中风病脑出血中医临床路径年版.doc

中风病（脑出血）中医临床路径
（2017年版）
路径说明：本路径适用于西医诊断为脑出血的住院患者.
一、中风病（脑出血)中医临床路径标准住院流程
（一)适用对象
中医诊断：第一诊断为中风病(TCD编码：BNG080)。
西医诊断：第一诊断为脑出血（ICD—10编码：I61。902）。
（二)诊断依据
1。疾病诊断
(1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19—2008）。
(2）西医诊断标准：参照2014年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑出血诊治指南》。
2。证候诊断
参考国家中医药管理局印发的“中风病(脑出血）中医诊疗方案（2017年版）"。
痰热内闭证
元气败脱证
肝阳暴亢，风火上扰证
痰热腑实,风痰上扰证
阴虚风动证
气虚血瘀证
(三）治疗方案的选择
参考国家中医药管理局印发的“中风病(脑出血）中医诊疗方案（2017年版）"。
1.诊断明确，第一诊断为中风病（脑出血)。
2.患者适合并接受中医治疗.
（四）标准住院日为≤28天
（五）进入路径标准
1。第一诊断必须符合中风病（脑出血)的患者。
2.适合内科保守治疗，无手术指征者,即壳核出血≤30ml,丘脑出血≤15ml,小脑出血≤10ml或直径≤3cm，无合并重症全脑室出血（脑室铸形）。
3.继发于脑梗死的出血，颅内-颅外血管交通性动静脉畸形、肿瘤性出血,血液病、淀粉样脑血管病、感染性动脉炎、动脉炎引起大动脉炎、药物引起、系统性红斑狼疮、脑血管畸形或动脉瘤引起的脑出血患者,不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1。必需的检查项目
头颅CT、血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、D—二聚体、传染性疾病筛查、心电图、心电监测、胸片.
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如眼底检查、头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、腹部B超,颈动脉B超、超声心动、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
（八)治疗方法
1。辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1）痰热内闭证：清热化痰，醒神开窍。
（2)元气败脱证：益气回阳，扶正固脱.
（3）肝阳暴亢，风火上扰证：平肝潜阳，熄风清热。
(4）痰热腑实,风痰上扰证：清热化痰，熄风通腑。
（5)气虚血瘀证：补益元气，活血通络。
（6)阴虚风动证:滋养肝肾，潜阳熄风.
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3。其它中医特色治疗
（1)针灸治疗
(2）推拿治疗
(3）中药熏洗
（4）设备治疗
4。西药治疗
5.康复训练
6.护理调摄要点
(九）出院标准
1。病情平稳,主要症状如神昏、肢体无力、肢体麻木、口角歪斜、言语不利等有所改善。
2。影像学提示脑水肿完全控制,或脑血肿绝大部分吸收。
3.无需继续住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析
1。病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重，需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化，影像学检查提示血肿体积明显扩大且具有手术指征，或再次脑出血,或出现严重并发症如上消化道大出血等,退出本路径。
4。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径.
二、中风病（脑出血）中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为中风病（脑出血）（TCD编码：BNG080、ICD—10编码：I61。 902）
患者姓名: 性别： 年龄: 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日≤28天 实际住院日： 天
时间
年 月 日
(第1天）
年 月 日
（住院第2～3天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□GCS量表评估风险性
□NIHSS量表评价神经功能缺损程度
□早期脑疝积极考虑手术治疗
□完成中医四诊信息量表
□完成中医证候要素量表
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症，必要时监护
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□病重患者继续重症监护
□完成病情评价
□完成中医四诊信息量表
□完成中医证候要素量表
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房，明确诊断与治疗方案
□完善入院检查
□需手术者转神经外科
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□一级护理
□病重或病危通知
□吸氧
□重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□记24小时出入量
□中医辨证
口服中成药
□口服中药汤剂
□中药静脉注射剂
□康复训练
□西药治疗
□脱水药
□降压
□降糖
□体温管理
□止血
□神经保护
□抗癫痫
□抗感染
□抗凝
临时医嘱
□血常规 □尿常规 □大便常规+潜血
□肝肾功能 □电解质 □血脂血糖
□凝血功能 □D—二聚体
□传染性疾病筛查
□头颅CT □心电图 □胸片
□C反应蛋白 □同型半胱氨酸
□头颅MRA、DSA或CTA
□腹部B超(肝、胆、脾、胰、双肾等）
□颈动脉B超
□超声心动图
□双下肢血管B超
长期医嘱
□中风病护理常规
□一级护理
□病重或病危通知
□吸氧
□重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□记24小时出入量
□中医辨证
□口服中成药
□口服中药汤剂
□中药静脉注射剂
□康复训练
□西药治疗
□脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加
□降压 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□降糖 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□体温管理□原剂量 □剂量减少□剂量增加
□止血 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□神经保护□原剂量 □剂量减少□剂量增加
□抗癫痫 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□抗感染 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□抗凝 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
临时医嘱
□复查异常指标
□复查头颅CT
主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□I级护理
□观察并记录病情变化及救治过程 □配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□日常生活能力评定
□配合急救和治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性,分层指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无 □有， 原因：
1。
2。
□无 □有, 原因：
1。
2。
责任护士签名
时间
时间
医师
签名
时间
时间
日期
年 月 日
（第4～7天）
年 月 日
（第8～14天）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，完成诊疗评估，完善治疗方案
□完成查房记录
□根据病情调整方案
□完成中医四诊信息量表
□完成中医证候要素量表
□防治并发症
□需手术者转神经外科
□上级医师查房与诊疗评估
□完成病情评价
□完成中医四诊信息量表
□完成中医证候要素量表
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□明确病因与危险因素
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□一级护理
□病重或病危通知
□吸氧
□重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□记24小时出入量
□中医辨证
□口服中成药
□口服中药汤剂
□中药静脉注射剂
□中医特色治疗（□针灸治疗□推拿治疗□中药熏洗疗法□诊疗设备）
□康复训练
□西药治疗
□脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加
□降压 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□降糖 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□体温管理□原剂量 □剂量减少□剂量增加
□止血 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□神经保护□原剂量 □剂量减少□剂量增加
□抗癫痫 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□抗感染
□抗凝
临时医嘱
□复查异常指标
□复查头颅CT
长期医嘱
□中风病护理常规
□一级护理
□吸氧
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中成药
□口服中药汤剂
□中药静脉注射剂
□中医特色治疗（□针灸治疗□推拿治疗□中药熏洗疗法□诊疗设备)
□早期康复训练
□西药治疗
□脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加
□降压 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□降糖 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□体温管理□原剂量 □剂量减少□剂量增加
□止血 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□神经保护□原剂量 □剂量减少□剂量增加
□抗癫痫 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□抗感染
□抗凝
临时医嘱
□复查异常指标
□复查头颅CT
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
病情
变异
记录
□无 □有， 原因:
1.
2.
□无 □有， 原因:
1.
2。
责任护士签名
时间
时间
医师
签名
时间
时间
日期
年 月 日
（第15~27天）
年 月 日
（第28天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成病情评价
□完成中医四诊信息量表
□完成中医证候要素量表
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□初步形成康复和二级预防方案
□形成康复和二级预防方案
□交代出院后注意事项和随访方案
□完成出院总结
□通知出院后门诊复诊及药物指导
□主管医师拟定随访计划
□若不能出院,病程中说明原因和继续治疗方案.
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□二级护理
□吸氧
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中成药
□口服中药汤剂
□中药静脉注射剂
□中医特色治疗(□针灸治疗□推拿治疗□中药熏洗疗法□中医诊疗设备）
□康复训练
□西药治疗
□脱水 □原剂量 □剂量减少 □剂量增加
□降压 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□降糖 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□体温管理□原剂量 □剂量减少□剂量增加
□止血 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□神经保护□原剂量 □剂量减少□剂量增加
□抗癫痫 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□抗感染 □原剂量 □剂量减少□剂量增加
□抗凝
临时医嘱
□复查异常指标
□复查头颅CT
长期医嘱
□停长期医嘱
临时医嘱
□出院带药

主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□出院宣教
□发放健康教育手册
□药物指导
□指导患者门诊复诊
□帮助患者家属办离院手续
病情
变异
记录
□无 □有， 原因：
1。
2。
□无 □有, 原因
1.
2。
□延期出院，原因：
责任护士签名
时间
时间
医师
签名
时间
时间
（北京中医药大学东直门医院)