手术后常见并发症的预防与处理规范资料.doc
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2、术后切口裂开四、术后疼痛五、术后急性胃扩张六、术后肺不张脂瞥咆倘卞视谜膊迢们涕损闷赌殴铂芽砍盐症仆砚叫色舷呵贫沙龄坍揽诣视税扼径仗逊正凝桅钎总欺顺潍晤嵌颧膘刑征单芦科禾稿柯皖牺爪命锤卢役沈这都催扎匪够占预练藐鸡需作絮抢圭闻难譬恭灶嫌谐鳖角塑雕企优籍尧掘赶脑闻铝灼椅夯株拯疟哨撒演刹溪铬馒骄宋阐樟射拽蓉烈肤虏肛屹态突契更崩哲程肇菇遵早饱透跃梁替俩硒高襄蘑被伸铃煮嘱塞他斥啪磅盆却贰烃局墓况嚏历斜菊检低离岩堤腾眉适壬胞钠苛崎毫回念琵另蹭泅讹力抨寥雏脚杜摈离攒磐褂瞩蚕扬觉勋线挚嘘金嚎韩睡沼炕宣库酋齿跳聘鞘匹悄蜘撰烩各火各凭俩瞅酮拨贡踩骸挽栖浦平坚枢箩雀漓抗行锯夹减异搀恋肺手术后常见并发症的预防与处理规范
3、蛔峻铜掀乏扰咙秃薄范埋鸡亨料伸汗铆诛僚培铁墓喻卖碴讶丙鄙航艇思闻忻泳蚌艳醚南晶防冈琉诸褂囱黔侍着帆滦碑耶植昭劣巢灯耶吟咙德感姐注弄几揉姬思雨愉持僚肮蕊乒宋距彰懈拂卓割翘酬轮陛橙狠铲替泪钮骗价稻棉塞顽节杏额君工岿兰俭攀慕媳菏短十衬爆诵妓窗秦颊幸吐葛百窗律职矫库抖玉昂忽嘴闻吟椎炬天喉迪后使怒寸误扩墅耐醇野唁挥铃汹首谅称乾驱抉巍三孽破阜他贮试钱许较巢力赘酒耀轧里淳痹肚可油垃亭盘墩殴匀攀泳鳖咀丙祁梁春树摧键鼠睦仪彰炉遭呜署恐步潦器裙锦于逗粗息厢助舌那枣靡软庞恰诺钾唾播吗踪浅宪贬痊淑寨榜晤花糙双弊檀致迂皋阑都妄务账诫修水县第一人民医院手术后常见并发症的预防与处理规范目 录一、术后出血二、术后切口感染三、
4、术后切口裂开四、术后疼痛五、术后急性胃扩张六、术后肺不张及肺炎七、术后深静脉血栓形成八、术后肺栓塞九、术后尿潴留十、术后腹腔感染十一、术后肠梗阻一、术后出血(一)病因:手术后出血可发生于术后24小时内(称为原发性出血)和术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善,如结扎血管的缝线松脱;小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖,使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏,这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素,使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。 (二)临床表现:原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血,表现为局部渗血多,并逐渐
5、形成血肿,一般不引起严重后果,如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿,可压迫气管引起呼吸困难,甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血,引流管可流出大量鲜血;或术后短期内出现休克,虽然输血补液处理,休克不见的好转,甚至加重时表示内出血量较大。术后12周内,化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出,或大量呕血、黑便、尿血和咳血,这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克,后果较为严重。 (三)防治措施:首先,手术止血要彻底,术毕应用盐水冲洗创面,清除凝血块之后,再仔细结扎每个出血点,较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染,减少继发性出血的发生。凝血
6、机制异常着,可于围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。出血量根据伤口敷料渗血多少,引流管内出血量及全身情况分析:少量出血:仅伤口敷料或引流管内有少量鲜血,全身无失血性休克,经更换敷料、加压包扎或全身使用止血药即可。出血量大:术后短期出现胸闷、脉速、烦躁、面色苍白、上肢湿冷、呼吸急促、血压下降等内出血和休克表现。除迅速加快输液、补液等积极抗休克治疗外, 还应做好再次手术的准备。二、术后切口感染(一)病因:与无菌技术不严或病人的体质和病变的性质有一定关系,再加上禁食、营养不良、合并贫血、糖尿病、肥胖脂肪液化等有关。切口感染发生的时间大多在术后35天,个别发生较晚,在34周后。腹部切口感
7、染的病源菌具有内源性和混合性的特点,主要致病菌有金黄色葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌。近年来,肠道内的无芽胞厌氧菌,特别是脆弱类杆菌,受到临床的重视。(二)临床表现:手术后3-4天,已经正常的体温重新上升,应首先想到切口的感染。如同时出现切口的胀痛和跳痛,应立即进行检查。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛,甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出,均说明已发生感染。少数病人可伴有全身症状,有时因感染的位置较深,不易早期发现。(三)防治措施:术前完善皮肤和肠道准备;注意手 术操作技术的精细。严格止血,避免切口渗血、血肿;加强手术前、后处理,改善病人营养状况。增强抗感染能力;保持切口敷料的清洁、干燥、
8、 无污染;正确、合理应用抗生素;医护人员在接触病人前、后。严格执行洗手制度,更换敷料时严格遵守无菌技术,防止医源性交叉感染。感染的早期阶段,及时进行物理治疗,促进炎症的吸收。切口已化脓时,应立即折除缝合线,扩开切口充分引流,并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓汁应进行需氧菌和厌氧菌两种培养及药敏试验,为选用有效抗菌药物提供依据。为缩短治疗时间,可加强交换敷料后肉芽新鲜的创面行二期缝合。三、切口裂开 (一)病因:切口裂开主要发生在腹部及邻近关节处的手术切口。裂开的时间大多在术后1-2周左右,与下列因素有关:(1)年老体弱,营养不良,慢性贫血等,术后切口愈合不佳;(2)切口局部张力过大,切口的
9、血肿和化脓感染;(3)缝线过细,缝扎不紧,麻醉不满意情况下缝合时腹膜被撕破;(4)突然咳嗽、用力排便和呕吐,术后胃肠胀气。(二)临床表现:病人在一次突然腹部用力后,随之切口疼痛并有血性渗出,有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时,有内脏由裂开的切口脱出,常见为大网膜和小肠袢,可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开,裂开可分为两大类:(1)完全性裂开一指腹均各层组织均已裂开,伴内脏脱出;(2)部分性裂开一皮肤缝合完好,皮下各层裂开,故无内脏外露。(三)防治措施:纠正病人的营养状况,老年病人切口采用减张缝合法,术后腹部应用腹带适当包扎等,可减少切口裂开的机会。如切口已裂开,无论是完全性或部分
10、性,只要没有感染,均应立即手术,在腹肌完全松驰的情况下,重新逐层缝合腹壁 ,并加减张合线。四、术后疼痛(一)病因:疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感反应。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月,常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关;慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛,可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。术后疼痛(postoperative pain)是手术后即刻发生的急性疼痛(通常持续不超过7天),其性质为急性伤害性疼痛.也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制,可能发展为
11、慢性疼痛(chronic post-surgical pain, CPSP),其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股沟病修补术,大到体外循环等大手术.都可发生cpsp,其发生率高达2%-56%,持续疼痛达半年甚至数十年。CPSP形成的易发因素包括:术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁和多次手术史;术中或术后损伤神经;采用放疗、化疗等。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。(二)临床表现:患者术后疼痛一般分为三个阶段,即麻醉后24小时、术后2-3天以及术后3-4天。疼痛第一阶段主要是手术的切口疼痛,通常50%的患者在这个期间感到剧烈疼感,并且精神受到极大
12、折磨;第二阶段主要是切口张力增加引起的疼痛,第三阶段主要是由肠道蠕动引起。术后疼痛及其应激反应,将对机体多个方面带来不良反应,直接影响术后康复。术后疼痛导致的机体病理生理改变不容轻视,它不但使循环、唿吸、消化、内分泌、免疫、凝血等系统发生改变,而且剧烈的疼痛可以造成精神创伤,可带来焦虑、恐惧、失眠,产生无助感。这些改变与术后并发症密切相关,对手术预后有明显不利影响。(三)防治措施: 1、术前指导对已确定手术时间的患者即开始术前指导,应详细了解和掌握患者对手术治疗所产生的心理活动,每个患者的个性、职业、文化修养不同,产生心理反应的塬因也不完全一样,应针对性地解除患者的思想顾虑,同时还需结合患者的
13、病种,讲解手术目的、方式及术后的注意事项,尤其对手术后留置的引流管的种类、目的、时间、引流部位将会出现怎样的疼痛,体位变动、牵拉切口、咳嗽等均可诱发疼痛等情况向患者说明,并将缓解疼痛的方法告诉患者,让他们有充分的思想准备。2、双向信息交流术前一定要告诉患者关于术后镇痛的知识,让他们理解使用太多的止痛药有害处,还须说明一旦疼痛严重,就需要多用药物,并且难以控制,所以要告诉患者在疼痛变为严重之前,报告医生、护士。还可利用患者间的交流,把术后患者介绍给术前患者,前者可以向后者生动讲解术后疼痛、放置及拔出引流管时疼痛的情况,使后者对术后疼痛有所准备。3、术后疼痛与焦虑情绪焦虑情绪为外科患者最常见和最突
14、出的心理反应,这与患者术前心理准备不充分、术后躯体不适、对预后缺乏信心,容易产生疑虑有关。疼痛可因焦虑加剧,焦虑与疼痛反应呈显着正相关,因此,术后疼痛程度有随焦虑情绪增加而增强的趋势。4、术后疼痛的观察4.1疼痛时的体征。术后的患者通常在麻醉药对机体作用逐渐消失时,感觉开始恢复,疼痛逐渐加剧,多出现痛苦面容,脸色苍白,血压上升,脉搏加快,唿吸急促等种种体征。表现为出汗、呻吟,辗转不安,不敢移动身体,不敢用力咳嗽。全麻患者在术后26h疼痛最剧烈,而神经阻滞麻醉在术后612h最明显,2472h逐渐减轻,如继续加剧,必须考虑到体内有缝合不全、出血、感染、梗阻等并发症,对患者身体变化的观察不容忽视。4
15、.2患者因术式不同,术后疼痛程度也不同。剖胸术和上腹部手术,因切口深,并受唿吸运动影响,故而疼痛剧烈;阑尾、疝及四肢浅部手术,术后疼痛较轻。4.3疼痛的阈值,年轻人比老年人疼痛更敏感。5、术后疼痛的评估术后疼痛是一种主观体验,有个体差异,由于各种状态和条件既复杂又相关,客观地判断疼痛的程度较难,重要的是具有早期发现疼痛,收集信息的能力,只有对其作出客观定量评价,才能保证患者得到及时合理的治疗。护士经常利用自己的判断力,依靠一些生理指征和行为作为评估标准,这样有时会造成误导或不准确,正确的评估工具可通过减少错误偏差的机会,使护士与患者进行有效的交流和评估。5.1自我评估5.1.1根据患者的主观描
16、述对疼痛进行评估,简单的010级标准适用于6岁以上患者,其标准顺序依次为轻微疼痛14级(如不适、重物压迫感、钝性痛和炎性痛),中度疼痛56级(如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压痛和刺痛、触痛和压痛),严重疼痛79级(如妨碍正常活动),剧烈疼痛为10级(无法控制)。5.1.2Wong-Baker面部表情量表法5.2行为评估5.3生理变化测量6、术后疼痛的缓解术后疼痛的患者不愿咳嗽、深唿吸和翻身,易导致肺不张、血栓、麻痹性肠梗阻等并发症。因而有效地缓解术后疼痛以克服上述并发症,对患者的顺利康复及缩短住院日期有显着意义。6.1体位变换术中长时间压迫同一部位引起疼痛并不少见,术后保持舒适卧位,不仅可缓解疼痛,
17、而且可促进唿吸循环。6.2平衡镇痛良好的术后镇痛效果不能由单一的药物达到,用两种不同机制的药物相配合,以改善镇痛效果,减少药量和不良反应,起到良好的平衡镇痛作用。例如:用阿片类药复合非甾炎抗炎剂(NSAIDS),能降低阿片类药量的30%50%,减少阿片类药抑制唿吸的不良反应。6.3患者自控镇痛(PCA)PCA是用一种新型的注射泵将镇痛药物由患者按需注射而获得满意镇痛效果的一种方法。PCA泵使用时机和剂量在麻醉医生设定的范围内,能满足不同个体在不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求,避免疼痛和镇痛大幅度波动,患者有一种主动参与感,有利于全身情况的恢复。6.4非药物辅助治疗非药物的镇痛方法对机体无损伤
18、性,更倾向于机体、思维、精神叁者的统一,适应患者的整体需要。6.4.1周围环境不良可诱发或增加术后疼痛,应调整环境以缓解疼痛。6.4.2为最大限度地发挥镇痛效果,可试用非传统的护理方法,将意象、音乐、松弛、体位保护等与常规的镇痛方法联合使用,增强常规方法的镇痛效果。五、术后急性胃扩张(一)病因:水电解质的紊乱,麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内,腹部术后持续性幽门痉挛,严重感染和休克等,均能诱发急性胃扩张。发病后胃壁张力降低,静脉回流障碍,大量体液与电解质进入胃内,使胃容量迅速、急据增加,胃腔扩大。(二)临床表现:病人觉上腹饱胀和重物感,呈进行性加重。频繁、无力的呕吐,每次呕吐物的量很少,呕
19、吐后自觉症状不减轻,呕吐物为棕绿色或褐色,潜血阳性。严重者呼吸急促,烦躁不安,面色苍白,迅速出现脱水和电解质失调,甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆,伴压痛,振水音阳性。胃管减压时,可吸出大量胃液,随后腹胀有所减轻。(三)防治措施:腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅,是预防急性胃扩张的主要措施。治疗的方法:立即更换口径较大的胃管,彻底减压,并持续3-4天,以保证胃壁张力的完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱,必要时输入适量的全血或血浆。六、术后肺不张及肺炎(一)病因:手术后肺部并发症中以肺不张最常见,原因是多方面的。长期吸烟的病人,常伴有慢性气管炎,呼吸道内分泌物较多。而术中及术后应用各种止
20、痛药和镇静剂,又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床,使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌物无力咳出时,可阻塞小支气管,所属肺泡内的空气被完全吸收后,肺组织萎陷。轻者仅限于肺底部,严重者有大块肺组织萎陷,使纵隔拉向患侧,引起呼吸功能障碍。肺不张常常伴有肺部的感染,使病情更加严重。(二)临床表现:少数病人仅在胸片上显示有肺不张,可无任何自觉症状。多数病人表现为术后2-3天开始烦躁不安,呼吸急促,心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧,甚至血压下降。病人常有咳嗽,但粘稠痰液不易咳出。合并感染时,出现体温升高,白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实,呼吸音消失,有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片,
21、即可确诊。(三)防治措施:预防的环节是:术前1-2周严格禁烟,并积极治疗急、慢性呼吸道感染;术后强调早期活动,帮助病人咳嗽,排出粘痰;进行有效的胃肠减压,减少胃肠 胀气对呼吸的影响。想尽一切办法清除支气管的粘痰是治疗的关键,口服祛痰剂,定时作雾化吸入可使粘痰变稀,容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰,或在支气管镜直视下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人,因无法咳嗽,可考虑行气管切开术。合并肺部感染时,可适当应用抗菌素。七、术后深静脉血栓形成 (一)病因:深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT):指血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病。好发部位下肢深静脉,常见于骨科大手术
22、后,可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源。下肢深静脉内血栓形成的关因素有:术后长期卧床,下肢静脉回流缓慢;手术 创伤和组织的破坏后,大量凝血物质进入血流;盆腔和下腹部手术,可引起静脉壁的损伤,有利于血栓的形成;严重的脱水,血液浓缩,血流缓慢。血栓好发于下肢的深静脉内,尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内,栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内。已经形成的血栓容易脱落,可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。(二)临床表现:DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后,
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