生活质量量表.doc

生活质量问卷 问卷说明：这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形，请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题.例如：您对自己的健康状况担心吗？根本不担心 很少担心 担心(一般) 比较担心 极担心请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个，如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4处打一个，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个.谢谢您的协助！D1、生理领域F1、疼痛与不适86F11您有疼痛吗? 您身体经常感到疼痛吗？没有疼痛 偶尔有疼痛 有时有无 经常有疼痛 总是有疼痛1F12您对自己的疼痛或不舒服担心吗？根本不担心 很少担心 担心(一般) 比较担心 极担心2F13您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗?根本没困难 很少有困难 有困难（一般) 比较困难 极困难3F14您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?根本不妨碍 很少妨碍 有妨碍 比较妨碍 极妨碍F2、精力与疲倦40F21您有充沛的精力去应付日常生活吗?根本没精力 很少有精力 有精力(一般） 多数有精力 完全有精力4F22您容易累吗?根本不容易累 很少容易累 容易累 比较容易累 极容易累56F23您对自己的精力满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意5F24疲乏使您烦恼吗?根本不烦恼 很少烦恼 烦恼 比较烦恼 极烦恼F3、睡眠与休息83F31您睡眠好吗?很差 差 不好也不差 好 很好6F32您睡眠有困难吗？根本没困难 很少有困难 有困难（一般） 比较困难 极困难57F33您对自己的睡眠情况满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意7F34睡眠问题使您担心吗?根本不担心 很少担心 担心（一般) 比较担心 极担心D2、心理领域F4、积极感受8F41您觉得生活有乐趣吗？根本没乐趣 很少有乐趣 有乐趣（一般) 比较有乐趣 极有乐趣87F42您通常有满足感吗？没有满足感 偶尔有满足感 时有时无 经常有满足感 总是有满足感9F43您觉得有未来会好吗？根本不会好 很少会好 会好(一般) 会比较好 会极好10F44在您生活中有好的体验吗?根本没有 很少有 有(一般） 比较多 极多F5、思想、学习、记忆和注意力84F51您怎样评价自己的记忆力?很差 差 不好也不差 好 很好58F52您对自己学习新事物的能力满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意11F53您能集中注意力吗?根本不能 很少能 能（一般） 比较 极能59F54您对自己作决定的能力满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意F6、自尊12F61您怎样评价自己吗?根本没价值 很少有价值 有价值(一般) 比较有价值 极有价值13F62您对自己有信心吗？根本没信心 很少有信心 有信心（一般） 比较有信心 极有信心60F6.3您对自己满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意61F6.4您对自己的能力满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意F7、身材与相貌41F71您认为自己的外形过得去吗？ 您能接受自己的外表吗？根本过不去 很少过不去 过不去（一般） 多数过不去 完全过不去14F72您的外貌使您感到压抑吗？根本没压抑 很少有压抑 有压抑（一般) 比较压抑 极压抑15F73您外貌上有无使您感到不自在的部分?根本没有 很少有 有(一般） 比较多 极多62F74您对自己的外形满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意F8、消极感受88F81您有消极感受吗？(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)没有消极感受 偶尔有消极感受 时有时无 经常有消极感受 总是有消极感受16F82您感到忧虑吗?根本没忧虑 很少有忧虑 有忧虑（一般） 比较忧虑 极忧虑17F83悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗?根本没妨碍 很少有妨碍 有妨碍(一般) 比较妨碍 极妨碍18F84忧郁的感觉使你烦恼吗？根本不烦恼很少烦恼有烦恼（一般)比较烦恼 极烦恼D3、独立性领域F9、行动能力以下问题问的是您在前两个星期中“行动的能力”如何。这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力.93F91您行动的能力如何?很差 差 不好也不差 好 很好96F92您对自己的行动能力满意吗？很差 差 不好也不差 好 很好94F93行动困难使您烦恼的吗?根本不烦恼 很少烦恼 烦恼（一般） 比较烦恼 极烦恼95F94行动困难影响您的生活方式吗？根本不影响 很少影响 影响（一般) 比较影响 极影响F10、日常生活能力42F101您能做自己日常生活的事情吗?根本不能 很少能 能(一般） 多数能 完全能 19F102您从事日常活动时有困难吗?根本不困难 很少有困难 有困难(一般） 比较困难 极困难63F10.3您对自己做日常生活的能力满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意20F104日常活动受限制使您烦恼吗？根本不烦恼 很少烦恼 有烦恼(一般） 比较烦恼 极烦恼F11、对药物及医疗手段的依赖性43F111您依赖药物吗？根本不信赖 很少信赖 信赖(一般） 多数信赖 完全信赖21F112您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？根本不需要 很少需要 有需要（一般) 比较需要 极需要22F1 13您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?根本不需要 很少需要 有需要（一般) 比较需要 极需要23F114您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？根本不依赖 很少依赖 依赖(一般) 比较依赖 极依赖 F12、工作能力以下问题有关您的工作,这里工作是指您所进行的主要活动。包括志愿性工作、全日性学习、家务、照顾孩子、有收人的工作和无收入的工作等。所以,这里所说的工作,是指用占去您大部分时间和精力的活动。问题涉及前四个星期。89F121您能工作吗?根本不能 很少能 能（一般） 多数能 完全能90F122您觉得您能完成自己的职责吗?根本不能 很少能 能（一般） 多数能 完全能91F124您对自己的工作能力满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意92F123您如何评价自己的工作能力？很差 差 不好也不差 好 很好D4、社会关系领域F13、个人关系24F131生活中，您觉得孤独吗？根本不孤独 很少孤独 孤独（一般) 比较孤独 极孤独80F132你与家人的关系愉快吗？您对自己与家人的关系感到满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意64F133您对自己的人际关系满意吗？ 。很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意68F134您对自己供养或支持他人的能力满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意F14、所需社会支持的满足程度44F141您能从他人那里得到您所需要的支持吗?根不不能 很少能 能（一般) 多数能 完全能45F142当需要时您的朋友能依靠吗?根本不能依靠 很少依靠 能依靠(一般） 多数能依靠 完全能依靠66F143您对自己从家庭得到的支持满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意67F144您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意F15、性生活82F151您怎样评价您的性生活？很差 差 不好也不差 好 很好25F152您在性方面的需求得到满足吗?根本不满足 很少满足 满足(一般) 比较满足 极满足65F153您对自己的性生活满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意26F154你有性生活困难的烦恼吗？根本没烦恼 很少有烦恼 有烦恼（一般) 比较烦恼 极烦恼D5、环境领域F16、社会安全保障27F161日常生活中您感觉安全吗?根本不安全 有安全 安全（一般） 比较安全 极安全28F162您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境吗？根本没有安全保障 很少有安全保障 有安全保障(一般) 比较有安全保障 极有安全保障29F163您担心自己的安全和保障吗？根本不担心 很少担心 担心（一般） 比较担心 极担心69F164您对自己的人身安全和保障满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意F17、住房环境30F171您住的地方舒适吗？根本不舒适 很少舒适 舒适(一般) 比较舒适 极舒适46F172您住所的质量符合您的需要吗?根本不符合 很少符合 符合（一般) 多数符合 完全符合70F173您对自己居住地的条件满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意31F174您喜欢自己住的地方吗?根本不喜欢 很少喜欢 喜欢（一般) 比较喜欢 极喜欢F18、经济来源47F181您的钱够用吗?根本不够用 很少够用 够用（一般) 多数够用 完全够用32F182您有经济困难吗?根本不困难 很少困难 困难(一般） 比较困难 极困难71F183您对自己的经济状况满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意 33F184您为钱财担心吗?根本不担心 很少担心 担心（一般） 比较担心 极担心F19、医疗服务与社会保障获取途径与质量34F191您容易得到好的医疗服务吗？根本不容易得到 很少容易得到 容易得到（一般) 比较容易得到 极容易得到85F192您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量?很差 差 不好也不差 好 很好72F193您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意73F194您对社会福利服务满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意F20、获取新信息、知识、技能的机会48F201在日常生活中您需要的信息都齐备吗？根本不齐备 很少齐备 齐备(一般） 多数齐备 完全齐备49F202您有机会得到自己所需要的信息吗？根本没机会 很少有机会 有机会（一般) 多数有机会 完全有机会74F203您对自己学习新技能的机会满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意75F204您对自己获得新信息的机会满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意F21、休闲娱乐活动的参与机会与参与程度50F211您有机会进行休闲活动吗?根本没机会 很少 有(一般） 多数有 完全有51F212您能自我放松和自找乐趣吗?根本不能 很少能 能(一般) 多数能 完全能35F213您空闲时间享受到乐趣吗？根本没乐趣 很少有乐趣 有乐趣(一般） 比较有乐趣 极有乐趣76F214您对自己使用空闲时间的方式满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意F22、环境条件污染躁声交通气候36F221您的生活环境对健康好吗？根本不好 很少好 好（一般） 比较好 极好 37F222居住地的噪声使你担心吗？根本不但心 很少担心担心(一般） 比较担心 极担心77F223您对周围的自然环境（比如：污染、气候、噪声、景色)满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意78F224您对自己居住地的气候满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意F23、交通条件52F231您有充分的交通工具吗?根本没有 很少有 有(一般) 多数有 完全有38F232你有交通上的困难吗？根本没困难 很少有困难 困难（一般) 比较困难 极困难79F233您对自己的交通情况满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意39F234交通上的困难限制您的生活吗?根本没限制 很少有限制 有限制（一般) 比较限制 极限制D6、精神支柱宗教个人信仰包括宗教信仰、人生观、中国传统思想等。97F241您的个人信仰增添您生活的意义吗?根本没增添 很少有增添 有增添（一般） 有比较大增添 有极大增添98F242您觉得自己的生活有意义吗？根本没意义 很少有意义 有意义（一般） 比较有意义 极有意义99F243您的个人信仰给您力量去对待困难吗？根本没力量 很少有力量 有力量(一般） 有比较大力量 有极大力量100F244您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗?根本没帮助 很少有帮助 有帮助（一般） 有比较大帮助 有极大帮助81G1您怎样评价您的生存质量?很差 差 不好也不差 好 很好53G2您对自己的生存质量满意吗？很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意54G3总的来讲，您对自己的生活满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意55G4您对自己的健康状况满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意101家庭磨擦影响您的生活吗?根本不影响 很少影响 影响（一般） 有比较大影响 有极大影响102您的食欲怎么样？很差 差 不好也不差 好 很好103如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？(满分为100分）_分