胆总管结石临床路径.doc

胆总管结石合并胆管炎临床路径（2015年版）一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD10：K80.3）。行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术（ICD-9CM3: 51.41)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社）、黄家驷外科学（第7版,人民卫生出版社）等。1。症状：腹痛、寒战高热、黄疸。2。体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。3。辅助检查:B超、CT、MR或MRCP检查,怀疑或提示胆总管结石.4。实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。（三）治疗方案的选择.根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）等。1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。2。择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。（四）标准住院日为1416天.（五）进入路径标准。1。第一诊断必须符合ICD-10:K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.(六)术前准备1-2天（指工作日）.1.必需的检查项目：（1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声；（4）心电图，胸、腹部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查项目:（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）;（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）选择用药.1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射:成人：0。75g-1.5g/次，一日三次；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0。75g,一日2次；肌酐清除率10ml/min患者,每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2)推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。(3)推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注：成人：1g2g/次，一日2次;严重感染可增至4g/次，一日2次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。（4)推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉注射或静脉滴注：成人：1g2g/次，一日2次;严重感染可增至4g/次，一日2次。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率30ml/min者，每日2次，每次1 g -2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2。在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据.有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。3.尽早开始抗菌药物的经验治疗.经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。4.造影剂选择：碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂.（八）手术日为入院第1-3天.1。麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药.3。输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定.（九)术后住院恢复1315天。1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、血淀粉酶。2.根据患者病情选择:经T管胆管造影、腹部B超等.3。术后用药:根据患者病情可能使用抗菌药物、制酸剂、改善心功能及静脉营养等。4。各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。5。T管处理(一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48小时无异常，T管造影显示胆管下段通畅,无狭窄，无胆管内残余结石;T管窦道造影提示窦道形成完整(必要时）。6。康复情况评估：监测生命体征、严密观察有无胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并做相应处理.观察切口及胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。（十）出院标准。1.一般情况好，体温正常，无明显腹痛，伤口无感染、引流管拔除。2。实验室检查基本正常。3。胆总管造影,肝内外胆管通畅。4.无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。1。出现并发症(胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者)等转入相应临床路径。2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石合并胆管炎(ICD-10: K80。3）行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术（ICD-9CM3: 51。41）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1416天时间住院第1天住院第2天(术前1天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备、术前评估及必要的相关科室会诊 根据检查检验结果,进行术前讨论,确定治疗方案 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 必要时预约ICU重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 一级护理 二级护理 低脂半流质 监测生命体征： 测BP P Q6H 测BP P Q8H 测BP P BID 陪客一人 临时医嘱： 血常规 血型 凝血功能 尿液分析 大便常规+OB 血肝功能 肾功能 电解质 血糖 血脂 胰功二项 免疫九项 心电图 胸腹部平片 腹部B超上腹部CTMRCP血气分析肺功能超声心动图价格151513746189263402010540145278412222911003654252长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 一级护理 二级护理 低脂半流质 监测生命体征： 测BP P Q6H 测BP P Q8H 测BP P BIDo 陪客一人抗生素:0。9NS 100ml+头孢呋辛2.5IVgtt BID0。9%NS 100ml+头孢曲松1.0 IVgtt QD0。9%NS 100ml+头孢他啶1.5 IVgtt BIDo 抗生素:左氧氟沙星0。2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD 普药：5%GS 500ml + VitC2。0 + VitB6 0。2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0。9NS 500ml+果糖25.0+10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9NS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱 抗生素皮试( ) 术前医嘱： 拟明日在硬膜外麻醉下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术 备皮 术前禁食水术前留置胃管和尿管价格71.5659。51126.1264.8049.246.2962.104。364。366。20主要护理工作 入院介绍 入院评估、制定护理计划 健康教育 服药指导、活动指导 饮食指导：半流饮食糖尿病饮食 静脉采血 患者相关检查配合的指导 心理支持 夜间巡视 戴腕带 床位费 床位费 陪护费 健康咨询 住院诊查费 一般专项（失禁护理2次） 一次性病人用品 医疗废物处置费 静脉采血一次 静脉采血一增加管0。89463714。715155。2245 静脉采血 健康教育、心理支持 饮食:术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等 术前手术物品准备 促进睡眠(环境、药物） 夜间巡视 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液1组 静脉输液（第二瓶起）1 动静脉置管护理2次 静脉留置针 静脉穿刺置管术 透明敷贴 胃管 胃肠减压 负压吸引器 超滑导尿管 保留导尿 引流袋 导尿 一次性导尿包 住院诊查费4.7463711521167942.4202.972。659。53。0416。512.549.52015病情变异记录无 有，原因：1。 2。无 有，原因:1。 2.护士签名医师签名为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项时间住院第1-3天（手术当日）住院第2-4天（术后第1天）术前及术中术后主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备,监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本,送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口,更换敷料 分析实验室检查结果 维持水电解质平衡 完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱： 外科常规护理 一级护理 禁食 陪客一人临时医嘱:抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛2。5IVgtt ST0。9%NS 100ml+头孢曲松1。0 IVgtt ST0。9NS 100ml+头孢他啶1。5 IVgtt STo 抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt ST抑酸：0.9NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt ST 普药：5GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10KCL 10ml IVgtt ST按患者体重增加补液价格35。7859.5163.0632。4049.246。29长期医嘱： 外科术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征： 测BP P Q6H 测BP P Q8H 测BP P BID 陪客二人0。9NS20ml+特布他林0。25+地塞米松5mg 雾化吸入Bid T管引流并记量 腹腔引流管接负压吸引并记量胃肠减压尿管接尿袋记尿量抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5IVgtt BID0.9NS 100ml+头孢曲松1.0 IVgtt QD0。9%NS 100ml+头孢他啶1。5 IVgtt BIDo 抗生素：左氧氟沙星0。2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9NS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD5GNS 500ml +10KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱： 硬膜外麻醉术后护理常规 吸氧6小时 平卧位6小时 测BP P QH6次 白眉蛇毒血凝酶 1ku IV ST 价格30.0471。5659。51126.1264。8049.246。294.364。366.2043.46长期医嘱： 外科术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征: 测BP P Q6H 测BP P Q8H 测BP P BID 陪客二人0.9%NS20ml+特布他林0.25+地塞米松5mg 雾化吸入Bid T管引流并记量 腹腔引流管接负压吸引并记量胃肠减压尿管接尿袋记尿量抗生素：0.9NS 100ml+头孢呋辛2.5IVgtt BID0。9%NS 100ml+头孢曲松1。0 IVgtt QD0.9%NS 100ml+头孢他啶1。5 IVgtt BIDo 抗生素：左氧氟沙星0。2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD 普药：5GS 500ml + VitC2。0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9NS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD5GS 500ml+乌司他丁20u IVgtt QD 0.9%NS 50ml+生长抑素3mg 泵人5GNS 500ml +10KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱：必要时加液体量 明晨查血常规 电解质 肝功能 肾功能 血糖价格30。0471。5659.51126。1264.8049.246。294。36107.90117.954.366。201540926320主要护理工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 心理支持 术后：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理、皮肤护理 生活护理（一级护理） 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属) 夜间巡视 健康咨询 床位费 床位费 住院诊查费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液1组 静脉输液（第二瓶起）1 动静脉置管护理2次 特大换药 无菌敷贴10 一次性使用吸氧管 中心加压吸氧24小时 心电监护24 血氧饱和度监测10次 肝素帽 保留导尿 引流袋 引流袋更换 一般专项（会擦二次) 胃肠减压 负压吸引器 一般专项（口护）4.746371511521168947.527。631.5960120303。712.543159。53.0415 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 密切观察患者病情变化 疼痛护理 生活护理(一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导(运动指导) 夜间巡视 健康咨询 床位费 床位费 住院诊查费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液1组 静脉输液（第二瓶起）1 特大换药 动静脉置管护理2次 无菌敷贴10 保留导尿 引流袋3 引流袋更换 一般专项（会擦2) 胃肠减压 负压吸引器 一般专项(口护）4.74637151152116847。5927.612。5433159.5 3.0415病情变异记录无 有，原因：1。2。无 有,原因：1。2.护士签名医师签名时间住院第38天(术后第25天)住院第9-12天(术后第6-9天)住院第13-16天（出院日)主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 复查实验室检查 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准 完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 通知出院处 通知患者及其家属出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者告知出院后注意事项, 出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属重点医嘱长期医嘱: 外科术后常规护理 一级护理 饮食情况 试饮水 低脂流质 低脂半流质 监测生命体征： 测BP P Q6H 测BP P Q8H 测BP P BID T管引流记量 拔除胃管 拔除导尿管 拔除腹腔引流管抗生素：0。9%NS 100ml+头孢呋辛2。5IVgtt BID0。9NS 100ml+头孢曲松1.0 IVgtt QD0。9%NS 100ml+头孢他啶1。5 IVgtt BIDo 抗生素：左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD 0.9NS 500ml+10KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱: 其它相关治疗 复查血常规 肝功能 肾功能 血糖 电解质价格71.5659。51126。1264.8049.246。294。364。366.201592632040长期医嘱: 外科术后常规护理 护理级别 一级护理 二级护理 饮食情况 低脂流质 低脂半流质 监测生命体征： 测BP P Q6H 测BP P Q8H 测BP P BID T管引流记量抗生素：0。9NS 100ml+头孢呋辛2.5IVgtt BID0。9NS 100ml+头孢曲松1。0 IVgtt QD0.9NS 100ml+头孢他啶1.5 IVgtt BID抗生素:左氧氟沙星0。2 IVgtt BID抑酸：0。9NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD 普药：5GS 500ml + VitC2。0 + VitB6 0。2 +10KCL 10ml IVgtt QD 0.9NS 500ml+10KCL 10ml IVgtt QD5GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱： 复查血常规 肝功能 肾功能 血糖 电解质必要时行胸片B超价格71.5659。51126。1264。8049.246。294。364.366。20159263204084122出院医嘱： 出院相关用药如 T管道护理 返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等主要护理工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动 饮食：禁食、胃肠功能恢复,拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食 疼痛护理、皮肤护理 遵医嘱拔除胃管、尿管 生活护理（一级护理) 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理、康复指导、心理支持 夜间巡视 健康咨询 床位费 床位费 住院诊查费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液1组 静脉输液（第二瓶起）1 动静脉置管护理2次 特大换药1 无菌敷贴10 保留导尿 引流袋3 引流袋更换 一般专项（会擦2次)4。7463715115211661547.527.612.543315 活动:斜坡卧位或半坐卧位 饮食：流质或半流质饮食 密切观察患者情况,包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况 生活护理（二/三级护理） 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 T管道、引流管护理及指导 皮肤护理 营养支持护理、康复指导 心理支持（患者及家属) 夜间巡视 健康咨询 床位费 床位费 住院诊查费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液1组 静脉输液（第二瓶起）1 特大换药3 动静脉置管护理22次 无菌敷贴10 保留导尿 引流袋3 引流袋更换 一般专项(会擦2）4。74637151152116647。53927.612.543315 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 健康咨询 引流袋104。725.3病情变异记录无 有，原因：1.2。无 有，原因：1.2.无 有,原因：1。2.护士签名医师签名为必选项目;为可选项目；为该组仅选一项