标准护理计划.doc

神经三科标准护理计划目录
脑梗塞病人标准护理计划……………………………………2
短暂性脑缺血发作的护理计划……………………………。14
椎基底动脉供血不足病人标准护理计划…………………。16
癫痫病人标准护理计划……………………………………。22
重症肌无力病人标准护理计划……………………………。29
帕金森病人标准护理计划…………………………………。35
多发性硬化病人标准护理计划……………………………。42
病毒性脑炎病人标准护理计划…………………………….45
急性脊髓炎病人标准护理计划……………………………。51
格林-巴利综合征病人标准护理计划…………………….。59
面神经炎护理……………………………………………….66
糖尿病的标准护理计划………………………………68
脑梗塞病人标准护理计划
梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。
常见护理问题包括：
①生活自理缺陷；
②清理呼吸道无效;
③肢体活动障碍;
④活动无耐力；
⑤语言沟通障碍；
⑥焦虑；
⑦有发生褥疮的可能；
⑧有外伤的危险;
⑨有误吸的危险；
⑩潜在并发症——肺部感染；
⑾潜在并发症——泌尿系感染。
一、生活自理缺陷
［相关因素]偏瘫。意识障碍。体力不支，虚弱。认知障碍。
[主要表现]
不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。
依赖心理增强。视力障碍，感知障碍。
［护理目标]
病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。
病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助.
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。
信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量.
卧床期间协助病人完成生活护理：
穿衣/修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧,后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人.
卫生/沐浴自理缺陷:①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场,给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗,调节室温.④出汗多时，及时擦洗,更换干净衣裤。
入厕自理缺陷：①入厕时需有人陪护,给予必要的帮助.②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服.③入厕时注意安全,防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器，协助其在床上排便.
进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁,进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间,进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食.
[重点评价］
病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。
病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。
病人能否完全恢复日常生活自理能力.
清理呼吸道无效
［相关因素] 1．肺部感染。 2．分泌物过多。 3．咳嗽无力或疲乏. 4、意识障碍，认知障碍.
［主要表现］
呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。
呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。
咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。
因呼吸困难，使用辅助呼吸机。
动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高。
［护理目标］病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。
［护理措施］
保持室内空气新鲜,每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
保持室温在18∽22℃，湿度50％∽70%。
如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法,必要时给予负压抽吸痰液.
指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。
遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,达到稀释痰液和消炎的目的。
在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
［重点评价]
听诊肺部呼吸音是否正常。
呼吸道是否通畅.
有无咳嗽，能否有效地咳出痰液.
呼吸困难的状况是否得到改善.
三、肢体活动障碍
[相关因素］ 偏瘫。 意识障碍。 神经肌肉障碍。
［主要表现]
病人偏瘫,一侧肢体运动功能丧失。
病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动,如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等.
[护理目标］
病人卧床期间生活需要得到满足。 病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。 病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。
[护理措施]
准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。
将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬.
及时协助和督促病人进行功能锻炼,根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中,循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行.
教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。
活动时需有人陪护，防止受伤。
配合针灸、理疗等,促进肢体功能恢复.
鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。
[重点评价]
病人进行日常生活活动的能力是否提高.
病人肢体功能是否恢复,能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。
四、活动无耐力
［相关因素］ 卧床时间过长。 身体虚弱。 瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩. 休息、睡眠时间不足。 缺乏动力，精神抑郁。
［主要表现］
活动耐力水平下降,不能完成日常活动。
完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。
3．依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。
［护理目标］
能完成日常活动。 逐渐增加活动量时身体无不适感。 病人能讲述活动时节省体力的方法。
［护理措施］
评估和记录病人对活动量的耐受水平。
监测生命体征的变化,病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状,应适当限制活动量。
指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。
鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。
与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。
病人活动时，给予必要的帮助。
合理调节饮食结构,增加食物中蛋白质的含量。
[重点评价］
病人的活动耐力是否较前有所增加。
是否能独立完成自理活动。
五、语言沟通障碍
［相关因素］ 失语症。 意识改变. 文化差异,如说不同种语言，使用方言. 气管切开术.
[主要表现]
不能自主说话。 昏迷. 命名性失语、失写症，失读症.
语言表达力差，如语言欠流利。
气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通.
呼吸困难造成说话困难.
[护理目标］
病人能与工作人员进行有效的沟通。 病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。
［护理措施]
鼓励病人大声说话,病人进行尝试和获取成功时给予表扬。
注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行.
指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的.
对病人进行语言康复训练,利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始,按照字→词→语段的顺序,循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要.
多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈,树立战胜疾病的信心。
［重点评价］
病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。
病人是否能主动与人交谈。
六、焦虑
［相关因素］
健康状况的改变在心理上造成威胁感。 环境改变。 经济负担过重的压力。
［主要表现］
病人自诉焦虑、烦躁不安。
病人对自己疾病的预后表示担忧。
常伴心神不安，多虑、失眠。
病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。
[护理目标］
病人能采取应对焦虑的有效措施。 焦虑程度减轻或消失。
[护理措施］
认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解.
主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感.
建立良好的护患关系，了解病人的需要,关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。
耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。
指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐,气功疗法等.
必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
多与单位及家属联系,达成社会，家庭与医院的相互配合.
尽量简化治疗方案,做到合理治疗,合理检查，合理收费。
［重点评价］
病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法.
焦虑程度是否减轻。
焦虑感是否消失。
七、有发生褥疮的可能
[相关因素] 肢体瘫痪。 长期卧床。 年老消瘦，营养不良。 感知改变。 大小便失禁。
［主要表现]
老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。
局部皮肤长期受压,皮肤发红，反应性充血。
出汗多，皮肤潮湿。
营养不良，皮肤弹性性差,骨隆突部位皮下脂肪少.
[护理目标］
不发生褥疮。 病人感到清洁、舒适。
［护理措施］
每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
注意合理进食,加强营养，增强抵抗力.
每天热水泡脚，温水擦浴,促进机体血液循环.
[重点评价］
发生褥疮的不利因素是否去除.
观察受压处皮肤的变化情况。
有外伤的危险
［相关因素］ 肢体活动障碍。 躁动或精神障碍。
[主要表现］
病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差.
运动量过度而造成肌腱牵拉伤。
病人躁动或精神障碍而导致坠床。
［护理目标］
病人处于安全的环境,并有有效的安全防护措施。 病人不发生受伤。
[护理措施］
正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。
病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助.
将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。
对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床,走廊加扶手，周围环境中设有障碍物,以防跌倒。
经常巡视病人，必要时给予关心和帮助.
进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度,方法得当。
[重点评价］
病人有无受伤.
病房环境是否安全，防护措施是否妥当。
九、误吸的危险
[相关因素] 吞咽神经受损. 意识改变. 咳嗽和呕吐反射降低。 鼻饲. 气管切开或有气管插管。
［主要表现]
吞咽障碍致口腔内有残留食物. 咳嗽和呕吐反射降低。 意识障碍。
进食、饮水时，食物或水反呛进入气管.
[护理目标］
住院期间无误吸的发生。 病人能采取有效的的防止误吸的方法。
[护理措施］
取侧卧位或平卧头侧位,抬高床头。
指导病人缓慢进食;喂食时，不要催促病人,宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
将食物和药物压碎，以利吞咽。
指导病人使用吸水管饮水.
必要时鼻饲流质饮食,进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
［重点评价］
是否有误吸发生.
能否采取有效的预防误吸的方法。
潜在并发症——肺部感染
［相关因素] 长期卧床. 机体抵抗力下降。 不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。 气管切开.
[主要表现］
病人咳嗽，咳痰.
病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。
呼吸音粗，呼吸困难。
体温升高，外周血细胞计数升高。
胸部X线片示肺部有阴影。
［护理目标］
病人理解预防并发症的重要性,并积极配合完成护理计划. 住院期间无感染的症状和体征。
［护理措施]
向病人解释预防并发症的重要性。
每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。
遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。
［重点评价］住院期间是否有肺部感染的症状和体征。
十一、潜在并发症-—泌尿系感染
［相关因素] 长期卧床. 机体抵抗力下降. 留置导尿管。
［主要表现］
留置导管者,尿道口分泌物增多,尿道口有炎症表现。
尿液颜色加深、混浊,甚至肉眼血尿.
尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。
尿培养结果呈阳性。
体温升高,外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高。
病人诉腰痛，或肾区叩击痛。
［护理目标]
病人理解预防并发症的重要性,并积极配合完成护理计划.
住院期间无感染的症状和体征.
［护理措施]
向病人解释预防并发症的重要性.
保持会阴部干燥清洁,尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿,促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。
导尿时，严守操作规程,注意无菌操作，防止感染。
观察尿量、颜色、性质是否有改变,如发现异常，及时通知医师处理。
留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染.
[重点评价］
住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。
监测尿常规有无异常。
短暂性脑缺血发作的护理计划
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性，局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续在10到15分钟，多在1小时内恢复,最长不超过24小时，可反复发作,不留神经功能缺损的症状和体征。又称一过性脑缺血发作或小中风（卒中）.短暂性脑缺血发作是永久性卒中最重要的危险因素,其最主要的病因是动脉硬化。
一、护理问题:
（1）有外伤危险;
（2）意识障碍:与一时供血不足，短暂性局灶性脑缺血有关。
（3)焦虑：与反复发作，担心发生完全性脑卒中有关；
(4)相关知识缺乏：与未接受相关知识教育有关
(5）不依从行为：不遵医嘱，擅自停药或自行改变剂量；
（6）潜在并发症：脑卒中
二、护理措施
1、有外伤危险:
目标：患者住院期间未发生外伤.
措施:安全指导 TIA发作时病人因为一过性失明或眩晕，容易跌倒和受伤,应指导病人合理休息与运动，并采取适当的防护措施。发作时应卧床休息，注意枕头不宜太高,以15—20度为宜,以免影响头部血液供应;仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不宜太大。频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时如厕、沐浴及外出活动时应有家人陪伴
2 、意识障碍：与一时供血不足，短暂性局灶性脑缺血有关.
潜在并发症：脑卒中
目标:患者病情稳定，能及时发现病情变化
措施：监测生命体征 观察病情变化
（1)注意患者主诉，准确观察发作时神经缺如症状的特点、时间,如出现意识丧失、肢体无力加重等表现，及时通知医生给予药物处理。
（2)完善护理记录,观察不同系统TIA发作的特点、发作频率、神经缺失症状是否加重等,警惕脑卒中的发生。
(3）遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应
3、焦虑:与反复发作,担心发生完全性脑卒中有关。
目标:患者焦虑症状减轻或消失
措施:心理护理。
（1)发病阶段:患者由于对病情不了解，担心预后，会出现慌乱、严重焦虑及对死亡的恐惧等情绪变化，所以此阶段应注重与患者的情感沟通，详尽而耐心地解释患者疑问，消除不良心理状态，调动其潜在的能力，鼓励、支持患者，增强其自信心,使其积极配合治疗. （2)康复阶段：要加强对疾病认识不足忽视病情患者的心理护理，帮助其分析TIA发病机制，发病特点,高危因素及良好生活方式对疾病的影响，使患者对疾病的过程与转归有一个全面了解,从而积极配合治疗。TIA患者反复发作后会出现心理健康问题。,大多数患者都希望住院期间对疾病有全面了解以减少发作。
4、相关知识缺乏：与未接受相关知识教育有关
目标：患者了解本病的相关知识及其预防措施
措施:健康教育
加强健康教育使患者充分认识到TIA危害性，根据TIA患者个体差异，选择适合的教育内容方法形式，兼顾健康教育的阶段性及连续性及早进行护理干预，加强对TIA知识宣传重点讲解什么是TIA、临床表现、TIA与完全性脑卒中关系、发作时注意事项高危因素分析，减少各种不利因素，提高治疗效果。TIA为脑卒中的一种先兆表现或警示，如未经正确治疗任其自然，约有1/3在数年内会发展为完全性卒中
5、不依从行为：不遵医嘱，擅自停药或自行改变剂量。
目标：患者配合医护人员的工作，积极主动的接受治疗.
措施：加强TIA患者遵医行为教育，包括服药饮食和其他生活方式：由于TIA发作时间短，症状能够自行缓解，但其潜在危害很高，患者遵医行为程度高低,可直接影响病情的发展和治疗效果.因此护理人员早期护理干预显得优为重要，干预其建立健康行为，树立健康信念，告知患者药物的作用，不良反应的观察及用药注意事项,指导患者按医嘱正确服药，不能随意更改，终止服药，提高患者对疾病的认知，改善了患者对疾病的认识和遵医态度,保证用药的正确性和有效性，增强了患者自我控制能力和健康意识，。
三、出院指导：
重点介绍出院以后怎样纠正不良生活习惯，按时作息，按时服药,定期监测血压、血糖、血脂、心电图，提高患者自我护理、自我监测的能力,适当活动,心情舒畅,保持积极向上的人生态度,增强机体免疫力，并要求家属正确对待患者，给其营照一个轻松和谐家庭氛围，多给予关心和爱护，指导患者及家属及时发现病情，出现不适，及时就诊。
椎基底动脉供血不足病人标准护理计划
椎基底动脉供血不足是由于椎基底动脉系统的狭窄、痉挛等原因所导致的椎基底动脉供血区域的神经系统功能障碍。临床表现主要为发作性眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和行走不稳等。常见护理问题包括：①有外伤的危险;②舒适的改变:头晕;③舒适的改变：恶心、呕吐；④焦虑；⑤睡眠型态紊乱：入睡困难、易醒、多梦.
有外伤的危险
［相关因素］ 眩晕. 四肢麻木、乏力。
［主要表现］
眩晕，四肢乏力、麻木，行走不稳，持物不稳。
由于椎基底动脉供血不足，可致记忆力减退,注意力不集中,严重者发生痴呆。
[护理目标］
周围环境安全，病人掌握一定的防护措施. 病人不发生受伤/
[护理措施]
有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息.
保持病室安静，避免大声喧哗,操作轻柔，尽量减少不良刺激，以免诱发和加重眩晕.
嘱病人避免突然改变体位；改变体位时,动作宜迟缓，尤其转动头部时，更应缓慢进行。
将病人经常使用的物品放在病人容易拿取的地方。
将信号灯置于床头，听到铃响立即予以答复.
保持周围环境中没有障碍物,注意地面要防滑，以防跌倒.
教会病人使用辅助设施,如扶手、护栏等。
病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴.
加强巡视,必要时给予帮助。
［重点评价]
病人是否发生受伤。
病人及家属能否正常采取防护措施，周围环境是否安全.
舒适的改变：头晕
［相关因素] 脑动脉硬化。 椎基底动脉供血不足。 脑细小动脉痉挛。
[主要表现］
发作性眩晕及持续性头晕，重症者头晕发作时，闭目卧床休息，仍感觉床、屋顶等在旋转。
头晕严重者可发生恶心、呕吐。
改变体位时，眩晕加重.
［护理目标]
病人主诉头晕缓解或能应付尚未完全缓解的头晕.
病人主诉发生头晕的次数减少，程度减轻.
病人叙述感觉比较舒适.
病人能够采取有效的措施缓解头晕.
［护理措施]
卧床休息，加强基础护理，协助病人满足其生活需要。
保持病室安静,提供充足的休息时间，便于病人心情放松、舒适入睡。
病人主诉头晕时应立即给予反应，如承认病人的感受,关心和安慰病人。
指导病人采取放松技术,如想象和回忆自己最开心的事情，做深呼吸、听轻音乐等，达到缓解头晕的目的.
遵医嘱用扩张血管药,改善循环，达到治疗目的.
密切观察病人头晕发作持续的时间及次数。
观察药物的疗效和副作用.
［重点评价]
头晕持续时间、次数是否减少，程度是否减轻。
病人感觉是否较前舒适。
舒适的改变：恶心、呕吐
［相关因素］脑部供血不足.
［主要表现]
发作性恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐.
体位改变时，恶心、呕吐加剧。
[护理目标］
恶心、呕吐症状减轻或消失。
病人清洁、舒适，感到满意。
［护理措施］
安慰关心病人,使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用镇静药。
病人呕吐时，用手托住病人头部，使其增加舒适感。
病人呕吐完毕后，及时清除呕吐物，协助病人漱口，更换干净被服,保持床单整洁、干燥。
遵医嘱静脉输液。
遵医嘱使用止吐药。
多巡视观察病情变化，记录呕吐物的量、性质、次数等,必要时送检。
加强基础护理，满足病人需要。
［重点评价］
恶心、呕吐症状有否减轻或消失。
病人是否清洁、舒适，感到满意.
焦虑
［相关因素] 对疾病的预后担扰。 住院造成家庭经济负担加重。 环境改变。
［主要表现］
心情压抑,心神不安，多虑等。
病人忧心忡忡,闷闷不乐,为医疗费而焦虑.
少言寡语，失眠，不与同室病友交谈。
[护理措施］
病人能叙述焦虑的原因，并采取有效的应对措施.
焦虑程度减轻.
焦虑心理消失。
[护理措施]
认识到病人的焦虑,承认病人的感受，对病人表示理解。
主动向病人介绍环境以及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张感。
耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使其积极配合治疗。
加强与病人的语言交流，多与病人沟通，建立良好的护患关系，增加病人的信任感和安全感。
多与家属沟通,取得家属的合作,给予病人良好的社会支持系统,消除病人因住院使家庭负担加重所形成的内疚感。
用通俗易懂的语言简明扼要地对病人进行诊断和手术检查等的解释。
协助病人认识他的焦虑，以便主动采取调整行为。
说话的速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的疑问.
护理病人时,保持冷静和耐心，尽量满足病人的需要。
将病人安排在安静舒适的房间，避免与其他焦虑的病人接触。
指导病人使用放松技术，如缓慢的呼吸,全身肌肉放松，听音乐等.
必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物.
［重点评价］
病人情绪有否好转.
病人焦虑改善的程度.
睡眠型态紊乱：入睡困难、易醒、多梦
[相关因素］ 住院造成环境改变。 生活习惯改变. 焦虑心理。
[主要表现]
入睡困难，有时需用药物才能入睡。
睡眠过程中容易觉醒,醒后不能再入睡。
多梦，醒后自觉疲乏无力，精力不充沛。
［护理目标］
病人能叙述妨碍睡眠的原因。 病人能叙述促进睡眠的方法. 病人主诉能够得到充足的休息，白天精力充沛.
[护理措施]
安排有助于休息、睡眠的环境。
保持周围环境安静，避免大声喧哗。
关闭门窗，拉上窗帘。
病室内温度适宜，被子厚薄适度。
尽量不开床头灯,可以使用地灯。
帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。
尽量安排能共处的病友同室.
有计划地安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
在病人休息期间减少不必要的护理活动。
让病人对预期的干扰有心理准备。
提供促进睡眠的措施和方法：
减少睡前的活动量。
睡前可喝一杯热牛奶,避免饮咖啡和浓茶等。
听轻音乐，给予娱乐性的读物。
热水胞脚，洗热水澡，背部按摩。
指导病人使用放松技术,如深呼吸，全身肌肉放松等.
在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量.
尽量减少白天的睡眠次数和时间。
安排病人和他人交谈的机会，以帮助其减少睡眠的需要.
考虑病人晚间的必要活动，如把便器放在床旁。
遵医嘱给予镇静催眠的药物,如安定等观察药物效果.
安慰关心病人,增加病人与工作人员之间的相互信任，消除其焦虑心理.
［重点评价］
病人能否叙述妨碍睡眠的原因及促进睡眠的方法。
病人睡眠质量及时间有否改善。
癫痫病的标准护理计划
癫痫是一组由脑部和全身疾病等各种原因所引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合征.临床主要表现为发作性意识障碍，抽搐，感觉、运动、精神异常或植物神经功能障碍等。常见护理问题包括:（1）清理呼吸道效;（2）气体交换受阻；(3）有外伤的危险；（4)有误吸的危险；（5)生活自理缺陷;(6）知识缺乏：（7)自我形象紊乱;（8）排便失禁。
1、清理呼吸道无效
相关因素： 喉头痉挛。 口腔或呼吸道分泌物增多。 癫痫持续状态。
主要表现 :
肺部湿性罗音，喉头痰鸣音。 体温升高（高热）. 分泌物粘稠,不易排出。
护理目标 :病人呼吸道通畅。
护理措施
保证充足的摄入量，每天2000mL以上，以降低分泌物粘稠度.
病人抽搐时，先解开病人领扣，取出活动性假牙,使用舌钳，防止舌后坠阻塞呼吸道，同时取平卧头侧位，防止窒息。
每2小时给病人翻身,拍背1次。
及时吸痰，遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，必要时行气管切开术。
给予低流量输氧。
重点评价
病人呼吸音及其节律、频率是否得到改善；观察有无痰液潴留，呼吸道是否通畅。
2、气体交换受阻
相关因素： 癫痫发作时间长，导致误吸。 喉头肌肉痉挛,导致换气减少。
主要表现： 病人呼吸困难、气促. 紫绀或SaO2降低.
护理目标： 病人保持或恢复良好的气体交换功能，表现为呼吸平稳，无紫绀.
护理措施：
癫痫发作时守在病人身边,解开领扣领带，保持平卧头侧或侧卧位,清除口鼻分泌物。
必要时利用负压吸痰，给予吸氧。
遵医嘱予以解痉药物。
必要时监测SaO2和血气分析或者急做心电图检查.
重点评价
病人能否恢复良好的气体交换功能,呼吸是否平稳，紫绀是否消失。
癫痫发作时及发作后的呼吸状态。
3、有外伤的危险
相关因素： 突然意识丧失。 抽搐、惊厥。 癫痫持续状态。
主要表现 ：头晕、突然倒地致跌伤。 舌被咬伤。 抽搐导致骨折。
护理目标
病人身体不发生受伤. 病人及其家属能采取癫痫发作时受伤的防护措施.
护理措施
嘱病人有前驱症状时立即平卧。
癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止骨折或脱臼。
癫痫发作时用纱布包着压舌板，然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿处，防止咬伤舌。
尽量使病人平卧、移开可能伤害病人的一切物品。
遵医嘱予以抗惊厥药物。
癫痫持续状态发作者使用的床加护栏，躁动病人必要时约束肢体。
发作后及恢复期病人应有人陪伴并且让病人充分休息。
重点评价
是否发生舌咬伤、骨折、脱臼等意外伤。
病人及家属能否掌握癫痫发作的前驱症状并采取有效的防护措施。
4、有误吸的危险
相关因素: 口腔及呼吸道分泌物增多。 癫痫持续状态。
主要表现
痰液粘稠，不易或一涌有效排出。
抽搐时,牙关紧闭，口吐泡沫。
呼吸伴痰鸣音。
护理目标
病人不发生误解.
护理措施
昏迷病人保持平卧头侧或侧卧位；不能由口喂食者给予鼻饲流汁。
备好吸引器、气管切开包，以备抢救时使用.
及时帮助排痰，确保呼吸道通畅。
严密观察病情变化，尤其注意呼吸情况。
每天口腔护理2次，保持口腔清洁。
重点评价
住院期间是否发生误吸。
5、生活自理缺陷
相关因素： 癫痫持续状态。
主要表现
病人卧床，不能自我照料生活，需要他人照顾。
护理目标
病人的生活需要得到满足.
病人能够接受医务人员的生活帮助。
护理措施
定时定量给予病人鼻饲，保证充足的营养素和水分摄入，并注意保持口腔清洁.
掌握病人排便排尿规律,及时给予便器或者留置导尿管。
着宽松肥大的棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平整。
保持会阴部清洁干燥，出汗或尿湿后有及时更换衣服、被褥，及时擦洗身体,按时翻身、按摩。
给病人进行生活护理时,注意提供隐蔽和舒适的环境,并注意保暖，避免过久或过分暴露，防止感冒.
重点评价
病人的基本需要是否得到满足.
病人进食、起居、卫生、入厕等生活自理能力是否得到提高。
6、知识缺乏
相关因素 ：缺乏信息。 误解信息.
主要表现
对疾病知识及其治疗缺乏正确认识，不能有效地配合和积极参与治疗护理活动.
不能有效地预防或者有效地应对癫痫发作，不会采取自我保护措施。
病人出现自卑、忧郁等心理障碍,疏于与人交往，不能服从或盲目服从治疗。
护理目标
病人能够了解疾病过程、治疗与预后的关系。
病人了解并且能够采取有关安全防护措施。
病人能避免诱因，有效地预防发作，且主动配合治疗。
护理措施
与病人一起讨论疾病过程，共同制定治疗康复计划.
告知药物治疗的必要性和可能出现的药物副作用,强调遵医嘱按时服药，不能擅自更改或停药。
解释维持抗癫痫药物血药浓度的重要性，告诉病人定期复查。
指导病人保持良好的生活规律,避免过度劳累．睡眠不足．情绪激动等等.
指导病人保持良好的包含习惯,避免过饱．饥饿，食物以清淡为宜,忌辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。
指导病人保持心情愉快，培养个人爱好，进行适当活动与工作.
指导病人注意安全，如出现癫痫前驱状时要立即平卧，外出要有人陪行,平时不宜从事危险性工作，不宜参加剧烈运动和重体力劳动。
保持环境安静，避免惊吓等诱发因素,指导病人随时携带疾病治疗卡和急救盒。
重点评价
病人对疾病及治疗的了解程度是否加深。
病人对学习有关知识的愿望是否增强.
7、自我形象紊乱
相关因素： 癫痫发作. 药物依赖或长期服药。
主要表现
不配合治疗护理活动。
病人精神不振，消极倦怠,不注重自我形象的完善.
疏于与人交往，拒绝与人交流，感情淡漠，心情沮丧,被动处世生活.
护理目标
病人能够正确对待疾病,注意完善自我形象。
护理措施
鼓励病人表达自己的感受，并认真倾听。
鼓励病人与家属及医护人员之间的沟通。
帮助病人与家属认识疾病发作的原因、诱因,告知其遵医嘱长期准确用药能减少发作的次数。
耐心解释病情治疗与预后的关系，多关心询问病人的自觉症状，给予情感支持，消除病人及家属的孤独恐惧心理,使其树立信心。
重点评价
病人自我感觉及异常表现的程度如何，能否正确对待疾病。
8、排便失禁
相关因素： 高级中枢抑制作用减弱。 癫痫持续状态。
主要表现 :病人不自主排尿，尿床。 大便次数增加,不能自控。
护理目标
病人尿床次数减少。 病人肛周皮肤完整，不发生褥疮。
护理措施
每次抽搐发作后，检查有无尿床及大便排出,及时更换床单、被褥,保持床单位清洁、干燥、平整、无皱.
做好会阴部清洁卫生工作：用温热水擦洗，涂肤疾散;热毛巾擦洗肛周皮肤，有大便失控者可涂鞣酸软膏或四环素软膏，以保护肛周皮肤.
必要时留置导尿管，每4小时放尿1次，训练膀胱功能，同时每天更换引流袋，预防泌尿系感染。
重点评价
病人尿床次数是否减少。
病人肛周皮肤是否完整。
是否发生褥疮.
重症肌无力病人标准护理计划
重症肌无力是一种表现为神经-肌肉联结点传递障碍的自身免疫性疾病。临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳，通常在短期收缩后肌力自行减退,休息后又即恢复.常见护理问题包括:（1）活动无耐力；（2）废用综合征；（3）吞咽障碍;（4)低效型呼吸型态;（5）清理呼吸道无效；（6）知识缺乏；（7）营养不足；低于机体需要量；（8）恐惧.
一、活动无耐力
相关因素 1。神经—肌肉联结点传递障碍。 2。肌肉萎缩，活动能力下降. 3.呼吸困难，氧供需失衡.
主要表现
1。病人进行日常活动即容易疲乏、无力。 2。眼睑下垂，吞咽困难,语音低沉。 3.呼吸困难、缺氧导致病人活动费力。
护理目标
1.病人能够保持最佳活动水平,表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。
2.病人能在发病时采取正确的应对方法,节省体力.
护理措施
1。在急性期，鼓励病人充分卧床休息.
2。将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等）放在病人容易拿取的地方。
3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动,以减少能量消耗。
4。将便器放在床旁，以方便病人拿取.
5。鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。
6。指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施,以节省体力和避免摔伤。
7。鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。
重点评价
1.病人能够保持最佳活动水平（如自己洗脸、穿衣、入厕等)，不发生气促、胸闷、疲乏、无力。
2。病人能否讲述和采用正确的节省体力的方法.
二、废用综合征： 相关因素 神经肌肉障碍导致活动减少。
主要表现
1。部分或全身骨骼肌异常容易疲劳。
2.下肢肌或其他肌肉在晚期可出现萎缩。
护理目标
1。尽量避免发生骨骼肌萎缩. 2。减轻肌萎缩程度。
护理措施
1。与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。
2。给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动,防止肌肉萎缩。
3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉,防止肌肉萎缩。
4。病人活动时,注意保持周围环境安全，无障碍物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。
重点评价
1.是否发生肌肉萎缩及肌肉萎缩部位.
2.病人的活动水平是否有所提高.
三、吞咽障碍
相关因素 1。神经肌肉障碍； (1)呕吐反射减弱或消失。 （2）咀嚼肌肌力减弱。 （3）感知障碍。
主要表现
1.吞咽困难、误吸。 2。出现呛噎，严重者甚至出现窒息。 3。呕吐反射和咳嗽反射减弱或消失. 4。营养不足—低于机体需要量。
护理目标
1。病人维持适当的营养,表现为体重稳定.
2。病人不发生窒息。
3.病人能叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法:进食体位、食物种类和安全环境.
4。病人及照顾者能叙述发生呛噎的应急措施。
护理措施
1.选择软饭或半流质,避免粗糙干硬、辛辣等刺激性食物。
2.吃饭或饮水时保持端坐、头稍微前倾的姿势。
3。给病人提供充足的进餐时间:喂饭速度要慢，每次喂食量要少，交替喂液体和固体食物,让病人充分咀嚼、吞咽后再继续喂。
4.在进餐前提供适当的休息。
5。注意保持进餐环境安静、舒适;进餐时，避免进行护理活动。
6.减少进餐时环境中会分散注意力的干扰因素，如电视、收音机。
7。在床旁备吸引器，必要时吸引。
8。鼓励能吞咽的病人进食,少量多餐.
9.告诉病人在吃东西时不要讲话。
10.如果有食物滞留,鼓励病人把头转向健侧，并控制舌头向受累的一侧清除残留的食物或喂食数口汤，让食物咽下。
11。把药片碾碎后制成糊状再喂药。
12。病人不能由口进食时，遵医嘱给予营养支持或鼻饲。
13。如果误吸液体，让病人上身稍前倾,头稍微低于胸口，便于分泌物引流，并擦去分泌物.
14。如