重症医学科诊疗常规.pdf
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1、重症医学科诊疗常规武汉市第五医院目录1心脏骤停及心脏性猝死诊疗常规 2呼吸机常用参数设置3营养支持治疗常规4镇静、镇痛及麻醉药使用常规5 ARDS诊疗常规6肺栓塞诊疗常规7 DIC诊疗常规8消化道出血诊疗常规9重症急性胰腺炎诊疗常规10休克诊疗常规11糖尿病酮症酸中毒诊疗常规12高渗性非酮症昏迷诊疗常规13甲亢危象诊疗常规14有机磷中毒诊疗常规15镇静催眠剂中毒诊疗常规16癫痫持续状态诊疗常规17多发性创伤诊疗常规18脑外伤诊疗常规19脑出血诊疗常规20蛛网膜下腔出血诊疗常规21常用水电酸碱平衡计算公式22呼吸机撤机标准1心脏骤停与心脏性猝死诊疗常规【概述】心脏性猝死是在急性症状发生后1小时内
2、突然发生意识丧失 的因心脏原因导致的自然死亡。冠心病是导致心脏性猝死最主要 的原因,尤其是心肌梗死后1年内。除冠心病外,心脏性猝死的 第二大病因是心肌病。止匕外,一些先天性或遗传性疾病导致的原 发性心电异常也是碎死的原因,包括;长QT综合征、Brugada 综合征、马凡综合征等。心脏性猝死发生的主要病理机制是冠状 动脉痉挛或微血栓所引起的急性心肌缺血进而产生严重心律失 常,室颤是猝死的具体表现。产生室颤的电生理基础是心肌缺血 使心电活动下稳定和心肌折返激动。【临床表现】猝死的临床表现框架分为4个组成部分:1.前驱症状 新的血管症状的出现或原有的症状加重,如胸 闷或心前区不适、典型的心绞痛、心慌
3、、气短或乏力等,发生在 终末事件之前的数天、数周或数月,但这些症状既不敏感也缺乏 特异性。2.终末事件的发生 急骤发生的心悸或心动过速、头晕、呼 吸困难、软弱无力或胸痛。时间非常短暂,患者往往不能回忆起 晕厥发生之前的症状。终末事件的发生代表了心脏的结构性异常 与功能性影响之间的相互作用,其结果是易于产生心律失常及心 肌代谢环境的改变。3.心脏骤停 由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停 止和脉搏消失。其心电机制是室颤(60%80%)、缓慢心律失 常或心脏停搏(20%30%)、持续VT(5%10%)。其他少见 机制包括电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性 阻塞(大的肺动脉栓塞)
4、以及大血管的急性事件(大动脉穿孔或 破裂)等。4.生物学死亡 如不进行治疗干预,持续46分钟的室颤引 起不可逆的大脑损害。在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的 可能性是很大的。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施,即刻复苏 和长时间存活几乎不可能。【诊断要点】1.突然意识丧失伴有抽搐,多发生在心脏停跳后10秒内。2.大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失,血压测不到。3.心音消失。4.呼吸呈叹息样,随即停止。5.瞳孔散大,对光反应迟钝或消失,多在心脏停跳后3060秒 后出现。【治疗方案及原则】现场抢救心肺复苏(CPR)是提高存活率的关键。1.开放气道(airway)使用抬下须一仰头法帮助无意识患 者开放气道
5、,在头颈部有损害时考虑使用托颌法;用指套或纱布 保护手指去除患者口中分泌液体,清除固体物时可用另外一只手 分开舌和下须。2.人工呼吸(breath)最初的口对口人工呼吸应缓慢吹气,时 间应在2秒以上,判断吹气有效的直接方法是见胸部有抬高。如 心肺复苏5分钟尚未见效,应及早做气管插管,连接人工呼吸 器。3.人工循环(circulation)心前叩击转复:在胸骨中部心 前区拳击23次,如无复跳迅速做胸外按压;胸外心脏按压;按压部位为患者的胸骨下半部;按压频率100次/分。无论单人 操作还是双人操作,按压与通气的比率30:2(胸外按压30次 再行人工呼吸2次,周而复始)。4.电除颤 凡有室颤者应立即
6、电除颤,“盲目”除颤可使复苏率 明显提高。仅进行1次双相波电击,以保持心脏按压的连续 性。5.复苏药物肾上腺素为一线用药,因能使室颤波变粗,有利 于除颤;胺碘酮是复苏的首选抗心律失常药物;阿托品在心动过 缓时用,如无效给予临时起搏;多巴胺、间羟胺在低血压时用。6.复苏后支持治疗包括治疗原发病(如急性心肌梗死、心律 失常、水电解质平衡紊乱等);保护脑细胞,防止脑水肿(甘露 醇脱水、低温疗法、激素的应用等);纠正酸中毒(碳酸氢钠用 于有高钾血症、酸中毒、三环类抗抑郁药过量以及长时间心脏停 搏的患者);维持有效循环(多巴胺、间羟胺。肾上腺素等,药 物无效可应用主动脉内气囊反搏术);维持呼吸功能(给氧
7、、机 械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林);防治肾衰竭;防止继发感染等2 呼吸机常用机械通气方式、模式、基本参数设置【适应证】1心肺复苏2各种呼吸衰竭3特殊目的的机械通气(如全麻术后病人复苏)【禁忌证】1大咳血并呼衰2气胸、张力性肺大泡、多发性肋骨骨折、低血压、脑缺血【通气方式】【通气模式】容量控制-辅助控制(A/C)、同步间歇指令(SIMV)、压力支持(PSV)压力控制-辅助控制(A/C)、同步间歇指令(SIMV)、压力支持(PSV)自主呼吸-无自主呼吸、呼吸中枢驱动能力差、呼吸肌无力和疲劳者禁用【基本参数设置】(适用于大多数呼吸功能较差的病人)指令频率(MR)潮气量(VT)分钟
8、通气量(MV)气道压力(PIP)吸呼比(I:E)压力支持(PSV)触发敏感度35L/分吸入氧浓度PEEP送气流速VAPS方式通气方式1020次/分510毫升/kg410L/分15 25cll1H2O1:1 1:3520cm比0压力触发:12cmH2。流量触发:0.21 1220cmH203070L/分开,压力控制设置在410cmH20根据病人情况而定3 营养支持治疗常规【总能量】2040kcal/kg/d;总液体量:3040ml/kg/d糖:34g/kg/d;脂肪:1 1.5g/kg/d;蛋白:1 2.5g/kg/d;钠:7Hg/d;钾:36g/d;钙、镁、磷适量;水溶性及脂溶 性维生素、微量
9、元素和谷氨酰胺等视病情加用。【热氮比】100150:lg N【营养支持原则】能肠内,不肠外;不能肠内,先肠外,尽快 转向肠内。【支持方法】一 肠外(TPN):1药物:10%,50%葡萄糖;30%、20%脂肪乳、力能MCT;8.5%、11.4%乐凡命;10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙;25%硫 酸镁;水乐维他、维他利比特、安达美、力肽、格利福斯等。2配置方法:全部混装入三升袋(最后缓慢混入脂肪乳)。3输注途径:中心静脉-糖最终浓度小于20%,可长时间使用。外周静脉-糖最终浓度小于1215%,氨基酸浓度小于8%;疗程小于两周。4输注方法:持续滴注-主要的输入方法,全天量于24h均匀输入
10、。循环滴注-全天量于1218h输完(使用原因:减少输注营养物对机体生理状况影响,持续高糖可刺激胰岛素高水平分泌,抑制脂肪分解,导致脂肪肝)。二肠内(EN)【食物种类】:A:要素饮食-百普素(短肽AA),15002000ml/d,主 要用于消化能力特差、重症坏死性胰腺炎等病人。B:整蛋饮食-能全力、瑞素等。15002000ml/d,可用于大多数危重病人。C:匀浆膳和混合奶-主要用于病情较轻的病人。【输入途径工经口、经鼻胃管、经鼻空肠管、经胃空肠造屡 管。【输入方式】:A:一次性投入:一般于1015分钟注入,易呕吐、腹疼,少用。B:间歇性输注:每隔34h输注一次,用于胃肠功能较好 的病人。C:连续
11、输注:2024h内连续输注,用于病情较重、胃肠 道功能较差的病人,优点病人耐受性较好。D:循环滴注:多于夜间进行。【肠内营养注意事项】1:开始营养物浓度要稀释,从1/41/2开始,量从25ml/h开始,渐增加至50、lOOml/h,624h后逐渐增加输注速度。2:抬高床头30度。3:出现腹泻原因有:输注速度太快、食物浓度过高,肠道菌群失 调等。【营养支持氮平衡监测】氮平衡(g/d)=氮摄入量一(尿素氮+4g)【不同情况下尿氮丢失量】1非应急状态下饥饿:小于8g/d;kcal2轻度应激(择期手术):812g/d;kcal3中度应激(多发创伤):1318g/d;kcal4重度应激(脓毒血症):大于
12、18g/do【热卡计算】1克糖:41克脂肪:91克蛋白:44镇痛、镇静、抗躁狂、肌松药物使用常规(以体重70kg计算)药名及作用范 围间断用药持续用药吗啡0.01 0.5mg/kg/次 iv0.07 0.5mg/kg/h镇(10mg/支)ql 2h泵入即:0.735mg iv ql即:4 35mg/h芬太尼2h(70kg常用量范围2(70kg常用范围2痛(0.Img/10mg/次)10mg/h)支)0.35 1.5ug/kg/次 iv0.7 10ug/kg/hqO.5lh泵入杜冷丁即:25lOOug/次(70kg)即:50 700ug/h(50mg/支)(70kg常用范围50 lOOmg/次
13、ih im25100ug/h)iv不提倡持续用A 7E0.03 0.lmg/kg/次 iv不提倡持续用镇(10mg/支)qO.56h咪吵安定即:27mg/次(70kg)0.04 0.2mg/kg/h(10mg/支)0.020.08mg/kg/次 iv泵入静qO.52h即:2.8 14mg/h异丙酚即:1.4 5.6mg/次(70kg常用范围3(200mg/(70kg)7mg/h)支)0.35 4.8mg/kg/h不提倡泵入即:20 300mg/h(70kg)抗氟哌咤醇0.030.15mg/kg/次 im0.04 0.15mg/kg/h躁(5mg/支)qO.56h泵入狂210mg/次(70kg)
14、即:3 10mg/h(70kg)肌 阿端6080ug/kg/次 iv视情况可静滴维持,松(哌库溟剂量增大,肌松时间剂钱)重复给药为首次即量的延长。(4mg/支)1/4-1/3卡肌宁0.3 0.6mg/kg/次 iv视情况可静滴维持(阿曲库钱诱导,半小时后可再给首或重复应用(610注:6080kg的病人可参考此剂量范围,用上述药物配置微苯磺酸)(25mg/支)仙林(维库溟钱)4mg/支剂1/3量维持。即:首剂2550mg/次(70kg)首次 0.080.lmg/kg/次 iv追加剂量:0.03-0.05mg/kg/次(一般首次给药后3040分钟)次)。0.51 Oug/kg/min 即:2.1
15、4.2mg/h(70kg)量泵时,要简洁易算,一般配置一次持续使用时间以68小时 为宜。5急性呼吸窘迫综合征诊疗常规【概念】急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性肺损伤(ALI)的最严重阶段,是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺 泡一毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症,常并发多器官 功能衰竭。【诊断】一急性肺损伤(ALI)诊断标准:1急性发病;2氧合障碍,氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg;3胸片可有或没有浸润性阴影;4肺毛楔压(PCWP)8mmHg或无左心衰的表现。二 ARDS诊断标准 除氧合指数W200mmHg,余同ALIOARDS柏林定义时间:已知临床发病或呼吸症状新发
16、或加重后1周内。胸腔影像学改变:X线或CT扫描示双肺致密影,并且胸腔积 液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。肺水肿原因:无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸 衰竭。如果不存在危险因素,则需要进行客观评估(例如超声心 动图)以排除流体静力型水肿。氧合状态:轻度:Pa02/FI02=20r300 mmHg,且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)5 cm H2O中度:Pa02/FI02=10r200 mmHg,且 PEEPN5 cm H2O重度:Pa02/FI02A2,三尖瓣区收缩期杂音。3 PTE辅助检查1/动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症;2/ECG有变 化,无特征性;3/胸部平
17、片有变化,无特征性;4/超声心 动图 可发现右室有异常变化,无确诊意义,可作为划分次大面 积PTE的依据。5/核素肺通气/灌注扫描 是重要的诊断方法,也无确诊意义;6/螺旋CT和电子束CT是确诊手段之一,可 发现段以上动脉内的栓子,对亚段PTE的诊断价值有限。7/MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的特异性和敏感性较高;8/肺动脉 造影 为诊断金标准,但因为其有创性使用受到一定的限制;9/D-二聚体敏感性92-100%,特异性差,但含量低于500ug/L,可基本除外PTEo二 DVT症状与体征1患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着等,约 半数或半数以上的DVT患者无自觉症状和明显体征。2
18、DVT辅助检查1/超声技术可发现95%以上近端下肢静脉内的血栓;2/MRI对有症状的急性DVT敏感性、特异性达90-100%;3/静 脉造影诊断金标准。【处理】-一般治疗 严密监护呼吸、血压、心率、静脉压、心电 图、血气,绝对卧床,避免用力,适当镇静及对症处理。二 呼吸循环支持治疗 氧疗、无创或有创机械通气(避免 做气管切开)。有右心功能不全、心排量下降、但血压正常的病 人可给予多巴酚丁胺和多巴胺(扩张肺血管、正性肌力作用);伴血压下降的病人可加大剂量或使用肾上腺素等药物。三 溶栓治疗 主要用于大面积PTE病人(即因栓塞出现休 克和/或低血压),次大面积PTE视具体情况而定。1溶栓时间窗:14
19、天以内。2绝对禁忌证:活动性内出血、近期自发性颅内出血。3相对禁忌证:年龄大于75岁、2周内的大手术、分娩、器 官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺、2月内的缺血性中风、10天内的消化道出血、15天内的严重创伤、1月内的神经外科 和眼科手术、难以控制的重度高血压(大于180/110mmHg)近 期曾行心肺复苏术、血小板低于10万/mm,妊娠、细菌性心内 膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜炎。对于大面积PTE病人,因对生命威胁极大,绝对禁忌证也可 视为相对禁忌证。4溶栓药物1/尿激酶第一种疗法:负荷量4400iu/kg,静注10分钟,随后以2200iu/kg/h持续静滴12h;第二种疗法:
20、以20000iu/kg 持续静滴2h。勿同时使用肝素。2/rtPA 50-100mg 持续静滴 2ho溶栓结束后,每2-4h测定一次PT或APTT,当低于正常值的2倍时即应开始规范化的肝素治疗。四抗凝治疗为治疗PTE、DVE的基本疗法,可有效地防止血栓再形成,同 时自身的纤溶机制溶解已形成的血栓。1普通肝素 负荷量3000-5000iu或80iu/kg静注,继之以 18iu/kg/h持续静滴。要求维持APTT达到正常值的1.5-2.5倍,开始治疗阶段应q6h测1次APTT,务求抗凝治疗有效。使用肝 素期间应3-5天复查一次血小板,低于10万/mm,应停用肝素。如必须停用肝素而血栓复发的风险又很
21、大时,可考虑放置下腔静 脉滤器。2 Dalteparin 钠(法安明,抗 10 因子)200iu/kg/d,皮 下注射,单次剂量不超过18000iUo3 Enoxaparin钠(克赛)lmg/kg皮下注射ql2h;或 1.5mg/kg/d皮下注射,单次总量不超过180mgo4 Nadroparin钙(速碧林)86iu/kg皮下注射ql2h,连用 10d;或171iu/kg皮下注射qd,单次剂量不超过17100iu。5 Tinzaparin 钠 175iu/kg/d 皮下注射。(低分子肝素出血发生率较低,可用于院外治疗PTE和DVTo 低分子肝素由肾脏清除,肾功能不全的病人使用时应注意剂量)抗凝
22、治疗至少应用5天,到临床情况平稳;大面积PTE和骼 股静脉血栓至少用至10天或更长。6 口服华法令 在肝素治疗后的第一3天加用,初始剂量3-5mg,至少与肝素重叠治疗4-5天,连续2天测定INR(国际 标准化比率)达到2.5时,或PT延长至1.5-2.5倍时,可停止 肝素治疗,单独口服华法令治疗。根据治疗需要和INR、PT调整 华法令用量(妊娠前3个月和最后6周禁用华法令,可给予肝素 治疗。华法令导致的出血可用维生素K拮抗)。抗凝治疗的时间因人而异,一般为3-6个月,栓子来路不明 的首发病例至少6个月。对复发性PTE、合并肺心病或危险因素 长期存在者抗凝治疗可达12个月以上甚至终生抗凝。五手术
23、治疗(肺动脉血栓摘除术)手术指证:1大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者;2有溶栓禁忌证者;3经溶栓和 其他治疗无效者。六静脉滤器适应证1下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并 发症;2经充分抗凝仍反复发生的PTE;3 伴血流动力学变 化的大面积PTE;4近端大块血栓溶栓治疗前;5伴有肺动脉 高压的慢性反复性PTE;6行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓 内膜剥脱术的病例。七预防1机械预防措施加压弹力袜、间歇序惯充气泵、下腔静脉 滤器;2药物预防肝素、华法令。7 弥散性血管内凝血诊疗常规【概念】DIC是一种获得性凝血障碍综合症,表现为凝血因 子消耗、纤溶蛋白系统激
24、活、微血栓形成和出血倾向。病因1感染:占DIC发病30%,革兰氏阴性杆菌感染最常 见;2产科意外:占DIC发病820%左右,以羊水栓塞最常见;3外科手术及创伤:占DIC12-15%,烧伤、脑外伤、挤压综合 症、蛇咬伤、骨折及胰腺、前列腺、子宫、肺、心、胃、肝及肾 脏手术;4恶性肿瘤及各种白血病:大多表现为慢性型为主;5 输血反应和溶血性输液、严重肝病、血管疾病、重症胰腺炎(胰 蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子)。分期:1高凝期 2消耗性低凝期 3继发性纤溶期分型:急性型和慢性型【诊断】一临床表现1存在原发疾病;2有下列两项以上临床表现1/多发出血倾向;2/不易用原 发病解释的微循环衰竭和休克
25、;3/多发微血管栓塞的症状体征 如皮肤皮下和粘膜栓塞坏死及早期出现的肾肺脑等器官的功能 障碍。二 实验室指标:主要指标同时有以下三个异常1血小板GOOXKZ/l或进行下降(肝病可以 50X107L)或 有下述两项以上血小板活化产物增高,1/B血小板球蛋白2/PF4 3/TXA2(血栓素 A2)4/GMP(颗粒膜蛋白)140。2 Fg 20mg/L(肝病 60mg/L)或 DD 二聚体 升高。4 PT延长或缩短3秒以上或呈动态变化(肝病延长5秒以上)。5纤溶酶原含量和活性降低。6 ATIII含量及活性降低。7血浆F VIILC活性低于50%(肝病患者为必备项目)。三疑难病例应有以下一项以上异常:
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