斜视手术治疗与双眼视觉功能的研究进展.doc

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随着对双眼视觉研究的深入，斜视手术方式不断更新、改进， 手术目的也从当初的单纯改善美容逐步向恢复双眼视觉功能发展，尤其对于具备条件的斜视患者，治疗斜视的首要目的应是努力恢复患者的双眼视觉功能。本文就斜视手术治疗方式的进展、手术时机和手术后双眼视觉功能的变化作一综述,并提出问题和解决方法。 【关键词】 斜视 手术治疗 双眼视觉功能 0引言 斜视（strabismus）是指任何一眼视轴偏离的临床现象，可因双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常引起。在临床上它是双眼视觉功能异常最常见的原因，在双眼视觉发育阶段,斜视引起的异常视网膜对应(abnormal retinal correspondence ,ARC)以及视觉抑制(visual suppression)都会导致双眼视觉功能的异常。手术是斜视治疗的主要手段，近年来手术方式日新月异，为不少复杂斜视患者带来了福音。国内外多数学者认为斜视手术矫正眼位后双眼视功能有不同程度的提高,尤其对于视觉发育期内的儿童应尽早矫正斜视,以获得美容和功能两方面的治愈。 1手术方式进展 斜视手术首先会涉及到结膜切口的选择，目前结膜切口有许多类型如Swan切口（跨肌肉切口）、Parks切口（近穹隆部结膜切口）、角膜缘切口等，Mojon等1采用一种新型、最小损伤的斜视手术切口。此切口操作要点是沿水平直肌附着处上下缘做两个小的放射状切口，然后分离肌肉执行后徙或折叠术。通过对比观察研究，该技术对防止术后视力下降、异常眼睑肿胀的发生优于常规切口方法。目前临床上采用穹隆部结膜切口的斜视手术并不少见，术后有发生严重结膜裂开的可能，对出现严重结膜裂开的患者，Mocan等2采用羊膜移植术（amniotic membrane transplantation, AMT），使缺损的结膜修复，而且没有瘢痕形成或限制眼球运动的发生。 针对不同类型的斜视国内外学者设计了相应的新术式，以利于取得更好近期和远期疗效，减少创伤和并发症。我国学者袁乃芬等3对集合不足型外斜视采取外直肌斜向后徙手术治疗。 即外直肌上缘后徙按看远外斜度，下缘后徙按看近外斜度，下缘后徙量比上缘后徙量多,原因是看近外斜度较大,而对照组采用标准的外直肌后徙。外直肌斜向后徙生理基础是根据Soott等4的研究，在第一眼位,外直肌上缘和下缘的纤维长度相等,而向下注视30度时,上缘纤维被拉长从40.0mm到41.5mm,下缘纤维被缩短从40.0mm到37.1mm,所以看近和向下注视时,外直肌下缘纤维比上缘纤维要短,这样后徙下缘纤维较上缘多,看近外斜被减少,上、下缘肌肉张力在新的附着点被平衡。结果表明外直肌斜向后徙组疗效优于对照组外直肌后徙。国外学者Gharabaghi等5对28例高AC/A型内斜视（high AC/A esotropia）患儿采用双眼内直肌斜向后徙术（slanted recession of both medial rectus muscles），指出该术式具有操作简单、损伤小、术后并发症少等优点。Jeoung 等6分别采用双眼外直肌后徙术（bilateral lateral rectus recession，BLR）和非主视眼后徙截除术（unilateral recessresect (RR)）来治疗单眼注视的外斜视，比较其术后疗效。研究发现单眼RR术成功率明显高于BLR术（P=0.012）与此同时单眼RR术过矫率也明显高于BLR术（P0.001），特别是对于术前是恒定性外斜视和立体视较差者。所以在这里需要指出在行BLR术时可适当增加手术量防止术后回退（recurrence），而行非主视眼RR术时对特定患者要适当减少手术量以防术后过矫。近年来，对内斜视的手术矫正，内直肌后徙采用后悬挂技术（hangback technique, HBT）已较普遍，基本代替了标准内直肌后徙术（standard recession technique）。而Andrew等7采用改良的后悬挂技术（modified anchored HBT）矫正内斜视，发现手术结果与HBT相比近期和远期都无统计学意义，但是改良HBT术后外斜的发生率明显低于HBT，是矫正内斜视另一种可选方法。Minguini等8观察了水平直肌手术联合斜肌减弱术（合并了斜肌功能亢进），发现斜肌减弱术与水平直肌手术同时进行不会影响水平直肌手术后第一眼位的最终结果，因此建议联合斜肌减弱术矫正斜视时没有必要增加或减少水平直肌的手术量。陈建卓等9报道了应用显微血管分离保留前睫状动脉在斜视术中的应用,起到预防眼前节缺血(anterior segment ischemic,ASI)的发生。指出此手术方式为在一眼一次动用多条肌肉带来可能性。综上可见，手术操作有许多细节和技巧需要我们注意和学习，因为它是我们手术获得成功的关键因素之一。 Chen等10观察了32例A型外斜患者，其中上斜肌功能亢进者31例，内直肌功能不足者20例。采用上斜肌减弱术联合内直肌截除术或（和）外直肌后徙术。术后28例（87.5）获得满意眼位，31例A征被矫正（96.9），4例获得双眼视觉。由此可见上斜肌功能亢进和内直肌功能不足是A型外斜的特征，上斜肌减弱术联合水平肌手术是其有效治疗方法。上斜肌功能亢进所致的A型斜视或垂直斜视，需要减弱亢进的上斜肌；近来Bardorf等11采用肌腱Z型分离延长术（superior oblique muscle split Ztendon lengthening procedure）减弱上斜肌。就是将上斜肌腱平均分离为两束，一束在远端环形套扎，一束在近端环形套扎，在两环形套扎外剪断肌腱，再通过环扎线将两断端缝合在一起，达到延长肌腱的目的，整个路线呈Z形故叫做肌腱Z型分离延长术。发现该术式使上斜肌功能正常化高度有效，能够矫正上斜肌功能亢进引起的A型斜视和垂直斜视。ElaDalman等12采用下斜肌眶壁固定术来矫正V型斜视和（或）下斜肌功能亢进患者，通过将下斜肌止端固定于眼眶下外侧的骨膜上来减弱下斜肌功能。术后V征、下斜肌功能亢进都得到了明显的改善。其优点是该术式具有可逆性，如果需要可以转换为另一种减弱方法。 总之，在设计AV征治疗时，必须区别AV征是斜肌或垂直肌功能异常还是水平直肌的异常引起的。斜肌手术是矫正AV征的主要措施之一。斜视手术方式的不断改进，提高了手术疗效，降低了手术风险及并发症的发生。Hoerantner等13采用了一种新型手术方式减弱眼外肌力矩，根据生物力学将之称为Y型分裂后徙术（Ysplit recession）。观察了228例不同斜视度的斜视和眼球震颤（nystagmus）。这种技术降低了直肌力矩的同时做了直肌后徙，结果显示手术后矫正了斜视、消除或减弱了眼球震颤、提高了视力、改善了双眼视觉功能；与手术前相比都具有统计学意义，而且在所观察的病例中没有1例发生并发症，是一种安全可靠的手术方式，特别适用于先天性内斜视患儿。 可调整缝线技术在临床应用已经很普遍了，Engel等14设计了一种改良的可调整缝线技术，它是在标准穹隆部可调整缝线处用一单独的活结，并将缝线点包埋于巩膜内结扎，然后关闭结膜切口覆盖可调整缝线。术后46h测量眼位，以确定是否需要调整。对不需要调整的患者就不需要进一步的操作，因为结膜已经闭合。对需要调整的患者在静脉或喉罩麻醉下调整。对观察的61例患者，88患者术后眼位10；22例经调整后91患者10。这种改良的可调整缝线技术使术后眼位在短期内得到调整，特别适应于小儿斜视手术，因为对于不需要调整的患儿避免了进一步的操作。Ossama等15设计了一种可去除调整缝线技术（releasable adjustable suture technique），将内直肌后徙到预定后徙位置后肌肉缝线在距离巩膜出口1.52mm处打结，然后可去除缝线安置在原肌止端，通过肌肉缝线结，收紧并做回线结，使肌肉前进至预定后徙位置处，可去除缝线保留足够长于下穹隆，术后第2d，如果患儿欠矫，通过鼻内麻醉抽出可去除缝线，就可以得到1.52mm的额外后徙量。观察了50例内斜视儿童，术后64获得满意结果（10)，36患儿欠矫（1425），抽出可去除缝线后，其中83患儿获得满意结果，总成功率为94。可见该术式提供了术后早期再次矫正机会，明显提高了手术成功率。Bleik等16对可调整缝线斜视手术术后马上调整和24h后调整进行了比较，所有测量都在调整前进行。比较后发现84的患者在术后24h内眼位有明显的变化，平均变化为(7.24.3)，与术后立即测量有明显的差异。由此可见对于可调整斜视手术，术后马上调整与24h后调整有明显的不同，所以术后立即调整眼位需要考虑早期的眼位变化。 为了避免斜视手术缝线导致的并发症如巩膜穿孔等，Mulet等17采用一种新型生物粘合剂（Adal1 bioadhesive）代替眼外肌后徙、转位或截除后的缝线缝合。对照研究发现术后粘合剂组与缝线组没有明显差异，并且术后早期周围组织的炎症反应较缝线组轻。指出生物粘合剂是斜视手术眼外肌重新固定的另一种安全有效的方式。斜视手术防止术后粘连也是非常重要的，它也是手术最终成功的关键因素之一。国外报道18将一种透明质酸为主的生物可吸收膜（seprafilm）放置于结膜和眼外肌直肌之间，然后关闭结膜切口，术后可以明显降低结膜、眼外肌、巩膜之间粘连的发生。还有报道19,20术中应用丝裂霉素C（mitomycin C,MMC）能减轻术后粘连及瘢痕形成所导致的眼球运动受限和功能障碍。 2斜视手术时机 斜视的早期治疗是获得立体视觉的关键，而不同类型的斜视，其手术时机不同。Eileen等21总结73例内斜视患儿的手术效果，结果为眼位早期得到矫正者和术后无垂直斜视者更易获得一定程度的双眼视，强调1岁前手术可获得更好的立体视锐度。在2岁后发生调节性内斜视的患者中，发病3mo内得到治疗者可重建正常的立体视，发病超过3mo再行治疗者可产生中、高度立体视缺陷。如果儿童出现恒定的内斜视且行手术矫正眼轴异常的时间超过4mo，异常立体视的发生机会将是发病3mo内进行治疗儿童的4.6倍22。由此可见，斜视的早期手术治疗是建立双眼视觉的先决条件。 目前对于先天性内斜视（infantile esotropia）患儿手术时机仍有争议23，早期手术可能会产生好的视觉感觉结果，晚期手术可能会更好的矫正眼位。在欧洲，生后4mo内发生的患儿建议2岁内手术。他们比较了早期（624mo）和晚期（3260mo）手术，观察6岁时的手术效果，发现早期手术组有稍好的结果，但是要达到相同的术后眼位角度，早期手术组需要更多的手术次数；在北美，则倾向于手术越早双眼功能越好，甚至有的学者强调非常早期手术（6mo内手术）。到目前为止，最佳的手术年龄仍待进一步的临床观察研究。Birch等24就此进行了研究，将6mo内手术组（n=50）与712mo内手术组(n=78)进行比较，随访了417a，结果早期手术组中更多患儿有周边融合功能(78%vs 61%; P0.02)；中心融合功能(15%vs 2%; P0.01)；随机点立体视(38%vs16%; P0.003)；有200 随机点立体视或更好者(20%vs9%; P0.05)。由此可见对于先天性内斜视患儿早期手术可以得到更好的融合和立体视功能，因此建议先天性内斜视患儿早期手术（6mo）。Ing等25对先天性内斜视融合功能进行了研究，发现先天性内斜视病程在21mo内，矫正在2岁前的患者获得融合功能没有显著差异。但Caputo等26提出对于先天性内斜视儿童4岁后行手术治疗对提高感觉性运动和运动功能有效。Kampanartsangakorn等27研究得出水平斜视患儿6岁内手术治疗能明显提高手术成功率，并且术后有双眼视觉者是术前的2倍，建议水平斜视患儿6岁内手术是可取的。Birch等28还对先天性内斜视患儿术前斜视角稳定和不稳定组进行观察，术后长期的随访发现两者在眼位、再手术率、配镜率、立体视方面没有明显差异，并提出先天性内斜视患儿没有必要等到斜视角稳定后再手术。 3术后双眼视觉功能变化及影响因素 双眼视觉功能临床上分三级,即同时视(simultaneous perception)融合视(fusion)和立体视(stereopsis)。大多数学者认为斜视手术矫正眼位后双眼视功能有不同程度的提高,尤其对于视觉发育期内的儿童应尽早矫正斜视, 建立双眼视功能,以获得美容和功能两方面的治愈。大量的研究表明术后双眼视觉功能的恢复与斜视的类型、斜视病程、手术年龄、手术方式、术前视觉功能情况以及术后眼位情况等诸多因素有关，目前还没有统一的规范标准。 Fawcett等29研究发现不同类型斜视人群其立体视发育敏感期不同，先天性斜视患儿立体视发育敏感期开始于2.4，4.3mo达高峰。因此先天性斜视对视觉的发育影响深重，术后都不能取得很好的双眼单视。Uretmen等30观察了先天性内斜视40例术后双眼视觉功能恢复情况，发现21例（52.5）获得近距离的融合视，没有1例获得立体视。双眼视觉功能的恢复与术后垂直斜视角、手术年龄、术后是否有下斜肌功能亢进、垂直分离性斜视及异常头位有关。指出对于先天性内斜视并不是所有的患儿都可能恢复双眼视觉功能，强调早期手术矫正眼位，紧密随访，及时精确治疗术后可能的垂直斜视，特别是下斜肌功能亢进和分离垂直性斜视，可能加强双眼视觉功能的重建。 国内外对外斜视进行研究，发现手术对间歇性外斜视双眼视觉功能的重建有明显疗效，术后重建立体视的患儿在90%以上31,32。Wu等33观察了间歇性外斜视（intermittent exotropia）和恒定性外斜视（constant exotropia）术后双眼视觉功能，发现术后视觉功能均较术前提高，间歇性外斜视组在术后双眼单视（立体视60）和粗略立体视（立体视800）都明显好于恒定性外斜视组。视觉发育期内的后天性斜视儿童，通过手术矫正眼位为双眼视觉功能的继续发育创造了条件，术后可以获得较好的双眼视觉功能。Ing等25对先天性内斜视融合功能进行了研究，发现2岁前矫正患者94获得融合视。Kassem等34的研究得出术后6mo，62获得融合视，32获得立体视。指出影响术后视觉功能的因素有斜视持续时间、手术时年龄、术后眼位。Leske等35研究发现术后斜视度4的患者就很难有立体视。Risovic等36研究结果显示对于下斜肌功能亢进所致的垂直斜视儿童手术后65.7双眼视觉功能得到改善，垂直分离性斜视所致的垂直斜视儿童手术后55.6双眼视觉功能提高。Lin等37对100例间歇性外斜视手术前后交叉视差和非交叉视差进行了研究，发现术后零视差、交叉视差、非交叉视差、远距离融合范围、远距离立体视锐度与术前结果相比都有明显的改善(P 0.01)。 目前对于视觉发育成熟的成年斜视患者手术矫正后能否获得立体视仍有争议，多数学者3841的研究表明4296成年后天性斜视患者术后获得了可测量的立体视，4470术后获得了至少60精细立体视，指出成年斜视患者也不能排出术后立体视恢复的可能，但这样的恢复可能要等上数个月才发生。如有下列特征的患者可以达到更好的立体视：1.斜视病程12mo；2.术前由精细到中度立体视;3.术前有黄斑融合能力;4.术后正位或间歇性正位。由此可见，成年后天性斜视患者也应尽可能早期手术矫正不但可以改善美容，而且也能获得或提高双眼视觉功能42。 Rosenbaum43报道在具有周边融合功能者中, 74%可维持眼球正位;在没有融合功能者中,只有45%可维持眼球正位。显而易见,斜视患者获得双眼视觉后,再次手术的可能性明显下降。鲍秀艳等44指出外斜矫正术后,早期使用同视机进行双眼单视功能训练,扩大融合力,可以预防和减少术后复发。曾思明等45对80例间歇性外斜视术后进行融合功能训练，结果显示融合功能恢复率、融合范围、立体视恢复率训练组均较非训练组显著提高，提出术后进行融合功能训练对双眼视觉功能的恢复有重要意义。 综上,斜视手术治疗矫正了眼位,纠正了异常视网膜对应和视觉抑制,术后可以得到不同程度的双眼视功能提高。双眼视觉功能的恢复,又能预防和减少手术回退。 4问题及策略 目前斜视手术治疗和双眼视觉功能恢复方面还存在很多问题：（1）新的手术方式(如Y型分裂后徙、斜向后徙等)是否会出现新的异常运动, 远期疗效是否可观，都需要大量的临床研究观察;术中丝裂霉素、Seprafilm、新型生物粘合剂（Adal1 bioadhesive）等的应用其局部及全身毒副作用还需要进一步临床观察;目前斜视手术的不断改进,使斜视治愈率不断提高,更好的纠正了异常视网膜对应和视觉抑制, 术后可以得到更好的双眼视功能。但是其双眼视功能改善的报道大多都得出定性的结论, 手术前后通过三级视觉功能值的变化进行定量研究的报道还很少,急待临床立题进行深入研究，同时还要加强与双眼视觉相关的生理和解剖的基础研究。（2）不同类型斜视患者不但视觉发育敏感期不同，而且术后双眼视觉功能的恢复情况也不同，大量的研究表明术后双眼视觉功能的恢复与斜视的类型、斜视病程、手术年龄、手术方式、术前视觉功能情况以及术后眼位情况等诸多因素有关，目前还没有统一的规范标准。斜视的分类、手术时机的把握及合理的手术设计等方面存在参差不齐现象,治疗效果的评估及其标准的把握尺度方面也存在较大差异，导致斜视手术治愈率存在较大差异。为此我们建议第一:应严格控制与疗效评价相关的因素；第二：斜视的发病原因复杂,临床种类繁多。不同类型的斜视依具体情况,其治疗的预期目标和手术设计不同,因此术后评估标准不尽相同,所以需要进一步细化疗效标准;第三: 把患者的主观意愿和自觉症状也作为疗效评估的重要因素.第四：进一步促进临床疗效评定工作的发展和完善,加强国内外学术研究的相互交流.第五:加强手术技术攻关,为难治性斜视提供有效的手术方式，并且引入客观指标（如视觉电生理等）进行手术前后的定量定位研究。（3）目前临床检查双眼视觉和立体视觉的方法和工具不够完善,甚至相对缺乏。视觉功能训练还不能做到很好的个体化，甚至有的地区还没有开展视觉功能训练，虽然已有部分大型专科医院已将双眼视觉检查作为斜视临床常规检查项目,且部分单位也在逐步开展这些检查项目,但仍有相当多已开展斜视治疗的医院并未将融合视和立体视觉功能等检查如视力检查一样作为常规检查项目.国内文献报道的有关双眼视觉的研究还比较少,视觉功能训练的报道更少,某些大样本斜视治疗研究在评估疗效时,甚至缺少双眼视觉检查的结果和数据。因此为了提高斜视治疗效果,我们应充分认识到恢复双眼视觉功能的重要意义,并将立体视觉和双眼融合功能检查作为常规项目，并针对患者的不同情况采取个体化的视觉功能训练。因此我们应从检查各类斜视患者的双眼视觉入手,分析患者双眼视觉功能损伤的程度,针对不同类型的斜视,认真做好手术前、后的各项检查工作,综合考虑检查结果,仔细设计手术方案,努力使具备恢复双眼融合功能条件的患者最大限度恢复和提高双眼视觉功能。 【参考文献】 1 Mojon DS.Comparison of a new, minimally invasive strabismus surgery technique with the usual limbal approach for rectus muscle recession and plication. 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Reduction of ocular muscle torque by splitting of the rectus muscle II: Technique and results. 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