极低和超低出生体重儿的管理.doc

极低和超低出生体重儿的管理
近年早产儿管理已成为新生儿病房的重要问题，早产儿的存活率和生存质量日益受到关注,尤其是胎龄<32周或出生体重〈1500克的小早产儿病死率仍然较高，临床处理仍存在较多问题，本文讨论极低和超低出生体重儿的一些主要临床问题及管理。
一、保暖
出生后即予保暖，产房温度应保持26～28oC,湿度50~60％，出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，立即放在预热的暖箱中.维持恒定的适中温度对早产儿非常重要,早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在33～35oC左右，暖箱相对湿度70~80％，对超低出生体重儿湿度要80—90％。为保持暖箱温度恒定，各种操作尽量在暖箱中进行，如须暂时离开暖箱亦应保暖。
二、呼吸管理
1、头罩或鼻导管吸氧：吸室内空气时血氧饱和度低于85％者，应给予吸氧，一般用头罩吸氧，应尽可能采用有空氧混合的头罩气源,总流量为4—6L/min,根据SpO2或血气检测调整吸氧浓度，对日龄较大者可用鼻导管吸氧，氧流量0。5—1。0L/分。要严格控制吸入氧浓度，监测血氧饱和度，一般将SpO2维持在90％左右即可，不宜高于95%。
2、持续气道正压呼吸:对轻症或早期NRDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）,CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开,压力以3—5cmH2O为宜，吸入氧浓度尽可能低一些,及时使用CPAP可减少机械通气的使用。
3、机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高、PaO2下降，则改用机械通气，一般先用常频通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频通气效果不理想，可改用高频通气.
4、应用肺表面活性物质：对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质（PS）治疗,要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药，不要等到X线出现典型NRDS改变。剂量每次100mg/kg左右，按需给药，如吸入氧浓度＞0.4或平均气道压＞0.78 kPa （8 cmH2O），可重复给药,间隔时间约10—12小时,有些病例需给2-3次.PS有2种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内.预防用药:对胎龄小于28周，出生体重小于1000克的早产儿，出生时即可给PS预防,在复苏后经气管插管给药，给一次,剂量100mg/kg。
5、呼吸暂停的防治：（1)加强监护：包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，以减少上呼吸道梗阻。（2）刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。（3）药物治疗：氨茶碱：负荷量4～6mg/kg，静脉滴注，12小时后给维持量每次1。5mg/kg，每天2~3次,保持血浓度在5—15ug/ml。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药，副作用较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等.枸橼酸咖啡因:半衰期较长，不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg），24小时后给维持量5mg/kg,每天1次，静脉滴注，使血药浓度维持在10~20ug/ml。国内制剂为苯甲酸钠咖啡因,可与胆红素竞争白蛋白，有黄疸时慎用。纳络酮：主要用于母亲分娩时用过麻醉剂如度冷丁者（吸毒者禁用）,剂量0.1mg/kg，静脉滴注,必要时4-6小时再用。（4）其他治疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP.如呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。
6、支气管肺发育不良（BPD)的防治：应采取综合治疗。（1）呼吸支持：BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的气道压力和氧浓度,维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。(2)限制液体量：BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量,并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，速尿每次0。5mg/kg。（3)糖皮质激素：激素具有抗炎作用,但副作用较多，不宜常规使用激素预防BPD.对严重病例可适当使用，以气道局部喷雾给药为宜。（4）抗感染：BPD患儿常并发肺部感染，而感染可促使BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重要,多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。（5)营养支持：给足够的热量，补充微量元素和维生素。
三、早产儿脑损伤的防治
1、颅内出血:维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、渗透压过高，减少操作和移动、保持安静.生后常规用VitK1 1mg静脉滴注，给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早期治疗,对出生体重〈1500克者在生后第3天可进行床旁头颅B超检查，生后第7天和30天随访B超,以后还要定期随访，必要时行头颅CT检查.
2、脑室周围白质软化（PVL）：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、感染等因素有关，多发生在极低或超低出生体重儿.临床症状不多，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下，严重者发生脑瘫.对出生体重〈1500克者在生后第3天可进行床旁头颅B超检查，以后定期随访，必要时行头颅CT或MR检查。
PVL尚无有效的治疗方法，重在预防.对已发生的早产儿PVL，应定期随访头颅B超和神经行为测定，强调在新生儿期开始康复治疗，减少后遗症.
四、保持血糖稳定
1、低血糖症：不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2 mmol /L （40mg/dl)，为低血糖症，早产儿出生后应常规血糖监测,每天3-4次,直到血糖稳定。
防治:(1)早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂10％葡萄糖，生后2～3小时开始喂奶。（2）静脉滴注葡萄糖：血糖低于2。2 mmol /L （40mg/dl）不论有无症状,应给10％葡萄糖6~8mg/kg。min静脉滴注，如血糖低于1。6mmol/L （30mg/dl)应给10%葡萄糖8～10mg/kg.min静脉滴注，维持血糖在正常范围.对反复发生或顽固性低血糖症,应进行病因治疗。
2、高血糖症:血糖超过7mmol/L（125mg/dl）为高血糖症，主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水，为高渗性脱水，出现烦躁不安，而脱水体征不明显。
防治：（1）监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。(2）控制葡萄糖滴入速度：稀释药物用5%葡萄糖。（3)使用胰岛素:如血糖持续超过15 mmol/L（270mg/dl)可应用胰岛素，开始剂量每小时0.1u/kg，静脉滴注维持，密切随访血糖，根据血糖结果调节剂量。
五、保持液体平衡
第1天液体需要量50-60ml/kg，以后每天增加15ml/kg，直至最大150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2—5%或任何时候体重减轻超过10- 15 ％，尿量少于0。5ml/kg。h超过8小时，需增加液体量。
六、营养支持
1、营养需求：(1）能量摄入：开始30 Kcal/（kg。d），以后每天增加10 Kcal/（kg.d)，直至100～120 Kcal/（kg.d)。（2）脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。(3)其它：同时补充维生素、微量元素等。
2、喂养方法和途径：（1）经口喂养:是最好的营养途径，适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。（2）胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间隙胃管法和持续胃管法。
3、乳类选择：母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利，但对极低和超低出生体重儿，喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂.对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳。
4、肠道外营养：对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养.脂肪和氨基酸用量，从每天0。5g/kg开始，每天增加0.5g/kg,一般最大剂量每天2—3 g/kg.
七、防治感染
早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿,必须认真洗手,减少侵袭性操作。怀疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查。对发生感染者要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏结果选用抗生素.
八、动脉导管开放（PDA）的治疗
常用消炎痛，日龄0-7天者首剂0.2mg/kg,第2、3剂0。1mg/kg，每剂间隔12—24小时，大于7天者三次剂量均为0。2mg/kg,一般静脉滴注，也可栓剂灌肠，日龄小于7天者疗效较好，消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、血钠降低、血钾升高，停药后可恢复。也可用布洛芬治疗,首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，每剂间隔时间24小时,静脉滴注,布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。若药物不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时，应行手术结扎。
十、早产儿贫血的防治
尽量减少医源性失血,也可使用重组促红细胞生成素(EPO），每次250 IU/kg,每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4-6周，但EPO仅减少输血次数，不能避免输血。同时给维生素E 10mg/d，分2次口服，1周后给铁剂，先用2mg元素铁/kg。d,分2次口服,每周增加2mg/kg。d,至6mg/kg.d维持。如血红蛋白低于80g/L,并出现以下情况者需输血：胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/分、心率加快〉160次/分、进食易疲劳、每日体重增加<25克、血乳酸〉1.8mmol/L.输血量每次10—15ml/kg。
十一、早产儿黄疸的治疗
早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法，选择光疗或换血疗法。
十二、早产儿视网膜病(ROP）的防治
近年ROP发生率明显增加，加强ROP的早期诊断及防治非常重要。要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要，严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。ROP早期诊断的关键在于开展筛查，筛查指征:(1）出生体重<1500克或胎龄〈32周,不论是否吸过氧,（2)出生体重1501—2000克或胎龄32—34周,吸过氧或发生严重合并症者。筛查时机:生后第3—4周开始。方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访及处理：如首次检查未发现ROP病变,需隔周查1次，直到矫正胎龄42周。如发现I或II期ROP病变,需每周查1次，随时跟踪ROP进展情况，如发现阈值前病变，需每周查2—3次，如发现III期阈值病变,应在72小时内行激光或冷凝治疗,如发现IV期病变需行巩膜环扎手术。
十三、听力筛查
早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3天、30天各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查.
十四、积极护理
对小早产儿需进行特别护理，专人负责，应特别注意下列情况:1、环境舒适：灯光柔和,一般在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。2、减少不良刺激:尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行。3、消毒隔离：严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。4、仔细观察：每小时记录1次.5、严密监护：随时监护SpO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。6、发育护理措施：对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施，促进发育,减少后遗症发生率，如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。
十五、随访
早产儿出院后必须随访，第一年的前半年应1—2个月随访1次，后半年2-3个月随访1次,以后仍需半年随访1次。随访的重点是神经系统发育，做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查，随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。