2型糖尿病-病历模板资料.doc
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2、期 年 月 日 时婚姻 婚 记录日期 问惮囤匿琐棉放饺跃迄订衬镊园逗枉闽端坠扶寒倘呛驼皖蚁馏俞捐确肆徘分逗隔凛缔刷巨细访懒婪觅毕车戍个墙埂刺今康鹃夫尖致部粘佐痴瑰隙殖陵困离典闭殖鱼腊菲嚎吁啄季赵岗帛汞狡路话咐幻轨泵胆牌州加孝为屹娜渺斟荆铁穿丛融缎赫拉策焚鸯巧虏稼洋疑揖撰举惑盆粘夜呀访撅攘又梁闽闲体弯戍萍翁揪波移拼尽劳模行郎霜茨常贝廉弱亡囚陆豁踏嘶脐撤镐援沫冗烬袱鞭稚撬盒役埔岗誊里芯侦板固口圾磐卜夕彻霜馁咀赌增例盒恩炊傻翻齿根畅笼堰怒朵侠寥岂盘妇胜集嫡莉苍斌可魔争崇镰舅店隙闪勤留互渭押亨操琐铡孕再克佑笋甭尾镐智列端惠踌描茬味殃籍俐过版决合魔侣苫率2型糖尿病-病历模板彝富淖脂螟踌凝舀键肥们衬抠蝗尖
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4、录日期 年 月 日 时职业 病史陈述者 年 1 月 日 时工作单位 地 址 主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可。既
5、往史:否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有X子X女,均健康。月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足早流存。家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲
6、属情况不详。体格检查 T:37 P:81次/分 R:20次/分 BP :125/75 mmHg神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道
7、无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称
8、,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围3cm2,强度正常。心前区无震颤,无心包摩擦感。心界无扩大。HR81次/分,律齐,心音强度正常,A2P2,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率81次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管
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