护理管理制度与工作流程2013年版.doc
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1、目 录第一章 护理核心制度一、护士注册、执业管理制度二、护理质量管理制度三、护理查对制度(一) 医嘱查对制度(二)服药、注射、处置查对制度(三) 输血查对制度(四) 手术查对制度 (五) 消毒供应中心查对制度四、分级护理制度附:死亡病员料理事项五、抢救工作制度六、护理安全管理制度七、护理值班、交接班制度附:排班原则及要求八、护理文件书写与医疗文件管理制度九、医嘱执行制度(一)医嘱书写要求(二)整理医嘱(三)执行医嘱(四)要求十、护理查房制度(一)查房目的(二)查房要求(三)查房程序十一、护理会诊制度十二、护理病例讨论制度(一) 护理病例讨论范围(二)护理病例讨论方法(三)护理病例讨论要求(四)
2、护理病例讨论重点十三、消毒灭菌制度十四、护理不良事件报告和管理制度(一)护理不良事件管理和报告制度(二)护理投诉管理制度十五、护理新业务、新技术准入制度第二章 护理日常工作管理制度一、患者入院接待制度(一) 急诊患者(二) 平诊患者二、患者转科交接登记制度三、患者出院制度(一) 出院(二)转科转院四、患者身份识别制度(一)门诊患者辨识 (二)住院患者辨识(三)实施各项操作时操作者应亲自与患者或家属沟通确认(四)完善关键流程的患者识别措施(五) 将腕带使用作为识别患者身份的重要措施五、患者隐私保护制度六、患者饮食管理制度 七、患者健康教育制度(一) 健康教育的形式(二) 健康教育内容(三) 健康
3、教育贯穿患者就医全过程八、患者外出检查制度九、危重患者抢救制度十、护理操作前告知制度十一、住院患者标本采集运送制度十二、接获“危急值”报告制度十三、约束器具使用制度十四、皮肤压力伤登记报告制度十五、导管滑脱登记报告制度十六、预防病人跌倒/坠床管理制度十七、安全用血管理制度 (一)受血者输血前检查制度(二)配血标本采集查对送检制度 (三)取血管理制度(四)静脉输血管理制度(五)输血后血袋回收管理制度 十八、给药制度十九、病房药品管理制度 二十、病房器材及其它物品管理制度(一)一般物品管理制度(二)器材管理制度(三)被服管理制度二十一病房医嘱计算机录入管理制度(一) 系统支持(二)用户管理(三)医
4、嘱处理(四)患者信息处理与查询二十二护理文书书写基本规范与质量监管制度附1: 体温单附2:医嘱单附3:护理记录附4:病室交班报告书写要求二十三 抢救室工作制度 二十四 换药室工作制度 二十五 治疗室工作制度 第三章护理各部门管理工作制度第一节 部门护理工作制度一、护理部管理制度(一)护理部工作制度(二)护理制度、操作常规变更批准制度(三) 护士资质管理制度(四)护理人员继续教育制度(五)专科护士培训制度(六)聘用合同制护士管理制度(七)临床教学管理制度(八)护理进修人员管理制度(九)护士长夜班督导工作制度二、病区管理制度(一)病房管理制度附1:病房工作人员守则附2:病房管理要求附3:患者入院须
5、知(二)病区早会制度附:病房早交班时间要求(三)陪伴探视制度(四)病房安全管理制度(五) 病房消毒隔离制度三、门诊护理工作制度(一) 咨询导医分诊工作制度(二)门诊注射室工作制度(三)门诊输液室工作制度(四)门诊手术室护理工作制度(五)门诊口腔护理工作制度(六)门诊内窥镜室护理工作制度四、感染科护理工作制度第二节、特殊护理单元工作制度一、急诊科护理管理制度(一)急诊室护理制度(二) 急诊分诊护理制度(三) 急诊观察室护理制度(四) 急诊危重患者抢救制度二 血液净化室护理管理制度(一)工作制度(二) 消毒隔离制度三、分娩室护理管理制度(一) 工作制度(二) 消毒隔离制度四 母婴同室护理管理制度五
6、、新生儿室工作制度五 重症医学科护理管理制度(一) 工作制度(二) 抢救制度(三) 消毒隔离制度六、手术室工作制度 附1:手术室查对制度附2:手术室消毒隔离制度七、消毒供应中心护理管理制度(一) 工作制度(二) 消毒隔离制度第四章护理工作流程第一节 护理质量工作流程一、护理部护理质量控制流程二、大科护理质量控制流程三、病区质量控制流程四、护士应检、受检操作流程五、护理人员紧急调配流程六、护理教学查房流程七、临床护理操作带教流程八、临床护理小讲课流程九、护理行政查房流程十、护理业务查房流程十一、日间查房责任护士报告病情流程第二节 门、急诊工作流程一、门诊导诊护士工作流程二、门诊分诊护士工作流程三
7、、门诊输液室护士工作流程四、急诊科护士长工作流程五、急诊留察室护士工作流程六、急诊抢救室护士工作流程七、突发事件急诊科护理急救流程第三节 病区工作流程一、病房护士长工作流程二、病房办公室护士工作流程三、病房总务护士工作流程四、病房责任护士工作流程五、中班护士工作流程六、夜班护士工作流程七、护士床头交接班流程八、执行长期医嘱流程九、执行临时医嘱流程十、查对医嘱流程十一、查对制度流程十二、住院患者健康宣教流程十三、患者入院工作流程十四、患者出院工作流程十五、术前患者护理流程十六、术后患者护理流程 十七、转科患者交接流程十八、重点环节患者交接流程(一) 急诊患者送手术室(ICU)(二) ICU患者入
8、手术室交接流程(三) 手术室送患者回病房或ICU(四) 病房与手术室交接流程(五) 病房与ICU患者交接流程(六) ICU患者转回病房(七) 护送孕妇进入产房(八) 产房护送产妇回病房十九、抢救患者护理流程二十、危重患者护理流程二十一、终末处理流程二十二、死亡患者处理流程二十三、患者投诉接待流程二十四、封存病历处理流程第四节 手术室工作流程一、手术室护士长工作流程二、手术室巡回护士工作流程三、手术室洗手护士工作流程四、急诊患者手术流程五、手术患者术前访视流程第五节 消毒供应中心工作流程一、护士长工作流程二、消毒员工作流程三、回收人员工作流程四、包装人员工作流程五、无菌室人员工作流程第六节 护理
9、操作及抢救工作流程一、心电监护操作流程二、呼吸机拔管操作流程三、吸痰操作流程四、鼻饲操作流程五、洗胃操作流程六、胃肠减压操作流程七、胸腔闭式引流更换操作流程八、大量不保留灌肠操作流程 九、留置导尿操作流程十、血气标本采集流程十一、雾化吸入操作流程十二 氧气雾化吸入操作流程十三、药物过敏试验操作流程十四、密闭式周围静脉输液操作流程十五、静脉留置针操作流程十六、注射泵操作流程十七、静脉输血操作流程十八、血糖测试操作流程十九、测量体温操作流程二十、口腔护理操作流程二十一、保护用具应用操作流程二十二、压疮护理操作流程二十三、心肺复苏抢救操作流程二十四、电除颤抢救操作流程二十五、复合外伤配合抢救流程 二
10、十六、突发事件护理处理流程第五章 临床护理告知程序第一节 入院告知程序第二节 出院告知程序第三节 疾病护理告知程序第四节 术前访视告知程序第五节 急诊科告知程序一、分诊告知程序二、危重患者急救告知程序第六节 护理操作告知程序一、电除颤告知程序二、使用简易呼吸器告知程序三、使用呼吸机告知程序四、吸氧告知程序五、吸痰告知程序六、洗胃告知程序七、心电监护告知程序八、皮内注射告知程序九、皮下注射告知程序十、肌内注射告知程序十一、静脉注射告知程序十二、注射泵使用告知程序十三、头皮静脉输液告知程序十四、静脉留置针使用告知程序十五、静脉输血告知程序十六、雾化吸入告知程序十七、口腔护理告知程序十八、鼻饲告知程
11、序十九、胃肠减压告知程序二十、灌肠告知程序二十一、导尿告知程序二十二、应用保护性约束告知程序二十三、压疮护理告知程序二十四、危重及多导管患者翻身擦背告知程序第七节、临床检查告知程序一、尿便常规标本采集告知程序二、留取痰标本告知程序三、静脉采血告知程序四、动脉采血告知程序五、超声检查告知程序六、X线检查告知程序七、术后“T”管胆道造影告知程序八、CT检查告知程序九、心电图检查告知程序十、脑电图检查告知程序十一、胃镜检查告知程序十二、结肠镜检查告知程序十三、纤维支气管镜检查告知程序十四、膀胱镜检查告知程序第六章护理应急预案和流程第一节突发意外伤害事件护理应急预案与流程第二节急性食物中毒应急预案与流
12、程第三节药物引起过敏性休克应急预案与流程第四节 药物不良反应应急预案与流程第五节 用药错误应急预案与流程第六节急诊患者突发呼吸心跳骤停应急预案与流程第七节 住院患者发生猝死应急预案与流程第八节 住院患者自杀应急预案与流程第九节住院患者外出不归应急预案与流程第十节住院患者发生跌倒/坠床应急预案与流程第十一节住院患者发生躁动应急预案与流程第十二节住院患者出现精神症状应急预案与流程第十三节住院患者发生误吸时应急预案与流程第十四节 患者发生输液反应应急预案与流程第十五节 患者发生输血反应应急预案与流程第十六节 患者应用化疗药物出现外渗应急预案与流程第十七节 患者导管异常脱落应急预案与流程第十八节使用呼
13、吸机过程中突遇断电应急预案与流程第十九节气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案与流程第二十节手术中突然停电应急预案与流程第二十一节突发意外伤害事件手术室应急预案及流程第二十二节 手术室发生物品清点差错应急预案及流程第二十三节消毒供应中心发生意外事故应急预案及流程(一)停电(二)泛水(三)消毒锅遇到冷气团(四)突发公共卫生事件第二十四节 发生护理纠纷应急预案与流程第二十五节 突发火灾地震意外事件应急预案及流程第一章 护理核心制度一 护士注册、执业管理制度(一)严格按照中华人民共和国护士管理条例执行护士注册执业管理.(二)护理部严格审查护士资质,未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。(三)严格遵
14、守护士执业范围,严禁超范围执业.(四)未取得护士执业资格者,不能独立从事护理工作.(五)护士注册管理:1、护士首次注册每年一次:参加全国护士执业考试成绩合格者。2、护士再注册每五年一次:(1)从事护理工作的注册护理人员。(2)自觉遵守中华人民共和国护士管理条例有关规定.(3)年度考核及继续教育学分合格者。(六)护理部要定期检查各科室排班表,有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二 护理质量管理制度(一)有健全的护理质量管理组织体系,制定年度护理质量管理目标、工作计划、实施措施和考核办法。对全院护理质量行使指导、监督、检查和考核职责。(二)有年、季、月质量分析和信息反馈,及整改措施、效果评价和持
15、续改进方案。护理质量检查结果列为护士长考核重点,并与科室绩效挂钩.(三) 建立护理质量可追溯机制,每年对护理质量标准进行效果评价,并体现在持续改进过程中.(四)护理质量实行护理部、科室、病区三级质量控制和管理。1、病区护理质量控制组:病区护士长参加并负责.每月按照质量标准对病区护理工作实施全面质量控制,对工作薄弱环节进行重点检查,并对检查中发现的问题及时分析讨论,制定切实可行的改进措施.检查有记录.2、科室护理质量控制组:科护士长参加并负责。每月按照质量标准有计划、有目的的对所属病区护理工作进行质量控制,对关键环节、关键时段、关键人群进行重点督查。对督查中发现的问题及时反馈,提出改进建议,限期
16、整改。检查有记录.3、护理部护理质量控制组:护理部主任参加并负责。每月按护理质控项目有计划、有目的、有针对的对各病区护理工作进行督查与评价,对督查中发现的问题及时反馈并进行研究分析,促进护理质量持续改进.每月在护士长例会上通报检查结果,并与科室绩效挂钩.(五) 定期检查护理质量标准落实情况并有记录1、实施基础护理质量评价标准,基础护理合格率90%。2、实施专科护理质量标准,落实专科护理常规。对危重、大手术和疑难患者进行重点管理,专科护理到位。3、有危重患者管理规范和危重患者护理常规,实施护理操作安全、有效、记录完整规范,危重患者护理合格率90%。4、护理单元备有急救车,急救器材、药品、物品齐备
17、完好率100.5、按照卫生部病历书写基本规范(试行)和四川省护理文件书写规范(试行),实施护理文件书写质量评价,合格率90.(六)完善专项护理质量管理制度,包括各类导管滑脱、患者跌倒(坠床)、压疮等。(七)重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施,如重症监护病房、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元。(八)有护理环节质量管理和护理应急预案与处理程序.(九)完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度.(十)进一步完善护理不良事件管理制度,包括护理意外、差错事故管理和报告制度,以及投诉管理制度等。(十一)严格进行护理人员“三基(基本理论、基本知识、基本技能)
18、“三严”(严格要求、严密组织、严谨态度)培训和考核,人人达标,有考核记录。(十二)定期对全院护理人员进行护理质量和护理安全教育学习。三 护理查对制度查对制度是保证患者安全,防止差错事故发生的一项重要措施,因此,护士在工作中必须具备严肃、认真的工作态度。查对时必须使用二种查对方法(不能仅以房号、床号作为查对依据),并要求患者自行说出本人姓名,经核对无误后方可执行,对无法有效沟通的患者(如昏迷、神志不清、无自主能力的患者)应使用“腕带”作为患者的识别标志,以保证患者安全和护理工作的正常进行。(一)医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清后方可执行。各班
19、医嘱均由当班护士两名进行查对.2、办公室护士和管床护士对当日医嘱进行查对,每周定期大核对一次,并根据需要进行重整.整理医嘱后需经另一人查对,方可执行.3、抢救患者时下达口头医嘱后,执行者须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱,执行者签全名,执行时间为抢救当时时间.4、护士长每周总查对医嘱一次并签名。护士长不在时需指定护士进行查对并签名。(二)服药、注射、处置查对制度1、执行医嘱及各项处置必须严格执行“三查、十对”.三查:操作前查、操作中查、操作后查。十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。2、清点药品时和使用药品前要检查药品
20、外观、标签、有效期和批号,如不符合要求不得使用.3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝.同时使用多种药物时,要注意配伍禁忌。4、摆药后必须经第二人核对方可执行。5、对易致过敏的药,给药前需询问患者有无过敏史.使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对,用后保留安瓿。6、发药或注射时,如患者提出疑问,应及时查清,无误并向患者解释后方可执行,必要时与医生联系.7、观察用药后反应。因各种原因患者未能及时用药应及时报告医生,根据医嘱做好处理,并在护理记录中有记载.(三)输血查对制度1、根据医嘱、输血及血液制品的申请单,需经二人核对患者姓名、床号、住院号、血型(含Rh 因子)、肝功,并与患者核实后方可抽血
21、配型。2、采集血标本时配血单应与试管粘合后再去采血,禁止同时采集两个患者血标本。3、取血时应与发血者共同做好“三查、八对。三查:查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、查对血袋有无破损渗漏、查对采血日期及血液有无凝血块或溶血.八对:姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量。3、输血前由两人按上述项目复查一遍,确定无误后方可进行输血并双签名。4、输血完毕后,应及时将血袋送回输血科保留24 小时。5、医护人员将交叉配血报告单贴在病历中.(四)手术查对制度1、根据手术通知单、病历和患者手腕带认真核对患者,做好“十对”:科别、床号、 姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位
22、(左、右)、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告。2、认真做好八项查对:(1)接患者时与病房护士查对。(2)入手术室后与巡回护士查对.(3)入手术间后与麻醉医生查对。(4)麻醉实施前,麻醉医生与手术医生及巡回护士查对。(5)手术开始前,手术医生与麻醉医生及巡回护士查对.(6)患者离开手术室前,手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。(7)查对无菌包外3M指示带及包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格。(8)查对手术器械是否齐全。3、凡体腔或深部组织手术,要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。4、手术取下的标本,应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检验单送检。5、当家属面取下假牙和贵重物
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