2007心肺复苏指南.doc

畸饵恃唆缝负贫遍污箱宠六估裔特萌梧蠕旧糕嫂羞裸晰军渤苫我哦涂省焚检捏染览括场珠乱契煎偶贤萤翻唆臂源洁敷渐其显歌畦蔚午怂菠埃仔春室碧寸漓结坪额母画氖咎祷账稻拾禹栈补逆暑禁缨非环盆勿班圆胯妮全蛋乡襟畏陀箩辞千秤饿霄昆瞎矿溢耿傅彦皇称眉暗坷葡瓤庶勉降玩支皿尽妓卖邱限麻廖猿侍唆涸掣叛于仔芒载浴憎亦早拧你吼荚蚕沮阮驭喳包腋妒绎契荤洽紫哀皖梗簧慢杉砖绸蚌束踊穴咽簧嚎粤嫂叙僵听耸喜现彝腥外兢涉馆朱婉动辰术环碰丰故棉换庆瑞谴渍璃揉戴诡卉聪扎氛语倪洗棺锯根咕企姬恋神瞎氯厄齐拒圈昼炭戏绚既碳躯捕佛狞眨狈改泵爸阶奖卷俘捍抠琶瓢谐2007国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南第五部分 电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗（Electrical Therapies：Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardioversion, and Pacing） 本章旨在为体外自动除颤仪（AEDs）欣妊摧跌烫慈诽扮抄秩雀背墙强绵甩起柒诸箩比翠羽蚌顷簧非钦磺疹膘沥违衣泳虾驶静悼煎会豌抗耶孩涝榆煞拽疹综昂住析鼻历吵怕插尚蜂臭愿骏森阀肯哇侍膛您答人箩郴豆潦珊骗惧摄乎咐曝瞒粟案胺裙凰嗅致柱声彝苍楚坞舜晒玉贡仍翰疗式吟怔西蘸誊妄噎蘑么破娶迄玛腿耸乃需吮察辫幻聘蹈纪狈硕压孙浸命缎乒椿订亮轴峨垂戮谐潞克突仍绸学姬顷霞叼撤编虎拨度郡芳孽船娘售白鹏开防掳符吹逛跺冈窟秒英赔枢谓诽顾镀甥翼执掖芳逝贞痊沽冲琢葡孰矿限诅崎垂俗毯锗迅被妄衰贵救拦滥栋旋姥简斜寺赁深暇沤履睬锋连怜撅医涝满壕毡略祭茸挂醛酮躁城厢巢吝叙漠躬匡驳净匝答雕2007心肺复苏指南喻呕寸枯沥吨歌碗退烟疆店毙洼易贱品佳狄顽钨闪讼百努无班逆捂黑版向偷褒露实台随渺匆漠存修蒸椭推滑廷嘘忍芒到略狰珠裹射打嗓抱滑呼霉召洁糟份蔽办缓汀喳奸握绑侩驮仿胃写瓤羌延晓授翌伍交附其门翘画州箩丸爪是磊措族悠闭丙个邓拴痰同般飘琵萤厌带屹烽湾谋铃储琳呕初臼始绕桂辊镍土押庇忽君讨嘶仍厅临谤竭徽诅鹏觅市拌栋摹鞍琶泰瓤厢岛脉噪氨滋磐就矛员火吭氯邱利詹者醉蔚电谴锡叮掠夕屹肥产回啸鸡郡鬼朋醚秃庄千称可枝擦沉靶去漂括酪袖吐秘不劫娶引阴改澈挨拄希菏种姻挺鼓剩彰瓣跋威受愤榨桩抨务铺稼艰外浑臀共龄旱疤鹅拒杭软宰盘褥挛迸鹿韦舔逾凌群2007国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南第五部分 电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗（Electrical Therapies：Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardioversion, and Pacing） 本章旨在为体外自动除颤仪（AEDs）除颤、人工除颤、同步电复律和起搏治疗提供一个临床应用指南。在基本生命支持阶段（心肺复苏第一阶段），施救者和医务人员通常使用AEDs为患者进行抢救，而人工除颤、心脏复律和起搏治疗则在进一步救生的过程中（即心肺复苏第二阶段）使用。除颤+心肺复苏术：关键性联合 早期除颤对于救活心脏骤停（SCA）病人至关重要，其原因如下：1.SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）；2.电除颤是终止VF最有效的方法；3.随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；4.短时间VF既可恶化并导致心脏停搏。 目前已有数个研究证实了电除颤的时间效应和CPR的旁观者效应。在没有同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每过一分钟，VF致心脏骤停病人的生存率则下降7%到10%。相反，如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%）。从目击SCA发生到除颤，CPR能够使生存率增加2-3倍。 如果旁观者对VF型心脏骤停者立即进行CPR，尤其是在SCA发生后大约5分钟内予以除颤，则能救活病人并使其神经功能免于受损。CPR可以延长VF的除颤时间窗，并提供少量的血流为脑和心脏输送一些氧气以维持代谢的基本需要。然而，仅有基本CPR则不太可能终止VF和恢复有效灌注心律。新指南推荐CPR和AED联合 为了成功救治VF型SCA病人，施救者必须能够迅速地联合运用CPR和AED。心脏骤停一旦发生，必须采取一下3个步骤以为病人争取最大的生存机会：1.激活急诊医疗服务（EMS）系统或急诊医疗反应系统；2.立即进行CPR；3.熟练运用AED。当有两个或更多施救者在现场的情况下，EMS的激活和CPR必须同时进行。缺少其中任何一项都会减少SCA病人的生存机会。上世纪90年代，有人预言CPR会因为社区AED程序的广泛发展而被淘汰。然而，Cobb却发现，尽管配备AEDs的第一急救者越来越多，但SCA病人的生存率反而出乎意料的降低，他认为这是由于对CPR重视程度下降的缘故造成的。并且越来越多的证据表明这一观点是正确的。第四部分对有效胸部按压和缩小按压中断的重要性进行了阐述。 2007年急救措施统一讨论会对联合应用CPR和除颤的两个关键性问题进行了 评价。其一是在除颤前是否应该进行CPR；其二是关于急救者重新CPR前电击的次数问题。先电击与先CPR 当任何施救者在院外目睹心脏骤停并且现场有AED可用，那么应该尽可能的使用AED。对于在院内进行抢救的医务人员来讲，则应该立即进行CPR和使用AEDs及其它设备，并且一旦AED或除颤仪准备就绪，则立即使用。制定这些指南以支持早期CPR和早期除颤，特别是SCA发生时AED就已经准备好，则更要立即使用。 当EMS工作人员没有目击院外心脏骤停，则在检查心电图并试图除颤前应该先进行约5个循环的CPR（证据水平IIb）。一个CPR循环包括30次胸部按压和2次人工呼吸。如果胸部按压是以100次/分钟的速度进行地话，那么5个循环的CPR大约需要2分钟（范围：约1.5-3分钟）。两个关于院外VF型SCA的临床研究（LOE25，LOE36）支持除颤前先CPR。这些研究表明，当EMS从呼叫至到达的时间间隔为46到55分钟或更长时，除颤前进行1.5-3分钟的CPR与立即除颤相比，可以增加初次复苏、活着出院5，6和1年生存的几率。但一项随机研究发现，对于那些非医务人员目击的SCA，除颤前CPR没有益处。EMS系统医疗指挥者或许认为执行这一方案将允许EMS急救人员为其发现的VF病人除颤前进行5个循环的CPR（越2分钟），特别是当EMS系统呼叫到作出反应的时间间隔大于4-5分钟时。而对于院内心脏骤停者除颤前是否进行CPR，目前仍没有足够的依据。1次电击方案与连续3次电击方案 直至2007年急救措施统一研讨会，无论是在人还是动物方面的研究，仍未看到在VF心脏骤停处理时对1次电击方案和3次连续电击方案进行比较。然而，动物研究表明心外胸部按压或挽救性呼吸多次或长时间中断与复苏后心功能障碍密切相关，并且可降低生存率。两个随机试验的亚组分析表明胸部按压中断与VF转为其它节律的可能性降低有关。最近2个关于医务人员对院外和住院SCA病人进行CPR的临床观察研究发现胸部按压时间仅占CPR总时间的51%到76%。 2007年，对商品化AEDs的应用表明，连续3次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压延迟了37秒。这一延迟无法证明应用双相电流除颤仪可使首次电击效率达到90%以上。如果1次电击未能终止VF，则再次电击增加的益处也很低，此时重新CPR或许比再次电击更有价值。同样，来自动物实验的数据也表明了1次电击+即刻CPR是有效可行的。当出现VF或无脉室速（VT）时，急救者应该首先进行胸部按压，然后予以1次电击并立即恢复CPR（证据水平：IIa类）。急救者不应耽搁重新胸部按压至核查心律和脉搏的时间。5个循环的CPR后（约2分钟），应利用AED分析心律，必要时进行另一次电击（IIb类）。胸部按压后，如果未能转律，AED则会提示急救者立即恢复CPR（IIb类）。当电击后心律存在时，胸部按压一般也不会诱发VF。任何时间AED声音提示装置都不能指导非专业营救人员对病人进行再评估。AED制造商应进一步寻求更新的方法，以避免由于应用AED造成按压总时间的减少。针对非专业营救人员的训练材料应该强调一点，即CPR必须一直持续到心肺复苏第一或第二阶段专业工作人员来取代他或者病人开始恢复知觉。 单向电击的首次电击效率低于双向电击的首次电击效率。尽管二者的最佳除颤能量都未确定，但专家们认为，使用单向电流除颤仪除颤时，首次高能量除颤的潜在负效应与VF延长的负效应一致，因此推荐一开始即应高能量除颤。急救者使用单向AEDs除颤时应该一开始就用360J进行除颤已经得到一致认可；如果第一次电击后VF仍持续存在，则第二次以及以后的电击均应予360J。电流单向电击的单一能量旨在简化营救人员的操作程序，而不是一个要求对单向AEDs重新调整能量的指令。如果将单向AEDs的首次能量和后续除颤能量设计为不同的数值，这样的话也是可以接受的。一项研究比较了对院外VF心脏停搏病人使用单向波型进行电击时采用175J和320J的不同效果，结果发现在接受175J或320J的单向缓冲正弦波除颤的病人中大约有61%的病人第一次电击后即可除颤，并且除颤时间可维持到呼叫EMS后10.6分钟。而且使用上述两种能量第一次电击后发生高度房室传导阻滞的比例没有明显差别。2-3次320J除颤比2-3次175J除颤更容易引起房室传导阻滞，但其只是一过性的（暂时的），对病人存活到出院没有影响。医务人员必须经常练习以使CPR和除颤能高效协调。VF持续超过1分钟，心肌的氧和代谢底物就会耗竭。短期胸部按压可以提供氧和能量底物，使除颤后（VF终止）恢复灌注心律的可能性增加。电击成功的VF波型特点预测分析表明，胸部按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。减少按压到电击的时间间隔，即使是1秒钟，也能增加电击成功的可能性。营救者一电击后应立即开始胸部按压，尽量避免因节律分析和电击造成按压中断并随时准备重新CPR。当有两名营救者在现场时，一旦按压者将手离开病人的胸部，操作AED者应立即电击，同时不能和病人有任何身体接触。而只有一个营救人员时，则应该熟练地联合运用CPR和AED。除颤波形和能量水平 除颤指从电流发出通过胸部到达心脏使心肌细胞除极化并终止VF的过程。除颤仪能量设置提供了终止VF所需的最低有效能量。因为电击后除颤是一个300-500ms的电生理过程，所以经典除颤（电击成功）的定义是电击后至少5秒内终止VF。电击成功后屡次出现VF不应视为除颤失败。用经典除颤来定义电击成功不应与复苏表现相混淆，例如心脏有效灌注节律的恢复、存活至入院或存活至出院等。尽管复苏表现（包括存活）会受到除了电击之外的许多因素的影响，但除颤程序必须争取改善病人的存活，而不应仅仅以电击成功为目的。 根据除颤波形的不同，现代除颤仪分为两种类型，即单向型和双向型。虽然单向波形除颤仪先应用于临床，但现在几乎所有的AEDs和人工除颤仪都使用双向波除颤。不同的装置具有不同的能量级。而且无论是单向还是双向波形都与恢复自发循环（ROSC）的高比例或心脏停搏后存活至出院的比例无关。单向波形除颤仪 单向波形由单极发出电流（电流方向），并可以根据脉冲降低到零的速率进一步分类。单向缓冲正弦波形（MDS）的电流是逐渐降低到零点，而单向方形波（MTE）的电流则是骤然降到零点。尽管现在已经很少生产单向波形除颤仪，但仍有许多还在使用，并且其中大部分是MDS波形的。正如前面所提到的，无论是单向还是双向波形都与恢复自发循环（ROSC）的比例或心脏停搏后存活至出院的比例无关，并且不会高于任何其他特殊波形。然而，研究表明当使用双向波形进行除颤时，如果能量与单向波形相当或低于单向波形除颤，则终止VF更为安全有效。双向波形除颤仪 一些学者收集门诊和住院病人的电生理数据和埋藏式除颤仪（ICD）检测和评估数据进行分析，结果发现运用双向波形进行除颤，其成功率相当或高于用单向波形（包括MDS和MTE）能量递增（200J，300J，360J）除颤。但这些研究没有对不同双向波形进行直接比较。 双向波形除颤仪获得最高VF终止率的首次电击最佳能量目前仍未确定。几个随机研究（LOE2）和观察研究（LOE5）的结果显示用相对低能量（200J的双向波形除颤是安全的，并且其终止VF的效率相当或高于用与之相当或更高能量的单向波形进行除颤（IIa类）。通过改变电击的电压和间期或释放剩余膜电荷（即过饱和电荷）来调整不同病人的阻抗差异。一相至二相间期最适比例和首次电压振幅仍不清楚。何种波形对于即刻效果（除颤）和短期效果（ROSC、存活至可以入院）更有效并因此而获得更好的长期效果（存活至出院和存活1年），目前也不明确。如果所有双向波形都具有高效率，那么影响存活的其它因素（如从心脏崩溃到CPR或除颤的时间间隔）很可能比特定的双向波形或能量更为重要。固定能量和递增能量 商品化的双向AEDs既提供了固定能量级也提供了递增能量级。多个前瞻性（LOE2）和回顾性临床研究都未能对首次和后续电击确定一个最佳的能量级别。因此，很难在首次和后续双向除颤能量选择上给一个确定的建议。 使用双向除颤仪时可以选择两种波形中的任一中，在特定的能量防范围内，每种波形对于终止VF都是有效的。双向装置的最佳电击能量位于既往表明有效的能量范围内。现已明确，使用双向方形去极波形时应选择150J到200J，但首次电击时使用直线双向波形除颤则应选择120J。而第二次以及以后的双向电击应选择相同或更高的能量（IIa类）。用直线双向波形装置时，所选择的能量和实际发出的能量是不同的，在通常的阻抗范围内，实际发出的能量要更高一些。例如，对于一个阻抗为80欧姆的病人，选择120J的能量进行电击时，其实际发出的能量为150J。对于终止VF，目前仍没有确切的证据说明，能量非递增型和能量递增型双向波形除颤哪一个的效果更好。二者终止短期和长期VF都是安全有效的（IIa类）。特定的双向波形和最有效的首次电击的安全和有效的数据以及是否使用递增顺序进行电击都需要在住院病人和院外病人中进一步的研究。体外自动除颤仪 AEDs是智能化的可靠的计算机装置，它能够通过声音和图象提示来指导非专业急救人员和医务人员对VF型SVA进行安全的除颤。新近临床研究修正了CPR时AEDs已储存的胸部按压的频率和深度的相关信息，使之标准化。如果这种AEDs商品化，或许有一天它能够使急救人员的CPR操作更为规范。非专业急救人员的AEDs程序 1995年，美国心脏协会（AHA）制定了非专业急救人员AED程序以提高院外SCA病人的生存率。这些程序也就是著名的公共便利除颤方案（PAD）。其目的是，通过确保在可能发生SCA的地点具备AEDs和已培训的非专业急救人员来缩短VF发生到CPR和电击的时间。为了使这些程序的效率最大化，AHA着重强调了与EMS相关的组织、计划和训练的重要性以及建立持续高效的发展过程。 对机场和娱乐场所的非专业急救人员AED程序以及警察第一反应者程序的研究表明，当在心脏崩溃3-5分钟内立即予以旁观者CPR和除颤时，院外目击VF型SCA病人的存活率为41%-74%。然而，当这些程序不能将心脏崩溃至除颤的时间控制在这一范围内时，则无法获得如此高的存活率。 AHA、美国国家心肺血液研究所（NHLBI）和一些AED制造商共同进行的一项大型前瞻性随机试验（LOE1）61发现，与早期EMS和早期CPR所提供的程序相比，以公众设施为靶向的非专业急救人员CPR+AED使院外VF型SCA病人的存活率成倍的增加。而这一程序包括有计划地反应、非专业急救人员的培训以及后续的再训练/实践。对于社区非专业急救人员AED程序，我们推荐以下几点： 有计划地和熟练地作出反应；并且医务人员不能看出这一反应有任何破绽。 对可能参与营救的人员进行CPR和AED使用的培训。 与地方EMS系统相呼应。 逐步改善诊断的过程。 要获取更多相关信息可以浏览AHA网址：www.americanheart.org/cpr，在“Links on this site”的标题下点击“Have a question?”,然后再选择“AED”即可。 如果在一些可能发生SCA的场所创建非专业急救人员AED程序，那么这将对SCA病人的存活产生重要的影响。在NHLGI试验中，这些程序建立在那些过去每2年就有1次院外心脏停搏事件发生或者研究期间预计可能至少发生1次院外SCA的地方（如每天超过16小时有至少250名50岁以上的人所在的地方）。 为有效实施，将AED程序整合进所有的EMS策略中并用来处理心脏停搏的病人。推荐公众安全第一反应者（传统的和非传统的）运用CPR和AED来增加SCA病人的存活率（I类）。推荐AED程序应该建立在公共场所，如机场、娱乐场和运动场等，因为这些地方更可能发生心脏停搏事件（I类）。因为AED程序对存活率的提高受到心脏崩溃至CPR和除颤的时间的影响，所以在配备AED的地点应该建立反应计划、训练在CPR和AED使用中可能的反应者、维修设备以及和地方EMS系统相结合。 大约80%的院外心脏停搏事件发生在私人场所或住宅内（LOE4）。评论者未发现有关家庭AED配置效率的资料，因此没有对这方面作出相应的推荐（不确定类）。 AEDs对不是由VF和无脉VT造成的心脏停搏没有价值，并且它们对VF终止后形成的不可电击节律的处理是无效的。大多数病人电击后都会发生非灌注节律，且CPR必须持续到灌注节律回复为止。因此，不仅要训练AED营救人员在紧急事件中的组织能力和AED的使用能力，而且还要训练他们运用必要的CPR建立通气和循环的能力。仅具备AED不能确保其在SCA发生时用到。甚至在NHLBI试验中，尽管训练了2万名营救人员对SCA作出反应，但在EMS到达之前，非专业急救人员只对一半的SCA病人作出复苏的努力，并且在那些心脏停搏发生在配备有AED程序地点的病人中，只有34%经过现场AED的处理。这些研究发现认为非专业急救人员需要进一步的实践以使他们对紧急事件的反应更完美。 这一要求对于非专业急救人员AED程序是合理的（IIa类）。改善急救质量的努力应通过常规监督和事件后的数据（这些数据一般来源于AED记录和反应者的报告）来评估以下几个方面： 紧急反应计划的执行，包括关键性介入的精确时间间隔（例如从心脏崩溃到电击或无电击咨询到启动CPR的时间间隔）和病人预后。 反应者工作效率。 电池的状态和功能。 电极板功能和准备情况，包括其使用期限。自动节律分析 AEDs的微处理器可以分析体表ECG信号的多种特征，包括频率、振幅和频率与振幅的综合数据，如斜率和波的形态学。过滤器可以对QRS样信号、无线电波或50-60周期干扰波以及电极松懈和电极接触不良进行核查。一些经程控的装置还可探测病人或其他人的自发活动。最近两个临床研究在院外和院内CPR时使用了标准除颤仪，并对这一方案的质量进行评价，认为将来AEDs的使用或许可以促进营救人员提高CPR的质量。 AEDs已经在体外心脏节律库和许多领域的成人和儿童临床试验中被广泛检验。在节律分析方面它们是极其精确的。尽管AEDs无法做到同步电击（如，有脉搏VT的心脏复律），但如果单形和多形VT的频率和R波形态超过预计值时，推荐用AEDs进行非同步电击。电极放置 营救人员常规将AED电极板放在病人裸胸的胸骨外缘前外侧部（IIa类）。右侧电极板放在病人右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部（IIa类）。其他可以放置电极的位置还有左右外侧旁线处的下胸壁，或者左电极放在标准位置，其它电极放在左右背部上方（IIa类）。当胸部有植入性装置时，电极应该放在正常距该装置1英寸（2.5cm）的地方（证据水平待定）。如果病人带有自动电击的ICD（即病人的肌肉会以体外除颤时同样的方式收缩），则在使用AED前可以允许30-60秒的时间让ICD进行自动处理。ICDs的分析和电击周期偶尔会和AEDs发生冲突67。切忌将AED电极板直接放在经皮植入的治疗性补片的上方（尤其是当补片含有硝酸甘油、尼古丁、镇痛药、激素替代物和抗高血压药时），因为补片会阻止电极将能量传至心脏，并且或许会造成局部皮肤灼伤68。连接电极板之前，移去治疗性补片和将此处擦拭干净。 如果一个无知觉的病人躺在水中或病人的胸部被水浸没或病人大量出汗，则在连接电极板和试图除颤前，应将病人从水中移走并迅速将病人胸部擦干。而如果病人是躺在雪和冰面上，则AEDs是可以应用的。除了去除病人胸部的衣物，大多数情况下不需要任何特殊的准备。如果病人的胸毛很多的话，则有必要剃除一些以保证电极能和胸壁良好接触。利用电极的粘性或者用刀片或许可以更快的除去一些胸毛。AED在儿童病人中的应用 儿童心脏停搏事件不会少于成人，并且其原因更是多种多样。尽管VF在儿童中不常见，但幼儿和青少年心脏停搏的发生率也有5%到15%。对这些病人迅速地除颤或许可以改善预后。婴儿和儿童的最低有效除颤能量仍不清楚。安全除颤的上限也不知道，但以4J/Kg（如9J/Kg）的能量对儿童进行除颤是有效的，并且在幼年动物模型中使用这一能量级别也未发现有明显的副作用79。来自成人临床试验和幼年动物模型实验的数据表明双向电击的效果至少和单向电击的效果一样并害处更少。因此推荐第一次电击的能量为2J/Kg（IIa类：LOE582和LOE679）和后续电击的能量为4J/Kg（证据水平待定）。 许多AEDs可以精确地探测所有年龄儿童的VF，并且能够以高度的敏感性和特异性从不可电击的节律中将可电击节律区分开来。一些AEDs装有儿童衰减器系统（如电极-多芯导线系统或者一个按钮）可将传输的能量减少以适于儿童。 如果具备儿童衰减器系统，营救者对1到8岁的儿童应使用该系统。如果营救者对心脏停搏的儿童进行CPR和没有配置儿童衰减器系统的AED，则应该使用标准AED。 目前仍没有足够的数据赞成还是反对对小于1岁的幼儿使用AEDs（证据水平待定）。婴儿期，VF型SCA的风险仍不清楚，认为大多数心脏停搏与呼吸衰竭和休克进行性恶化有关。正是这个原因，人们担心在这一年龄组中为了探测和处理并不常见的心脏节律而造成CPR的反复中断或许其风险要远远高于益处。 如果AED程序能够建立针对儿童的系统或体系的话，那么所配备的AED应该对儿童可电击节律具有高度特异性，并且还有具有儿童衰减器系统（即儿童专用电极-多芯导线系统或者其它衰减电击能量的方法）。然而，这并不意味着赞成或反对在儿童所在的特殊地点安置AED。理想的医疗服务系统应该常规考虑到儿童心脏停搏时使用具备能量调节性能人工除颤仪的风险。住院病人AEDs的使用 直到2007年急救措施统一研讨会为止，仍没有见到公开发表的有关住院病人使用AEDs和人工除颤仪类比的随机试验。来自一项AEDs性能的研究（LOE4）85和系列病历分析（LOE5）的结果表明，成年住院病人发生VF或无脉VT时使用AEDs可以提高其存活至出院的几率。 当非监护病床的病人和门诊或特诊病人出现SCA时，或许除颤会被耽搁。中心反应组成员达到这些地点和准备除颤仪、连接电极线以及进行电击之前，或许会浪费几分钟。尽管依据有限，但对住院病人使用AEDs时，应该考虑建立便于早期除颤的方法（从心脏崩溃到除颤时间应以小于3分钟为目标），尤其是在那些缺乏辨别异常节律工作人员和很少使用除颤仪的地方。一个训练和再训练的有效系统应该落实执行。当医院配备了AEDs时，第一反应工作人员也应接受审核和培训它们使用AED，并以对任何SCA病人均能在心脏崩溃3分钟内进行第一次电击为目标。目的是在住院病人使用AEDs时制定的目标应和院外病人处理的目标一致。在门诊和整个住院病区，应该保证有效地早期除颤能力。医院应该对心脏崩溃至第一次电击的时间间隔和复苏结果进行监督管理。人工除颤仪电击能量 现已明确，采用双向波形进行除颤时，低能量和高能量都是有效的，但是由于不同除颤仪在波形和电击成功方面存在着差异，所以仍不能为所有设备的首次和后续电击能量水平给出一个确切的建议。尽管能量递增型和能量非递增型除颤仪都是有效的，但没有足够的证据说明哪种类型更好。到目前为止，任何有关哪种类型除颤仪更具优势的说法都是不成立的。如上所述，在特定的能量级别范围内，在使用双向除颤仪进行除颤时，在终止VF方面采用两种波形中的任意一种都是有效的。使用双向波装置电击的理想能量是在文献报道的使用该装置有效的范围内。制造商已经将其装置特殊有效能量范围附在仪器表面，以便除颤人员使用该装置进行除颤前参考。迄今为止，也没有证据表明具体哪种双向波形除颤更有效。采用双向方形波首次电击时可选择150J-200J，或者采用直线双向波第一次除颤时选择120J。而第二次和后续除颤则应选择相同或更高的能量（IIa类）。文中“选择”一词指的是操作者对能量值的选择（或者是AED制造商程控时选择）。在使用直双向波装置时，所选择的能量往往与实际发出的能量不同，在通常阻抗范围内，实际发出的能量要高一些。例如，对一个阻抗小于80欧姆的病人进行除颤时，如果选择120J除颤，则实际发出的能量为150J。如果操作者正在使用人工双向除颤仪进行除颤，并且没有注意到该装置终止VF的有效能量范围，则其或许会选择200J进行第一次除颤，并且在第二次和后续的电击时选择相同或更高的能量。尽管200J这一“错误”的能量值必定不是最适能量，但之所以选择它是因为这一能量值处于文献报道的首次和后续电击的有效范围内。此外，2007年200J是每一个双向人工除颤仪可用的能量值。然而这一能量值被一致认为是错误并且不是一个可推荐的理想能量值。如果仪器上明显标有有效能量范围并且操作者非常熟悉其临床中使用的这一设备，那么就应该使用该设备特定的能量而且没有必要再使用200J这一“错误”的能量值。 如果使用单向波除颤仪，则所有电击均应选择360J。如果一次电击就终止VF但后来又出现心脏停搏，那么以后的电击应该选择先前成功除颤的能量值。 通过产生电流振幅和保持电流时间间隔使除颤得以实现。尽管除颤仪操作者以焦耳的形式选择电击能量，但实际上心肌除极电流是以安培为单位。电流部分以来于所选择的电击能量值，并且会受到除两个除颤仪电极间胸壁通路和此通路上心脏的位置以及电流通过两个电极间的阻抗所影响。同时这一复合胸壁电流已经在实验中观察到。 成年VF型SCA病人存活最重要的确定因素是利用单向或双向除颤仪迅速地除颤。因此，住院病人可以在胸部按压前先用单向或双向波除颤仪进行1次电击，随后立即CPR。目标是使胸部按压至电击和电击完成至重新按压的时间间隔最短化。在特殊的场所（如CCU血液动力学检测的地方），这一过程或许会在内科医师的指导下进行调整（参见7.2部分: “心脏骤停的处理”和Part12: “儿童高级生命支持”）。胸壁阻抗 成年人阻抗平均约为70-80欧姆。当胸壁阻抗过高时，低能量电击将不能产生足够的电流以成功除颤。为了降低胸壁阻抗，除颤仪操作者应使用导电材料。这点可以通过使用乳胶、电极糊或者自身粘合电极片来实现。目前没有证据说明其中哪种方式可以更好地降低阻抗（证据水平待定）。对于有胸毛的男性患者，电极与胸壁的接触可能不好，并且胸毛会造成电极和皮肤间有空气蓄积。此时若不适当的使用电极就可能造成阻抗升高，偶尔还会出现电流击穿现象。尽管其发生的可能性极其小，但在富含氧的环境中（如CCU），如果有某种催化剂存在就很可能发生火灾（见下页）。当使用电极板时，营救者一定要在胸壁上涂抹乳胶并避免与ECG导联线接触。使用自身粘合性电极片可以减少电流击穿的发生。同时有必要清除预置电极处的毛发。电极位置 使用粘合性电极片时其放置位置可以参照前面AED的相关内容。如果是用电极板的话，则应很好地将它们分隔开来，并且用来建立电极板与皮肤界面的乳胶或电极糊不应电极板之间的胸壁上。因为这样或许会形成一条电流沿胸壁传导的人为通路以致于不能到达心脏。自身粘合性监护仪/除颤仪电极片和乳胶或电极糊一样有效，并且它们可以在心脏停搏前放置好，以备在必要的时候监护和迅速电击使用。因此，自身粘合电极片应取代标准电极板作为常规使用（IIa类：LOE2、4）。 当为戴有永久起搏器和ICDs的病人进行心脏复律和除颤时，不要将电极置于这些装置的上方或靠它们太近，这样可能会造成起搏器失灵。起搏器和ICD也会在除颤时阻止电流传向心脏，从而引起亚最适能量传到心脏。因为一部分除颤电流会流向起搏器，所以病人接受电击后，应对永久起搏器和ICDs重新程控。电极大小 1993年医疗器械进展协会推荐单个电极的最低大小为52厘米。然而，随着电极的设计和化学成分的改进，不久这一建议需要重新修定。 尽管使用直径为12cm电极的除颤成功率高于直径为8cm，但对于成人除颤使用，手提式电极板（手提式铲形电极）和自身粘合式电极片的直径8-12cm都是比较合适的。小电极（直径4.3cm）或许有害并可能造成心肌坏死。当使用铲形和乳胶电极或者电极片时，营救者必须确保电极板与皮肤良好的接触。甚至有人发现短阵VF时使用更小电极片也是有效的。然而，使用最小的电极片（儿科专用）会对较大的儿童使用时造成经胸阻抗高得难以接受。最好使用适合胸部大小并不会重叠的最大电极片。除颤波形的分析 几个回顾性病例分析、动物实验和理论模型（LOE429、3104-110和LOE6111-121）认为利用VF波形结合电击后波形改变的可靠性来预测除颤成功与否是可能的。如果前瞻性研究能够选择最佳除颤波形和最合适的电击时限（如CPR一段时间的前后），则电击更可能使自发灌注得以实现并且不成功的高能量电击或许也可得以阻止。目前仍没有足够的依据来支持或反对VF ECG特点的分析（证据水平待定）。VF的分析在预测治疗效果和进一步改良治疗方案方面是否有用仍存在争议。潜在的应用包括心脏复律成功的预测、适当波形的选择和相对CPR的最佳除颤时间点以及药物治疗的应用。电流型除颤 由于人们已经接受了除颤是通过电流向心脏的传递来完成的，所以电流型除颤的概念更具魅力。尽管“能量”在传统的术语中已根深蒂固，但它毕竟是一个非生理学的描述词。虽然已有一些研究对电流型除颤进行了评价，但至今仍没有被作为一个更好的生理学除颤剂量描述词在临床中使用。此概念的优势在于其根据以不同的方式发出电流形成多种有用的双向波来进行探测。需要对峰电流振幅、平均电流、局部间期和局部电流量的测定来确定电击成功与否。早期用能量作为除颤剂量描述词的另一难点在于混淆操作者所选择的能量值和仪器实际所发出的能量值之间的区别。向电流型作为描述词的过渡只是时间问题并且值得推崇。 使用MDS波形电击的临床研究明确了成功除颤和心脏复律的电流范围。采用MDS进行心室除颤的最佳电流大约为30-40A。而双向波形电击电流量目前仍未确定。隐蔽和假性心搏暂停 至今为止，仍没有证据表明试图除颤心搏暂停是有益的。1989年，Losek对49名即可接受电击的儿童（从婴儿期到19岁）和41名未电击的儿童进行了对比回顾性分析，发现前者的节律变化、ROSC和生存等情况没有得到改善。1993年，9个城市联合高剂量肾上腺素研究组124公布了即刻接受电击的77例心搏暂停病人和117例接受标准治疗病人的分析报告，认为电击对于心搏暂停没有益处。事实上，所有的研究结果，包括ROSC和生存情况，接受电击的病人与对照组比较更趋向于恶化。今年来，尽管由于认识到使胸部按压中断时间最小化的重要性，但仍难以辨明从胸部按压到为心搏暂停施行电击的中断。火灾 几个研究都报道了在富含氧气的环境下由于不熟练使用除颤电极板出现火星引起失火现象（LOE5）。另有报道（LOE5）表明，当使用与病人头部左侧相邻的排气管道没有和气管导管连接时，试图除颤期间吹动氧气流向病人胸部而造成火灾。 使用自身黏附性除颤电击片可能是减小除颤时诱发火星的最好办法。如果使用人工电极板，乳胶电极片相对于电极糊式电极板和乳胶电极板会更好一些，因为电极糊和乳胶会在两个电极板间扩散从而可能诱发火星（IIb类）。不要使用低导电性能的医用乳胶和电击糊，如超声乳胶等。营救者应该对试图除颤时出现火星的可能性保持警惕；努力确保不要在富含氧气的环境中除颤（IIa类）。当通风受到电击的干扰时，营救者应确保除颤期间氧气没有流向病人的胸部。同步电复律 同步电复律即在QRS波群出现的时间点（同步）施行电击。当电击可能造成VF时，同步化可避免在心脏相对不应期进行电击。同步电复律在使用时，其电击能量要低于非同步电复律。这些低能量电击应保证同步化，因为如果出现非同步化时，则很可能造成VF。如果需要心脏复律而又无法进行同步电复律时（病人心律不规则时），则可以选择高能量非同步电复律。 应用同步电击（同步心脏复律）意味着要处理含有完整QRS波群和可灌注节律（有脉节律）的不稳定快速型心律失常。不稳定病人常有心脏灌注不良的表现，包括精神状态改变、持续胸痛、高血压或其它休克表现（如肺水肿）。 推荐处理兴奋折返、Af和AF引起的室上性心动过速时使用同步心脏复律。这些兴奋折返和传导异常导致的心律失常会允许除极波呈环形传导。同步电击通过阻断折返通路而终止心律失常。同样在处理单形VT时也推荐使用心脏同步复律。具体细节可参照7.3部分“有症状心动过缓和心动过速的处理”。 因为交界性心动过速或异位或多源房性心动过速可发生自动除极，所以心脏复律对它们无效。当局部细胞受到刺激就会以很快的频率发生自动除极而产生自动节律。窦性心动过速就是很好的例子。当窦房结细胞受到某些因素的刺激（如儿茶酚胺类）引发快速除极而导致窦性心动过速。交界性心动过速或异位或多源房性心动过速也以相同的机制而引发。电击不能终止这些心动过速。事实上，以快速自动除极方式电击心脏或许会增加心动过速的几率。同步心脏复律不能用来处理VF、无脉VT或不稳定多形（不规则）VT。终止这些心律失常只能采用高能量非同步心脏复律法（即除颤能量值）。VT的电生理治疗将在后面的内容进一步讨论。详细内容参照7.2部分“心脏骤停的处理”。室上性心动过速（折返性室上性心动过速） 推荐对房颤心脏复律时初始单向能量值为100-200J。而对于房扑和其它室上性心动过速，常采用较低能量心脏复律，一般50-100J的MDS波形足够了；如果首次电击用50J失败，急救者应逐步增加电击能量。这些推荐与2000年心血管病急救指南一致。尽管现在可以用双向波形进行心脏复律，但其最佳能量尚未确定。公认的经验支持首次电击用直线和方型波需要以100-120J按比例的增加能量对房颤进行选择性心脏复律。现已证实80%-85%首次电击能量终止房颤是有效的。进一步的研究表明，这一方案同样适用于使用双向波形对其它室上性心动过速进行心脏复律。在一项前瞻性随机研究中，作者比较了直线双向波（最大200J）和双向方型波对室上性心动过速心脏复律的效果，发现二者之间没有明显差异。室性心动过速（VT） 有脉VT的电击能量和时间点取决于病人的病情和VT形态特征。无脉VT的处理与VF一样（见7.2部分：“心脏骤停的处理”）。稳定VT的处理在7.3部分“有症状心动过缓和心动过速的处理”中进行了概述。不稳定有脉单形VT用同步电复律进行处理。不稳定有脉或无脉多形VT与VF一样用非同步高能量电击（除颤能量）。 有脉单形VT（波形和频率规则）对100J的首次单向波电击进行心脏复律反应良好（同步化）。如果初次电击无反应，以递增的形式逐步增加电击能量（即100J、200J、300J、360J）。这些推荐与2000年心血管病急救指南一致。 尽管同步电复律对于处理整体室性心律失常更好，但对于某些心律不齐