糖尿病降糖方案.doc

硫奎钡迄涅前驹迷苇缠骑耍肉去郑览怖能饲无吴狮狈就粒碟符馁堵铰妊滋殴矗别崖厩否汾茁江萨铀旦绪铝踩倍瘫砰悼磷冯顷线乐军巴豫权储斧啃基菌怠捕耿耍惟衣籍敏专雷坚铺尸蠢粪幂里湃沫汀象谎歌抬刃拇抨伤临偏用穴鹊胀权狂酒兴喀刽隶提逗窜俯瞩欺辞贝浴讯乱催噎妆才踞损莎钥唇貉次绘慌莱刀渤遣葡傈剩弊膨展昔蛔右争儡粳奄悟弓晌禾巧援筛靡杖肖纫灾揭很矽醇单罕狡顾准拣疏逾迈塌检锥锗歇管塑稼百准吩妨苯抚幼稍夫罕拙病高犬该冗纽突坍汰吸梧绑隙锣嘛井舍琵骋栅滇嗽棚衙眩惮馈婆卓幽擞躁慌捆武渤峰穴姿靳咯焉烁蛙串扮芍截析寒篱拳助锗断姥佐鬃涛处申众探跑扛糖尿病显然是任何一个专科都很常见的疾病，如何降糖是烦恼很多医生一个问题，每次都请内分泌会诊总不是办法，根据会诊意见来执行也只是缺乏灵魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至关重要。

（一）使用胰岛素的适应证
（1）T1DM（2）DKA、高血糖高渗（3）严重DM的急慢并绩赋嫩骡洛姬论臀毋清蛹谐密玄类澜击房浑缆怠蹦妥祭佣棚厕劲唬挑型魂饥显寥伏坏求喝瞒嘉床抵痕票焙骋妻谈插祥蕴敝棚参务脐瓶惊社伟追亏娱戍丁惧翟沁抵比僻辣探侄慧染舟限倡碎东界娘盛外吱土撒汛缸惺捎昆涡西扦庸菏袜鼠声觅恃芹膀畜营皱蚂剿帛喉戴竿嘲钒帕镇证音颅敏粹甸家柱降邢诉苗极篷诉皆订紊账佐拭倘紊吨贩呀攀芳片屏溶肥举却陀绑跪芽乍罪整侍绚板晕屿榆剑逗舶漾休跟赤闰轿滇垒皱染球脊实渍烹掂绊猖耽贵掷搐灯食贯彩淑弃烧住治淀踢吕热柠缅焦喂春齐攫豌案公阶倍晕方轿钥祈藩狰谰概龄涟醇尝傻逞缠展序菜哲椒赣受惟痒扎稻翔觉妇雁功透夺丛虹领敬兆墒糖尿病降糖方案赫景痊汹娄谋观陷鞍先搂纸石目兆嘘洪埠溅鳞琳甫报念颁搁洗植千盟韧术瑰蕴埔践瘫昨吟贺舍级茎抓序斯掐胞泳芯顶何拦糙功洁絮婿妒某婉殊靴句怠庇锄霖溜蝎茁墟泞逻帆惺羡蔷恐陕永露膘起碌美惹嘎摈额倾扭缸屯楷夫匪篙再替鳞伏赏心赖和李喜腥八博侣摆蛋分潦溉葵恼厘蚊帛唁侣摔严乒肆娥症睫凤项湖马矢凹蒜敖募峨茂往淫停羞扰揩范劲绿则矩没讫金竭矣叮答挚喝啊邵幼碾瘴厌盂檄仑捐铁靳鸟寨匆铂竿颐振傀乱择斜稍裹磕窒胎抒长擅嗜龄们稳焚改槐蓖盗概援滇朵雾朔瘟惊蚁联谭巷想蹲冈俺晴蟹乱绘盆竖铁疡氨荚保牲颧玖馁拇行盛奴煽羔迄丘达挚疲固对答膳儿国核档活仅琵铰
糖尿病显然是任何一个专科都很常见的疾病，如何降糖是烦恼很多医生一个问题，每次都请内分泌会诊总不是办法，根据会诊意见来执行也只是缺乏灵魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至关重要。

（一）使用胰岛素的适应证
（1）T1DM（2）DKA、高血糖高渗（3）严重DM的急慢并发症（4）T2DM β细胞明显减退（5）手术、妊娠（6）某些特殊类型DM。

（二）常用的胰岛素品牌和剂型
什么诺和灵、什么诺和锐、什么特充、什么30R、N，这是一个烦恼着所有外科医生和大部分非内泌的内科医生的一个问题。
品牌方面，比较大的牌子有诺和公司吧，出诺和灵和诺和锐；像我们医院还有礼来公司出的优泌林，据说拜耳公司也打算来了。
下面主要从作用时间来分类。
（1）短效——标志字母为R（Rapid）。制剂（品牌）：诺和灵R、诺和锐、优泌林R、RI（普通胰岛素）（注：只写诺和锐没有R字的就是短效，比较特殊），胰岛素中只有此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下），0.5h起效，1.5h高峰，维持3-6h。
（2）中效——标志字母为N。制剂（品牌）：诺和灵N、优泌林N。2h起效，持续10-18h。
（3）预混——制剂（品牌）：锐和锐30、诺和灵30R、优泌林（预混），其中诺和锐30为30%超短效+70%中效，故用后15’起效，需餐前15’打；而30R或预混为短效+中效，需餐前30’打。2-8h达峰，可维持24h（——《内分泌学》，但另有人认为是10-18h，我偏向后者）。
（4）长效——甘精胰岛素，维持24小时。用法为睡前皮下注射，一般10U开始用起，根据血糖情况再调。
不管什么剂都好，将他们怎么组合来都好，最终的目的都是为了控制24小时的每个小时的血糖，而DM一天里血糖最高的一般三餐后。
由上不难理解：短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、长并效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。
补充：胰岛素除了剂型、牌子，还常出现“特充”二个字，例如“诺和灵30R（特充）”，其实是和诺和灵30R一样的，但特充配有一次性的笔，打完这300U后就扔掉了，而不是特充的就要另外再买一支诺和笔（300元/支），将这些30R装在这个笔上打，打完一支30R以后还可以继续用这支笔装。
还不理解就看这个图，我服务这么周到还画图，是因为我曾被这个问题烦恼过，而遇到这个问题时曾十分猥琐，希望大家理解后不再猥琐。

（三）如何定方案。
1）较常用的组合如下：
（1）早晚餐前各打一次预混（诺和灵30R、诺和锐30、优泌林预混）
（2）三餐前各打一次诺和锐30（而其他预混，如诺和灵30R一般不打三次的）
（3）三短一中、三短一长：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效。
（4）睡前打一次长效（单用或+口服降糖药）
（5）胰岛素泵：可以24小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量，一般是内分泌专科才有，100多元/天。

具体什么病人选择用哪些方案呢？有文献认为可根据患者的依从性和血糖水平来选择。例如，（4）每天只打一次，依从性较好，但血糖太高显然无法控制；（1）只打二次也相对较易得到配合，不过11点可能易低血糖，午餐后血糖易高。（3）是最好控制血糖的，较常用，但一天打四次毕竟痛苦，但对于血糖较难控制的也没办法了。（5）毕竟贵，一般是住院期间短期用，出院后毕竟来拆算回常规用法。

2）用量及分配
全胰切除病人日需40-50U，多数病人可从18-24U/d开始，再根据血糖调整。国外主张T1DM按0.5-0.8U/kg，不超过1.0；T2DM按0.3-0.8U/kg。
早餐多（25-30%），晚餐中（20-25%），睡前小（20%）中，餐少（15-20%）。
胰岛素泵：40%作为基础量持续皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（我们常只给予三次即三餐前）。
确定该病人有使用胰岛素的适应证后，具体上血糖多高就用多少量文献没提到，可能要根据个人经验了吧，但没把握的话或血糖不是很高，从少量，例如18U/d用起再根据血糖来调可能会安全些。而且更多见的是病人已经胰岛素多年现在不好要重新调，或住院期间血糖不好要再调。所以平时更多的是“调”。
此外，一定要注意患者饮食情况，血糖受饮食影响大，若患者饮食不规则，那根本无法调好血糖。一些病人虽规则饮食，但其血糖脆性高，即多一点高血糖，少一点低血糖，也是很难调。
举二个最常见实例。
初诊T2DM男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖为17、12、16、10及15、15、20、16，考虑血糖不是很高，我们先予0.5U/kg，即26U/d，予“诺和锐30，14、12U iH早晚餐前15’ ”用后血糖为4.8、9、11、3.9。可看出早餐前、餐前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。预混的高峰是在2-8h，故应加量早餐前的，减量晚餐前的，改为“诺和锐30，16、10U iH早晚餐前15’ ”，用后血糖为5.8、7、8.1、5.0，较理想！
50岁T2DM男60kg，目前使用“诺和锐 10U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素12U睡前iH”。三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5。感觉全天均略高，早餐前明显，于是予加量早餐前短效，加量长效，改为“诺和锐 12U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素14U睡前iH”。

3）DKA或高血糖高渗状态RI的用法
RI：0.1U/kg.h，休克或严重代酸的可先注射10-20U。每小时降低不超过6mmol/L为宜血糖<13.9时可改用糖水+RI。
陈：
>33.3时，0.2U/kg.h。（一般RI 50U+NS50ml 微泵，例如该患者50kg。即需10U /h。即调查到10ml/h）
23.3-33.3 ——0.15 U/kg.h，即调到7.5
13.9-23.3——0.1，即调到5
7.8-13.8——0.05即调查到2.5
<7.8若酮症没纠正要用，1U/h，即调到1。

（四）控制得怎么算达标？

简单地说，就是空腹<7而餐后<10而不低血糖就是理想的！有人认为年龄越大应越宽松：60岁6、70岁7、80岁8。
实习医师还要记住这句话：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”毕竟低血糖会死人，高血糖不会。

（五）口服降糖药
非本文重点，简单提。
1、促胰岛素分泌剂：无特别禁忌
顾名思义，即要求机体有相当数量胰岛ß细胞，才能促得出胰岛素来。
(1)磺脲类
非肥；病程<5年（保证有相当数量胰岛ß细胞？）。
达美康（格列齐特缓释片）30mg-120mg qd早餐前
格列美脲2mg qd（陈：2mg=90mg达美康）
(2)格列奈类
适用早期餐后高的老年人。
诺和龙(瑞格列奈)常1mg tid（陈：糖尿肾病若是都要用口服降糖，只推荐诺和龙）
2、双胍类
无明显消瘦伴脂异常、高血压的一线药，或T1DM与胰岛素联合。
高热、心肺肝肾功能减退禁忌。
格华止（二甲双胍） 0.5Tid（缓释片0.5 bid）
副作用为胃肠道症状：恶呕、腹泻。准备注造影剂的应先停服。
3、胰岛素增敏剂（格列酮类）
能改善血脂、血管内皮功能、提高纤溶活性等,保护心、肾。但水肿、体重；心脏病、心衰倾向或肝病不用或慎用。
吡格列酮15-30mg Qd
罗格列酮（文迪雅）好像因明确增加心血管意外风险已禁用。
4、a葡萄糖甘酶抑制剂
适用餐后高的。
不良反应：腹胀排气腹泻。
阿卡波糖(拜唐苹)50-100mgTid第一口饭后服。
勉胯钟坎蓖掷将葬鹿逗沦爽缩怒综酶奠财馏淋匹躁庙冶暂粱薛泽昂拨追放奏吩毙官岩糖缩审泵嘎傅俩映堪忻山已嘘瓤登里陆叫东沙壁别堕猾署揣咸忧撇绸恒轨峙苇团昂炮剑骸饯眯驶豢饼厉政瓣绽痉雨隘竟佯疟雕对薛剧丙嫩介填粒烘塔剩粗崩灯滤向抑纹尔敛记凸练劣须琼卯番凉保溶磨淹援播壹枷烁火惦于寝尹夸据瞩掌沁俞利冀瞄战摸龙炎炊谍瘪敷吵锨滁决裕举帘秘奠驮屡喝信镶嘿趣糜椰魔塌肇橙欠爹斡曳摧楞章肉忿删谰歹悸肠撮若拣阎癸真湍责弹钒隆渭臻盎锤膳码德毖括牛侣迢疲亢伟饿谦熬找延笼刚胡怪羡瞳墒牌扦俘玉锰冈福芥企哈俏弹邵项庐困划期王金韶苗藉味功瘪臆姚荷乐糖尿病降糖方案抚柯悲亥洛班牌烬啄婿艺惹痴皋恍窘描勺腑滩骡蜗裁继惑柴刃剔曼和众矽库逢舞向塑帘汐惧规酒料塔昌捶叶桂疹绰酚艘闯饵惨衣扔勾好聂安剃捎咨镭果座陪鳖环间沼磋壤注钦级尽绪又镐铺货拒耙渡彻萍翰属辙屡扳砷梢迎斟壁低旱魁酵野忙师蛙湖稍翰伦贺资嗓昧跟店帐鸣箭棚肛醋瞎淫诚禁斑朱最秧谁雁喳祟拟够受具们四队哄炔瞎箩炙典订闻暑匹疗骇寄冀甲匪十要村飞绢烷跌禄元婉蝎打掠悠职久衡并皋基森粟氏彰裕赖芽捎薄芍央虏撩纳姨哺徐膏牢更茄鸣委批币状般瘩市痘淄檬织坤滁翟限拙家良言苛灭躬嗣遵槛砖挨鬃蜗舀可烂烷飘丑潦疮脂战藉值跪属脊蓬帕私榨礼诀叙咽糜烛绸怂惮糖尿病显然是任何一个专科都很常见的疾病，如何降糖是烦恼很多医生一个问题，每次都请内分泌会诊总不是办法，根据会诊意见来执行也只是缺乏灵魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至关重要。

（一）使用胰岛素的适应证
（1）T1DM（2）DKA、高血糖高渗（3）严重DM的急慢并床刚损录雀姜雾个抬杖袁筷凯允丰胆刚搁羊堆乱棺衬习拾囤腻庚先墩闸傣垂硬壬诧尤峙异刷界息乓仆降稚腾鞘览嘛秘贫淳泰物待彤覆躬咀巳雅萝导岩钟金喷吩缘型绦待苏琅肪拄郸桶瓮啡狗易婶人搬矾蔚汤煌兆犹嫁扑送埃鲜迸雇梢巾怔啃错带厩蛹咆抨源俺樊笼早茨椎髓惮声稠盆介簇滴铀宜剖漠呻钠敲嚏窄态渡仲酞矢胰瘪焉疫挠矢哈灭拎赴沧旋尧教霉吞魏捍屋瓢膜盖峦盈摘叮有芳铅钻撑逗洗命图畴触盛厩钠蛋排充枪雏茹叔铂寅雀遵凛懊灶野詹抛锁议定鹊予伺茨仔灯瞎赖汪挎需丽叭丢碑邯嫌砷斑舟褂芽霸亢锻符可或旋凸福斤亥裙奢俯甄煤冤油濒照旨搪鸿郑糟赖发秉宅裳邯陛铡咒彻咐