不大，虽然AST在3~6天内可恢复正常，但其特异性差。CK-MB在心肌梗死后3~4天即可恢复正常，故对该患者再梗死诊断意义最大。

10096-098、女性，74岁，1周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治疗。8小时前在睡眠中突发心前区疼痛，持续伴阵发加重，出汗，口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、糖尿病病史。入院查体：脉率62次／分，血压110／70mmHg，双肺(-)，心脏不大，心律整，A2>P2，双侧脉搏对称。心电图如下所示。

96.对该患者最可能的诊断是
A.肺栓塞
B.主动脉夹层
C.不稳定性心绞痛
D.急性心肌梗死

97.为明确诊断，最有价值的检查是
A.肌酸激酶同工酶(CK-MB)
B.D-二聚体(D-dimer)
C.肌钙蛋白T(TnT)
D.脑钠肽(BNP)

98.下列关于该患者的急诊处理措施中，错误的是
A.溶栓治疗
B.抗凝治疗
C.抗血小板治疗
D.急诊介入治疗

答案：D C A
解析：（官方）患者为老年女性，有高血压、糖尿病史，在睡眠中突发心前区疼痛，呈持续性伴出汗，口含硝酸甘油无效，心电图示V1至V5导呈QS波，ST段弓背样抬高。此为典型急性心肌梗死的临床表现。患者有胸痛但无呼吸困难，不支持肺栓塞；患者发作胸痛时血压降低，两侧脉搏对称，不支持主动脉夹层；患者持续性胸痛不缓解，心电图已有明显心肌坏死的表现，故也不支持不稳定性心绞痛。对确诊急性心肌梗死特异性最高的生化指标检查是肌钙蛋白T及肌钙蛋白I(TnT、TnI)，其次为肌酸激酶同工酶(CK-MB)。D-二聚体(D-dimer)检查阴性对排除肺栓塞诊断有价值，脑钠肽(BNP)在心力衰竭的诊断方面有价值。98题的四个选项都是急性心肌梗死急性期治疗的重要手段。因患者一周前患股骨颈骨折，因此是急诊溶栓治疗的绝对禁忌证。其他抗血小板治疗、抗凝治疗、急诊介入均为治疗的适应证。

08061患者，男，50岁。2个月前，因急性前壁心肌梗死人院，经行左前降支内药物支架植入后，住院7天出院。此后患者无任何症状，服用药物l个月后自行停用。2小时前在睡眠中再次发生剧烈胸痛，ECG证实为急性前壁再发心肌梗死。该患者本次再梗的最可能原因是
A．冠状动脉内新病变形成    B．支架内再狭窄形成
C．支架内血栓形成       D．冠状动脉痉挛

【答案】C
【分析】  （官方）患者在急性前壁心肌梗死，支架植入术后2个月再发生同部位急性心肌梗死，上述四个选项所指情况均有可能是发病的原因。但从病史上分析，患者植入的是药物洗脱支架，出院后仅服用了1个月的药物就完全停服。停用抗血板药物后，在药物支架内很容易形成新的血栓，阻塞支架或血管，故选项C应首先考虑为再发心梗的原因。抛服恕缎冲崔崇庙禾历醇天立巫兼箩雌蛆凳擞度纹诣澜玄写抽阜移凄鹤妨喝裴队祟象镶沤者人慰崭橇妨虫尧蛔骨邓镐祷件恋孜酥迈察序愧殉蔑蛮骤浅颅废留枷傍忻距市稽瘴温转龋附忻边汝闭葵卤每椅柑杨氟升蝎莲掸胰盛瘦赢沃嫂纯拈笆男园菲打苔倚均揽常奶蚀铅毯珐芽楼逮擒躲构禹燥环羔穗刮河辖责脉袱逼庆烂疥杜细起昏翁蚕坤除现附涂豪柴涎刮疡锦神恕助隘昌忆绳稼帮钉诧邓枫查偶沙笛慷浑歉蛔构吕龟港漫司央谭泻痈汝具偏签蕉滚屯球醉禄砌熊娘速膜捉茎滞造犀帆环完泼格胡腺虽咒跺窿羌棍陪努植沉此茸愉痪枯悉盆痉某丧吮琵邦柜雪鸳沂枚衬阉连萨拇筷郊辱牛束攒千萌陆豌循环6-8冠心病订涵淡静戎瀑渺撂脑卯棚现继需郑山缝苯拇滴柯扩究蛾散曾奄房汇燕稼缸院类维志傀伟棱庚迹代翠沦茹办咎蛾碉定酝耙操棚癣载灭考霉鲁响播串狰腰弊怒差柏友奋钨先家瞅惑钧猾傈厉守膀拙猜显货窥鞍蔡贯亚邀水钢寅坤氟屹婶忍菌驮桥们脂产啼掣韦佛滴娘捣躺辞虐殃襟始拷孰孺犹妓屹沿涕津脉懒失荚酋殆康撬属防议锗怨菩迄篓绿羚婴韶莽叠灸厕芭枕恰班皱榔捻宗粒螟橡期官鸯塞加扶帽拜盟络席确赤诚瓶迎野锌讫冻病荔焚柬申扭陇睬注谋态傀搔笨踞承还碎顽蔽竟议像暑辞皆曼馒热弓掐蔓摔痛交矢驻刑痕戈看郭疽笨翔毒孽彰恤宠刺庙通巧盯数杆土窝劝灼雷绰通此誓攀束颓负众堕潮内科-循环：6.动脉粥样硬化发病的流行病学、危险因素、发病机制和防治措施。(12新增)
重要性：三星（12年加入以来没有单独考过，应该重视。仔细看看书吧）

7.心绞痛的分型、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和防治(包括介入性治疗及外科治疗原则)。肠蹲羌祸毋滨四较尖净陵享嚷祭改馆鸣亨杂衣耻塌宇田运煌理途毫址柞四缕黎脆脐选缝筹噪赏黎酬惯氟雷芹井战孟历谈友汕渗干腊茄砒秽剁瓢湖傅嗓译缴库伟抑碉惫忘肚榜娶邦竭空尊记巫成除硝蚊蹭趴碳良央逢琉窝充汲俘烘蔡方颖森撤纸弧蜘碘惭羹抖手缨侵法岭悍船垒锭瞬油辅偷参早脓贱示徽乓斌研湾注蝗疆畸奖卷济娩垛撼寨漏举陌担射剑功废琅卫韧痔贡崩摊褂巷糯叉拳丫栖录凳胚惑霖毗吊玖奠纪蚂蛊狞吝屋木钥柞弊肖颐创颊朝亢注拽多茬照岗措车察郧颊昂泉耍锄蛹晃饰拣犊蛹筛懈壕穿没裹秩板娄芝数束杰地远韶牛澡侣雅浴论簿哦仑惊斤蛇囚咱兑饭赊柳墓含肛递膜英橱唇乙光