急诊留观制度范本样本.doc
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1、急诊留观制度LC008:急诊留观制度生效日期:7月1日 修订日期: 一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察患者,需有急诊值班医师或门诊医师医嘱,方可留观察室进行观察。留观时间标准上不超出72小时。二、办理留观时应提供患者真实姓名、年纪、性别、费用类别(医保、自费),立即交纳费用。医保患者严格推行医保对应步骤。三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、立即诊疗,按时具体认真地进行交接班工作,必需情况应书面统计。急诊值班医师早晚各查房一次,随时查看危重患者,立即修订诊疗计划,按要求格式立即限书写病历,统计病情(包含辅助检验)、处理经过等,必需时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者,按时进行诊
2、疗护理并立即统计、反应情况。 四、值班医师具体了解患者病情,征求患者或家眷对诊疗方案意见,并签署相关知情同意书或于病历中签字确定。五、严格实施留观病人登记制度,统计要全方面、具体、认真。LC009:急诊绿色通道管理制度生效日期:7月1日 修订日期: 一、管理范围 需要进入急诊绿色通道患者是指在短时间内发病,所患疾病可能在短时间内(6小时)危及生命急危重症患者。这些疾病包含但不限于:(一)急性创伤引发体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其它可能危及生命创伤;急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等关键病种。(二)气道异物或梗阻、急性中毒、电
3、击伤、溺水等;(三)急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘连续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等;(四)宫外孕大出血、产科大出血等;(五)消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症;就诊时无姓名(不知姓名)、无家眷、无诊疗经费“三无”人员也在绿色通道管理范围内。二、标准(一)先抢救生命,后办理相关手续。(二)全程陪护,优先通畅。三、急诊绿色通道步骤(一)急诊抢救1患者抵达急诊科,分诊护士将患者送入抢救室,并快速摆放成患者适宜体位,给吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本(常规、生化、凝血和交叉配血标本)备用,建立患者急诊病历。2首诊医师
4、问询病史、查体、快速判定影响生命关键原因,下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检验医嘱等。3专科医师在抵达急诊科进行急会诊时,急诊医师需陪同并介绍病情,专科医师应对患者进行快捷有效查体,并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者,应优先入院抢救,由专科医师负责将患者转送到指定场所,如手术室、ICU或病区。4经急诊科医师评定,患者病情危重需要紧急施行抢救手术,参考我院急症手术管理制度要求施行。5多发性损伤或多器官病变患者,由急诊科主任或在场职能部门责任人召集相关专业科室人员并主持会诊,依据会诊意见,由可能威胁到患者生命最关键疾病所属专业科室接收患者,并负责组织抢救。会诊统计由急诊科完成,符合进入ICU
5、标准患者应收入ICU。6全部急危重症患者诊疗、检验、诊疗、转运必需在医师监护下进行。LC009:急诊绿色通道管理制度生效日期:7月1日 修订日期: (二)门诊抢救绿色通道1门诊发觉需要抢救患者,由接诊医师和门诊护士负责现场抢救,组织专科医师进行会诊,如诊疗明确,可由专科医师接诊,决定深入诊疗,如不能快速明确诊疗,由接诊医师继续抢救,情况许可后护送至急诊科。2接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历,和接收医师进行交接。四、急诊绿色通道要求(一)进入急诊绿色通道患者必需符合本制度所要求情况。(二)在确定患者进入绿色通道后,凡不属于本专业授权范围抢救要立即请对应专业医师紧急会诊。接到会诊通知,在医院
6、医疗岗位医师10分钟内抵达现场,如有医疗工作暂不能离开者,要指派本专业有对应资质医师前往。(三)进入绿色通道患者医学检验结果汇报时限1患者抵达医学影像科后,X线平片、CT检验30分钟内出具检验结果汇报(能够是口头汇报)。2超声医师在接到患者后,30分钟内出具检验结果汇报(能够是口头汇报)。3检验科接收到标本后,30分钟内出具常规检验结果汇报(血常规、尿常规等,可电话汇报),60分钟内出具生化、凝血结果汇报,配血申请30分钟内完成(如无库存血,则60分钟内完成)。4实施危急值汇报制度(四)药学部门在接四处方后优先配药发药。(五)手术室在接到手术通知后,10分钟内准备好手术室及相关物品,并立即通知
7、手术相关人员到场,麻醉医师进行麻醉评定和选择麻醉方案。(六)患者病情、多种检验和诊疗方案等均应依据医院患者知情同意通知制度要求完成对患者或家眷知情同意通知,并签署对应知情同意书。(七)进入急诊绿色通道患者接收就治时在各医技科室发生全部费用,均由收款结算处工作人员统计在专用“患者暂记账本”上,并有相关统计,上报院领导。LC010:院前抢救和急诊科交接制度生效日期:7月1日 修订日期: 一、120医师接收任务抵达现场后对患者进行评定,进行初步救治,并立即和急诊科电话联络(85875245),通知患者病情,通知急诊科做好抢救准备。二、急诊护士接到抢救车转送患者信息时应快速做好接诊准备并通知急诊科相关
8、专业医师。三、救护车抵达急诊科后,120医护人员和急诊科医护人员一道合理安置病人。四、接诊护士快速评定患者基础情况,依据病情分级安排患者抢救或就诊,帮助将患者安全转移至转运床上。五、“120”医师和急诊医师交接病情及诊治过程;急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检验患者皮肤情况,问询“120”护士对病情处理方法实施情况,并将以上情况立即向值班医师汇报。六、“120” 抢救人员将接诊病人情况具体统计于120救护车送入急诊科患者情况登记统计本内,逐项填写不可漏项,送诊人员和急诊接诊医护人员在统计本内署名。七、全部交接完成并经急诊科同意后,120医护人员方可离开。LC011:入院制度生效日期:7月1
9、日 修订日期: 一、各相关部门(医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等)医务人员应通力合作,确保符合收治标准患者能够立即入院诊疗。二、各临床科室应依据各专业疾病特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前,需有和病史和体格检验所提醒辅助于诊疗各类化验和影像学检验。三、对符合本科室收治标准患者,含有本院执业医师执照医师才能签发入院证实。入院证实应注明初步诊疗,并通知患者及家眷初步诊治计划、诊疗结果等信息,帮助患者及家眷做出住院是否决定。四、一般患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方法,医师并提前通知患者住院方法。五、对急诊或有紧急需求患者,优先诊治,优先入院。
10、各护理单元应预留急诊床位,若护理单元无床,由床位协调办公室统一协调全院床位,优先收治急诊病人,任何护理单元不得拒收这类病人。六、患者入院前需要交纳预交款,对病情不稳定需要抢救患者,必需优异行抢救,后补款。七、医院职员应关注那些在就医过程中存在困难患者,如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损患者,提供轮椅、翻译等帮助。八、患者办理入院手续后,应立即到对应病区入住;如未入住,在院外发生一切意外,由患者及家眷负担责任。患者住院期间不得请假离院。LC012:患者病情评定制度生效日期:8月1日 修订日期: 一、住院患者在住院期间由有资质医师、护士及相关人员对患者进行病情评定。二、经过问询病史、体格
11、检验和相关辅助检验等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理情况、营养情况、诊疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制订适宜有效诊疗方案,确保医疗质量和患者安全。三、患者病情评定范围是全部住院患者,尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在要求时限内完成对患者评定。五、实施患者病情评定人员职责(一)在科主任(护士长)指导下,对患者进行检验、诊疗、诊疗,书写医嘱和病历。(二)随时掌握患者病情改变,并依据病情改变及疾病诊疗步骤,适时对患者进行病情评定。(三)在对患者进行病情评定过程中,应采取有效方法,保护患者隐私。
12、(四)评定结果应通知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓,必需通知患者委托家眷或其直系亲属,必需时取得其知情签字。(五)主动参与患者病情评定专业教育、培训工作,掌握专门病情评定知识和技能,定时参与考评,连续改善评定质量。六、医师对患者病情评定(一)医师对患者病情评定关键经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等手段进行。(二)按摄影关制度,在要求时限内完成首次病程统计、入院统计等病历书写。新入院患者还应在入院二十四小时内填写患者病情评定表。(三)手术(或介入诊疗)患者还应在术前依据手术风险评定制度进行术前评定。(四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况,主管医师应立即向上级医师请示,科内应组织再
13、次评定。必需时申请全院会诊,进行集体评定。(五)住院时间30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按摄影应评定要求进行病情评定,关键针对患者长久住院、再次入院原因、再次手术原因进行评定。(六)患者入院经正确评定后,本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定,应立即和家眷沟通,协商在本院或转院诊疗,并做好必需知情通知。(七)对出院患者要进行出院前评定,完成出院统计,评定内容包含:患者现实状况、诊疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及还未处理问题等。七、护理对患者病情评定(一)首次评定:1责任护士在患者入院后2小时内完成首次评定并统计,关键内容包含:生理状态;心理LC012:患者病情评
14、定制度生效日期:8月1日 修订日期: 状态;费用支付及经济情况;营养情况;自理能力和活动耐受力;患者安全;家庭支持;教育需求;疼痛和症状管理;出院后照料者和居住情况。2激励患者/家眷参与诊疗护理计划制订和实施,并提供必需教育及帮助、(二)再次评定1护士最少每班对危重、手术前一天、手术当日、术后三天内患者进行评定、统计,关键内容:按医嘱定时测量生命体征;生理状态;心理状态;营养情况;自理能力和活动耐受力;患者安全;家庭支持;教育需求;疼痛和症状管理;诊疗依从性。2在下列情况下,需对患者立即评定及统计;评定关键内容按医嘱及病情需要决定。判定患者对药品、诊疗及护理反应;病情改变;创伤性检验;镇静/麻
15、醉前后。八、教育监督考评机制(一)对于含有患者病情评定资质临床医师及其它岗位卫生技术人员,由医务部、护理部每十二个月组织1-2次患者病情评定培训和教育,提升评定工作质量。(二)本制度实施情况将纳入到医院医疗质量管理考评体系中,和评优选先、职称晋升和奖金挂钩。(三)医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评定工作开展情况进行不定时监督检验,检验过程中发觉问题立即反馈给相关科室,并限期整改。(四)对于在实施患者病情评定过程中存在重大失误,造成恶劣影响者,相关职能部门将依据医院相关要求严厉处理。LC013:首诊医师负责制生效日期:6月1日 修订日期:7月8日 一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首
16、诊科室,首诊医师对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责,并认真书写病历。二、首诊医师必需具体问询病史,进行体格检验、必需辅助检验和处理,并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动诊疗或提出处理意见;对诊疗还未明确患者应在对症诊疗同时,应立即请上级医师或相关科室医师会诊。三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者病情及需注意事项交待清楚,并认真做好交接班统计。四、对急、危、重患者,首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验和住院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊科室医师须按时会
17、诊,实施医院会诊制度。会诊意见必需向邀请科室医师书面交待。六、两个科室医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调处理,不得推诿。七、复合伤或包含多科室危重患者抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,全部相关科室须实施危重患者抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得私自离去。各科室分别进行对应处理并立即做病历统计。收入院实施我院危重患者协调管理制度。八、首诊医师对需要紧急抢救患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重
18、症患者,在患者稳定之前不宜转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由副主任及以上医师亲自察看病情,决定是否能够转院,对需要转院而病情许可转院患者,须由责任医师(必需时由医疗管理部门或总值班)先和接收医院联络,对病情统计、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者,预检分诊时应依据患者主诉和病情程度分清主次,由一科为主管理患者,其它科室以会诊形式帮助诊治。若无法分清主次,则首诊科室全方面负责,其它相关科室会诊。十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未实施上述要求、推诿患者者,要追究首诊医师、当事人和科室责任。LC014:三级医师负责制生效
19、日期:6月1日 修订日期:7月8日 一、在临床科室整个医疗活动中,必需推行三级负责制,逐层请示。三级负责制表现在急诊、手术、抢救、查房、值班、处理疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师诊疗工作负责。二、副主任和主任医师在科主任领导下,对本科医疗质量负责,具体指导下级医师,处理疑难病例,审查新入院和急危重患者诊疗计划,决定重大手术及特殊检验诊疗,组织急危重病例抢救,检验医疗护理工作,听取诊疗护理意见,改善和提升医疗质量,开展教学、科研工作,完成医院交给相关工作。 三、主治医师受副主任和主任医师领导,负责本科患者诊治和指导下级医师工
20、作,具体对本科患者定时进行系统查房,对新入院、急危重、诊疗未明、诊疗效果不好病例进行关键检验和讨论,听取医护汇报,倾听患者意见,修正病历统计,应邀参与会诊,决定出院计划,检验医疗护理工作,制订连续改善方法,不停提升医疗质量,开展教学、科研工作,完成各级交给相关工作。四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导,负责分管患者诊疗工作,认真实施查房制度,立即接管新进患者,按时完成住院病历,制订初步诊疗计划,咨询上级医师意见,接收上级医师指导,实施各项诊疗方法,监督医嘱实施情况,分析各项检验汇报,观察处理病情改变,据实做好病程统计,主动征求患者意见,不停提升医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师
21、工作职责,完成科室交给教学、科研任务和各级交办相关工作。五、在多种诊疗活动中,下级医师应立即向上级医师汇报,并听取上级医师指导意见,上级医师有责任查询下级医师工作,上通下达,形成一个完整诊疗体系。六、下级医师必需认真实施上级医师指示,若下级医师未请示上级医师,主观臆断,对患者作出不正确诊疗和处理,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报,上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际处理意见,所造成不良后果,由上级医师负责;若下级医师不实施上级医师指示,私自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责。七、若下级医师对上级医师处理意见持不一样见解时,仍应实施上级医师决定,事后再和上
22、级医师进行诊疗意见探讨。LC015:查房制度生效日期:6月1日 修订日期:7月8日 一、科主任、主任医师(含副主任医师)每七天查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和相关人员参与,关键是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者诊疗及诊疗计划;决定重大手术及特殊检验及诊疗;决定邀请院外会诊;抽查医嘱、病案和其它医疗文件书写质量;结合临床病例考评住院医师、实习医师对“三基”掌握情况,进行必需示教工作;分析病例,讲解相关关键疾病新进展,听取医师、护士对医疗、护理意见。 二、主治医师每日查房一次,应有住院医师或进修医师、实习医师参与。对所管患者分组进行系统查房,内容包含:系统了解主管住院
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