社保各项报销申报流程.doc

l 医疗
一、门诊
(一) 、使用医保卡到门诊看病，实时结算，无需报销。
(二) 、无医保卡到门诊看病,请使用《北京市医疗保险手册》(医疗蓝本)。
1、报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。
2、门诊起付线：一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过1800元.
3、报销比例： 1800元以上的部分，医院70％，社区90％，封顶线:2万元.
4、所需材料：
² 身份证原件；
² 医学诊断证明书原件；
² 门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;
² 普通门诊、急诊收费的收据原件、
² 门诊费用明细清单或处方的原件（处方按日期粘贴在收据后面)。
5、提交时间：每月1—10日，当月费用次月提交,当年费用需在次年1月前提交。
6、经办流程:一个自然年度内累计超过起付标准，单位经办人将所有单据录入企业版软件,将生成的电子信息及报表申报到医保中心，医保中心在30个工作日内完成审核,结算,支付报销费用。
二、住院
1、报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用.
2、住院起付线：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元.
3、报销比例:一级医院90%,二级医院87%，三级医院85％，住院累计报销30万元.
4、经办流程：就医时请使用《北京市医疗保险手册》，如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续，发生的医疗费用要符合医疗保险的范围，出院时医院与个人结算清自费部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算.
l 生育
一、生育津贴
1、所需材料：
² 《结婚证》原件及复印件一份；
² 《生育服务证》原件及复印件一份；
² 婴儿出生证明原件及复印件一份；
² 医学诊断证明书原件及复印件一份；
² 《北京市申领生育津贴人员信息登记表》一式两份（须用黑色签字笔填写）。
注：以上复印件必须用A4纸。
2、提交时间：每月1-10日（婴儿出生后的2个月后办理）。
3、经办流程：单位经办人持以上材料上报社保中心,受理审批后30个工作日支付生育津贴费用。
符合享受晚育（满二十三岁）奖励津贴条件的，夫妻双方应在《北京市申领生育津贴人员信息登记表》中选择享受晚育津贴的对象，且夫妻双方本人签字确认，并由双方单位盖章.
夫妻双方均已参加生育保险的，由女方单位填报《北京市申领生育津贴人员信息登记表》；女方未参加生育保险,男方已参加生育保险，且由男方享受晚育津贴，则男方单位须填报《北京市申领生育津贴人员信息登记表》（一式两份）并进行申报工作。
二、生育医疗费用（产前检查）
1、所需材料：
² 《生育服务证》原件及复印件一份；
² 婴儿出生证明复印件一份；
² 医学诊断证明书复印件一份;
² 所有收据、处方（中、西药费)原件，按日期先后顺利整理齐，（诊疗费4元可报销);
² 《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》一份(须用黑色签字笔填写）.
2、提交时间：每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。
3、经办流程:参保单位经办人持以上材料上报社保中心，受理审批后30个工作日支付生育医疗（产前检查)费用。
三、计划生育手术医疗费用（住院费）
1、所需材料：
² 《生育服务证》原件及复印件一份；
² 婴儿出生证明复印件一份；
² 医学诊断证明书复印件一份；
² 所有收据、处方（中、西药费）、住院费用明细、住院结算清单的原件，按日期先后顺序整理，（诊疗费4元可报销）；
² 《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》一份（须用黑色签字笔填写)。
² 2、提交时间：每月1-10日（婴儿出生后的2个月后办理）。
² 3、经办流程：单位经办人持以上材料于每月1-20日上报社保中心，受理审批后30个工作日支付计划生育手术医疗费用。
l 工伤
1、所需材料：
² 《工伤认定申请表》一式四份，复印无效;
² 《诊断证明书》及门诊(住院）病例或者《职业病诊断证明书》原件及复印件一份；
² 劳动合同文本原件及复印件一份；
² 受伤人员身份证复印件一份；
2、提交时间:每月1-10日
3、经办流程：
² 申请：单位经办人持以上材料上报社保中心；
² 受理：工伤认定科接到申请后15日内进行审查，对符合条件的应当受理,对申请材料不齐全的，告知单位经办人在30日内补齐材料；
² 认定：经审查符合认定条件的60日内(特殊情况再延长30日)做出工伤认定结论通知书并告知单位经办人,对不符合认定条件的告知单位经办人,对认定为工伤的发工伤证；
² 鉴定：停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级；
² 工伤保险待遇：经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，单位经办人向社保中心申请待遇审核，根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内,向工伤职工给付待遇.
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