文山市人民医院重症医学科规章制度和岗位职责.pdf

重症医学科各项规章制度文山市人民医院 重症医学科规章制度和岗位职责第1页第1页重症医学科各项规章制度目录1 重症医学科工作制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 4 2 重症医学科工作吊规。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 5 3重症医学科工作流程及出入室制度.64重症医学科患者病情评估制度及记录规定。8 5重症医学科家属医务人员进入ICU的管理制度。OOOOOO 11 6重症医学科患者管理制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 12 7重症医学科知情同意书制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 13 8重症医学科患者转出（院）制度及流程。14 9 重症医学科交接班制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 15 10重症医学科抢救工作制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 16 11 重症医 科医嘱制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 17 12重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度。ooo 18 13 重症医学科探视制度。O O。OOOOOOOOOOOOOOOOOO 19 14重症医学科床位使用汇报制度。20 15重症医学科科务会议相关规定。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 21 16重症医学科病历管理制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 22 17重症医学科排班、调班、下乡安排制度。23 18重症医学科医生培训制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 24 19重症医学科医疗护理文书记录与保管制度。OOOOOOOOO 2520 重症医 4卫生制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 26 21重症医学科感染管理制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 27 22重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度。OOOOOOOOO 28 23重症医学科预防重点部位医院感染管理制度。OOOOOOOO 29 24重症医学科一次性医用消耗品管理制度。OOOOOOOOOOO 31 25重症医学科消毒隔离制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 32 26 重症医 4参观制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 34 27重症医学科药品管理制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 35第2页第2页重症医学科各项规章制度28重症医学科仪器、设备使用和保养制度。3629重症医学科仪器设备管理制度。3830 I 攵 诊制 1 耍。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 3931重症医学科分级查房及多科联合查房制度。OOOOOOOOO 40 32重症医学查房制度补充规定。4233重症医学科死亡疑难病例讨论制度。OOOOOOOOOOOOOOO 4334 科 7勾通制 夏。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 4435 重症医 科医生值班制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 4536重症医学科护理工作制度。OOOOOOOOOOOOOOO 4637重症医学科新技术技术新项目准入制度。OOOOOOOOOOOO 4738重症医学科输血监护制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 4839重症医学科医生岗位职责制度。OOOOOOOO 5040重症医学科医疗小组工作流程。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 5441 重 并I 欠 科首诊负责制 1夏。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 5642重症医学科绿色通道制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 5743重症医学科病人处置流程。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 5844重症医学科科室人员紧急替代制度。6045 重症医学科考勤制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 6146重症医学科医护人员资格、技术能力准入制度，授权程序相关制度 OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 6247 科 I月!报制 1夏。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 6548重症医科医师培训制度。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 6649重症医学科外出检查制度及流程。6750重症医学科病情告知沟通制度。68第3页第3页重症医学科各项规章制度重症医学科工作制度1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理 工作和病房管理。2、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的 使用，懂得仪器结构原理。3、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章 制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自调整。4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。5、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪 器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗 部分应及时补充并按规定放心原处。6、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先 调试，然后向主管护士交班。7、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。8、工作时间内不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语，以免 影响工作。9、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动躁动病人要约束固定好，严防病人坠床 等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。10、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到 转入科室，同时做好交接工作。11、严格执行交接班制度。12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的 信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科 主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组 织实施，做好相关记录。第4页第4页重症医学科各项规章制度重症医学科工作常规1、病人到达重症医学科后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命 体征监测并采取救治措施。所有患者入科时均进行一次APACHE II评分。病人意识状态评定（参考GCS评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否 正常。若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。连续生命体征监测（血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率），立即急诊 生化及动脉血气检查。必要时行床旁ECG和胸片。保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。保持静脉通路通畅，常规行深静脉置管进行CVP监测和必要时给予静脉营养。血流动力学不稳定时行有创性动脉置管进行血压监测和CO等测定。常规留置导尿管，记录单位时间尿量和24小时出入量。尽快向病人家属交 待病情及相关重症医学科管理制度。2、重症医学科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时 随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。3、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日常病人 的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。4、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按病历书 写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准书写。第5页第5页重症医学科各项规章制度重症医学科工作流程及出入室制度我院ICU主要负责全院各科危重病人的监护、治疗，其目的是为了提高对危重病人的抢 救治疗成功率，降低死亡率。一、医疗管理1、ICU是医院一独立科室，有专职医生和护士对病人进行每天24小时的监护和治疗。2、ICU医疗上采取半开放式管理模式式。1）、由ICU医生负责对病人的每日查房和开医嘱等医疗工作。2）、原病房主管医生及上级医生原则上每日巡视病人至少一次，根据病情需要随时到ICU与 有关医生商讨诊疗问题，需要改医嘱时，应与ICU医生共同研究取得共识后由ICU医生负责 更改。3）、ICU医生应和原主管医生保持联系，疑难问题需请其它专科会诊时，由ICU医生或双方 医生协商作出决定，意见不统一时，由ICU主治以上上级医生或双方医生协商作出决定，病 例会诊讨论由ICU主任主持，并上报医务股，必要时由医务科组织。4）由门急诊直接收入ICU的危重病人，需请相关科室会诊的，由ICU主管医生或值班医生 电话或书面请求会诊，相关科室接到电话或会诊申请书后，即刻到ICU会诊协助诊疗。3、病人转出ICU48小时内确定的院内感染仍属ICU感染，感染日期为转出日期，由接收科 主管病人的医生填写院感病例登记表。且在感染日期一栏用红笔注“ICU”并向ICU反馈。4、ICU医生必须严可知遵守医院的有关规定，主动、积极，协助其它科室专科医生的工作。第6页第6页重症医学科各项规章制度二、收治范围 原则上为凡生命体征不稳定和（或）高危需要进行监护治疗的患者。转入收入ICU的患者,原则上需根据ICU的收治标准,经ICU值班医师会诊同意后收入,特殊情况（如病情危重、诊治困难需要多科会诊的患者、以及按照请示报告制度需要报告的）需要报告ICU科主任，从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入 ICU,且做好交接班，ICU需预先做好抢救准备。外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。1,ICU收治范围1）各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。2）心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各 种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。3）重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄半 有并发症患者术后监护等。4）符合以上标准原则上APACHE II评分小于15分的患者5）明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICUo特殊传染病以及感染患者不宜收治ICU（经医院会诊批准的除外）2,诊疗标准参考ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。（1）优先级别优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助 的人群（四级）。1）一级病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包 括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。2）二级需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗 程度无限制。3）三级病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强 化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插 管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。4）四级通常不适合收住ICU,收治这类患者需根据个别情况并经ICU主任同意，包括如下两类1,低危，ICU的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性 的外周血管手术，血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒，轻度的充血性心力衰竭的患者，药 物中毒等。2,不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不 可逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接受特 别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器官供给者，持续植物状态，永久无意识状态等。（2）诊断1）心脏系统急性心肌梗死并发症-心源性休克 需要密切监测和干预的复杂心律失常 急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭和/或需要血流动力学支持第7页第7页重症医学科各项规章制度-高血压急症 不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常，血流动力学不稳定或持续胸痛-心脏停搏 心包填塞/缩窄伴血流动力学不稳定 主动脉夹层动脉瘤 心脏完全传导阻滞2）呼吸系统 急性呼吸衰竭需要呼吸机支持 肺栓塞并血流动力学不稳定 过度性监护病区患者出现呼吸恶化 需要加强呼吸道管理，而在普通病区以及过渡性监护室不能实施-大咯血 呼吸衰竭行紧急插管3）神经系统疾病 记性脑卒中并神志改变 昏迷：代谢性，毒性或非中毒性-颅内出血并有闹疝危险 急性蛛网膜下腔出血 脑膜炎伴神志改变或呼吸受累 中枢神经系统或神经肌肉疾病致肺及其他功能恶化-癫痫 脑死亡或可能发生脑死亡的患者提供器官 脑血管痉挛 严重的头外伤患者 药物过量，中毒 血流动力学不稳定神志改变明显，呼吸道保护能力丧失-癫痫发作4）胃肠道疾病危及生命的消化道出血，包括低血压，心绞痛，持续出血或合并有其他基础重症疾爆发性肝衰竭-重症胰腺炎消化道穿孔及/或纵隔感染5）内分泌糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定，神志改变，呼吸不足或严重的酸中毒甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定 高渗性昏迷和/或血流动力学不稳定 其他的内分泌疾病如肾上腺危象伴有血流动力学不稳定 严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测 低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变 低镁或高镁血症血流动力学受累或心脏节律异常 低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力-地磷血症伴肌肉无力6）外科 术后需要血流动力学监测或呼吸机支持或者强化护理7）其他 感染性休克伴血流动力学不稳定 血流动力学不监测 治疗需要ICU水平的护理 环境损伤（光，溺水，低温/高温）第8页第8页重症医学科各项规章制度 新疗法/试验性治疗有较高风险（3）客观指标1）生命体症-脉搏40次/分或150次/分 收缩压80mmHg或比患者平时低20mmHg-平均动脉压60mmHg-舒张压120mmHg-呼吸频率35次/分2）实验室检查 血清钠llOmEq/L或大于170mEq/L 血清钾2mEq/L 或7mEq/L Pa02 50 mmHg pH（7.1 或7.7 血糖40 mmol/L 血钙3.75 mmol/L 血流动力学不稳定或意识障碍，药物或毒物达中毒水平3）影象学 脑出血，挫伤或蛛网膜下腔出血伴神志改变或定位体症 内脏。膀胱，肝脏，子宫破裂，食管血管曲张破裂，血流动力学不稳定 主动脉夹层瘤4）心电图 心肌梗死合并复杂的心率失常，血流动力学不稳定或充血性心力衰竭 持续性的室性心动过速或室颤 完全性传导阻滞伴血流动力学不稳定5）体检（新发现）意识丧失或瞳孔不等大 烧伤面积10%-无尿气道阻塞-昏迷癫痫持续发作紫组-心包填塞3,患者转出出室标准标准：1）病情基本稳定，无需生命支持的病人；2）昏迷病人除脑功能外，其他生命体征稳定的病人。3）气管切开病人生命体征稳定，无需进行呼吸机治疗的病人。4）复合以上标准原则上APACHEII评分小于15分的患者患者转出ICU原则上由主管医师决定，转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断，电解 质，血常规及血气分析情况，目前治疗原则和用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特 殊用药及剂量，浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问 题的等，并将上述内容写入转科记录中。患者的转出应由ICU主管医生及科主任决定，少数患者可直接出院。重症医学科2010年7月第9页第9页重症医学科各项规章制度重症医学科患者病情评估制度及记录规定为了对入住我科的危重病患者病情做合理的评估，指导治疗，以及对预后进行 评估，指导选择合理的出入科室时机。制定符合我科的危重病评分制度。1、对入住我科病人采取APACHE II评分系统。2、神经科病人每日实行格拉斯哥评分，并在病程记录上反映。3、每个患者入科时，做一次APACHEII评分，出科时。再做一次，并将评分表夹入病历中。由当班医生负责填写。4、出科时，将患者情况，APACHEII评分等信息登记在危重病评分登记表上。由当班医生负责填写。5、危重病评分登记表，已经制定，放在病房。用完后妥善保管，并更换新 登记本。6、各位医师认真学习APACHEAPACHEII,GCS评分制度了解其意义以及评 分方法，应用到临床救治工作中。如病情需要可使用其他危重病评分手 段进行评分。7、镇静病人常规使用RAMSAY评分系统评分第10页第10页重症医学科各项规章制度家属医务人员进入ICU的管理制度为减少交叉感染及维护ICU的正常工作秩序，所有进入ICU的人员应自觉 遵守以下规定：1.医务人员进入ICU须走医务人员专用通道。2.进入ICU前必须换鞋、更衣。将自己鞋整齐摆放于ICU指定的鞋柜，然后 更换ICU专用拖鞋（或鞋套），及ICU专用隔离衣。3.工作人员走近病床旁时须戴口罩，接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊 时须用各病床之专用听诊器。严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。4.未经ICU同意，非探视时间谢绝带家属进入ICU探视。5.急性上呼吸道感染的医务人员进入ICU时必须戴口罩，其它传染病者谢绝 入内。6.服从ICU人员的管理，严格执行ICU的消毒隔离制度。7.保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不 得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。第11页第11页重症医学科各项规章制度重症医学科患者管理制度1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室 内。3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护 理和管理。4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指 导，取得患者及家属配合。末经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心 理工作，协同促进患者康复。7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不 得将病历带出院外。8、重症医学科患者一律不允许陪护。第12页第12页重症医学科各项规章制度重症医学科知情同意书制度1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特 殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责 任，详细填写知情同意书。2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目 目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带 来的后果。3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后 方可执行。为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A,包括电除颤等紧 急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。第13页第13页重症医学科各项规章制度重症医学科患者转出（院）制度及流程1、符合下列病理状态的病人可转出重症医学科：急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步诊断治疗。病情转入慢性状态。手术后病人病情稳定。病人不能从继续加强监护治疗中获益。2、患者需要转回临床专科，患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方 可进行转出（院）事宜。3、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。4、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。5、检查患者的个人卫生：转出时患者棉部、手足、会阴、皮肤清洁.无褥疮。6、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。注明插管/换管日 期、时间、伤口敷料干燥清洁。7、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。8、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。9、向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道 情况。转出（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交代。10、根据患者病情 危重程度，安排医师护士（本院原则上由病房医生和ICU护士）陪同。11、转出（院）途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病情变化，保证各 种管路通畅。12、在转出（院）时，由重症医学科主管医生与该科室（院）的主管医生在进行重 症医学科床旁进行床旁交接班（转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班），到达原科室后，重症医学科护士应认真与该科室（院）的主管护士进行床旁交接班,由交、接双方填写交接记录。第14页第14页重症医学科各项规章制度重症医学科交接班制度早交班1、护士每天早上07:30到达科室，医师07:50提前到达科室。08:00准时早交 班。2、站立交班。为了有利于科室患者的观察，无清醒病人住院的时候站于护士站 办公台两侧交班，有清醒病人的时候为了保护患者隐私以及病情探讨，在无 人的病房或者医师办公室交班。3、护士可按照特护记录，详细准确交代清楚各个病人24小时生命征情况，出入 量、中心静脉压、末梢血糖；各管道引流量、颜色、性质；病情变化，处理 效果等；各引流管情况。并交代科室设备情况，毒麻精神药品使用情况。4、医师重点交接病人各个24小时内病情变化情况、处理以及效果 病人家属思 想动态以及相关情况。护士已经交代的内容医师不在重复。5、护士医师每班在早交班前后分别床旁交接班，相见医师护士交接班制度。6、科主任、护士长早交班时，对科室存在情况，近期工作安排，疑难病例等情 况统一安排指示。7、早交班结束后医师统一上级医师或科主任的带领下统一查房。8、夜班及其它班次交班按照以上内容床旁交接班。重症医学科医师交接班制度1、所有的危重患者的交接班需在床旁进行，交接班医师必须及时完成书面 交接班记录。做到每班职责分明，有据可查。2、交班后值班的医师应随时观察危重患者的病情变化，发现问题及时处理 并及时向上级医师汇报。3、上级医师定时巡视危重患者，指导下级医师处理解决问题。就具体患者 提醒下级医师应注意的问题。4、接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过 那些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。5、每位值班医师在交接班前对每位危重患者的病情变化及处理经过必须及 时做书面记录，做到有据可查。6、必须准时交接班，和交班医师及其它医师认真做好病人的交接班工作。如 有特殊情况不能准时交接班时，接班医师必须提前告知上一班医师，并妥善处理 由此引起的问题。7、交班医师在离开前必须完成病情变化及处理经过的病程记录。8、医师白班08:00-20:00,夜班20:00-08:00必要时实行24小时值班制,如科室有变动，按照科室安排执行。护士排班由护士长负责。9、医师交班还应交代班内会诊情况。第15页第15页重症医学科各项规章制度重症医学科抢救工作制度1、重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账 物相符。由护士长负责安排。3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度 和操作规程。6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复 述核实后方可执行,所有药品包装、安甑必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务科 及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。第16页第16页重症医学科各项规章制度重症医学科医嘱制度1、具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。2、准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消字样及本人签 字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。5、医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。6、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须 复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限。9、我院实行电子医嘱，请按照医院规定及时打印及签名，各医护人员要熟练学 握HIS系统，以便能顺利开展工作。10、其余事项参照医院的相应医嘱制度。第17页第17页重症医学科各项规章制度重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。1、口头医嘱范围标准：医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。3、相关措施：严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执 行的最好。医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下 达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上,如g mg,并重复两遍。医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护 士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。4、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。严格执行“三查七对”制度。清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。(4)现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。及时核对认可的口头医嘱。(6)执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱 时使用。认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。建立双方查对制度.确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。第18页第18页重症医学科各项规章制度重症医学科探视制度1.加强治疗中心（ICU）是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监 护的场所，非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。2.凡入本科患者之家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由 其给予解答，如有特殊要求，可向科主任、护士长提出。3.探视时间：上午：10：00-10：30下午：16：0016：30（每次不超过半小时）4.特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情并请示科主任或护士 长后给予安排，入室时听从安排并穿隔离衣、换鞋。入室后需保持室内安静，不得喧哗或哭闹，不得打出或接听手提电话。每次不超过两人，有急性上呼 吸道感染及其他传染病者禁止入内。一般情况走探视通道探视，特殊情况可 床旁探视。学龄前儿童禁止进入。5.入住ICU患者的家属可留下电话或在室外等候，以便病情变化时随时通知 家属并准予探视，以便必要时及时取得联系。6.危重病人在抢救期间，未经允许不得探视病人，以免影响抢救。为利于感染的控制，病人的管理，救治请患者亲属理解并支持我们的探视 制度。第19页第19页重症医学科各项规章制度重症医学科床位使用汇报制度1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的 2-8%o2、床位的使用率少于85%或至少保留一张空床。3、如果床位使用率大于85%,及时汇报给医务科或行政总值班，便于合理安排。4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给科主任，由科主任报告医务科、行政总值班或分管院领导，由相关领导协调患者的收治工作。第20页第20页重症医学科各项规章制度重症医学科科务会议相关规定1、为了加强学科建设，促进重症医学科医疗质量和服务质量及时有效的持续改 进，现对我科的科务会议作如下规定。2、科务会议内容 院部及职能部的各种指令性任务传达，科室有关行政、医疗、教学、科研相关工作布置，质量、服务相关内容持绩改进措施安排等。3、科务会议召开时间：定于每周一早晨由科务会成员在科内集中召开科务例会;每月下旬召开一次全科人员参加的科务会议。4、科务会议主持：科务会议由科主任主持。5、科务会议记录：全科科务会议内容由科主任事先拟定，并记录在“科务会议 记录“专用记录本上。6、遇紧急、重要的事项，各组长及其他人员需对科务例会中缺席的人员及时做 好传达，同时电话以及留言条科务会议中重要内容。第21页第21页重症医学科各项规章制度重症医学科科室病历管理制度1、严格实施医院病历书写规范。2、病历质量由科主任总负责质控。3、平时具体病历科室质控员负责管理。4、每科室病历设质控负责人员。5、每月举行一次病历书写规范学习（包含上月病历书写所犯的错误和不足之处）。6、现症病历由科主任、质控员抽查，每周至少一次。7、归档病历必须在出院后2天内完成，并上交质控员负责检查。科室质控员：曾京 电话：[phone]第22页第22页重症医学科各项规章制度重症医学科排班、调班、下乡安排制度1、为了科学、合理安排各岗位的工作，尽力控制好各种不安全因素，现对我科 的排班、调班及下乡事宜作如下规定：2、全科的日常工作安排由科主任统一安排。3、科主任将依据各岗位的技术要求及特性，结合各专业技术人员的工作特长、技术能力及相关培训情况，合理安排各专业技术人员的岗位。4、所有人员一律不准私自调班，有特殊情况需要进行调班时，必须向科主任提 出口头或书面巾请，征得同意后才能调班。5、全体人员必须无条件服从科主任的临时调动需求，以应对各种意外情况的发 生。6、对不服从工作安排及私自调班者，将按院部有关规定进行处理。7、根据卫生厅有关专业技术职称晋升的条件要求，凡需要进行下乡锻炼者，科 主任将优先安排，其他指令性的任务，如各种体检、下乡服务等，将由医务科、科主任依据各专业人员的技术能力及特点给予合理安排。第23页第23页重症医学科各项规章制度重症医学科医师培训制度1、健全重症医学科医师培训管理体制，实行科主任、各医疗组长、负责制。2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划和实施细则，落实率80%。3、认真落实卫生厅和医院对各级医师人员继教教育，按规定完成继教学分。4、住院医师按计划完成规范化培训。5、每年的培训计划中，必须包含理论和技能培训6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。7、鼓励科室医师参加在职硕士、学历教育。8、具体情况详见业务学习与培训记录本。第24页第24页重症医学科各项规章制度重症医学科医疗护理文书记录与保管制度1、按病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准及有关医疗 配套文件规定进行医疗文件管理。2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各 班医护人员均需按照管理要求执行。3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐.要求记 录及时据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。需要复印病历者，按医疔事故处理条例的有关规定执行，经科主任审核签字 后报医务科批准，确保病历档案保密性、安全性。5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件按有关标准进行审核。6、科主任和质控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的医疗文件按有关标准 进行审核。7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时交由原科 室送病案室统一保存。8、符合规定的患方需要复印的资料，可由主管医师审核，复印，并盖医疗文书 复印专用章。但是复印医师应该掌握患方的思想动态，防范医疗纠纷。第25页第25页重症医学科各项规章制度重症医学科卫生管理制度1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开。2、上班时穿戴工作服，各工作物品保持整齐，不随地丢弃。3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。4、所有冰箱中不得存放食品等私物。5、每天由清洁员对工作区常规卫生清扫。6、定时接受全院性的卫生检查。7、检查成绩将直接计入个人年度考核成绩。第26页第26页重症医学科各项规章制度重症医学科感染管理制度1、重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重 症医学科应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作 服（更衣）、穿室内鞋（换鞋套）、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换 鞋、换外出服装。3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允 许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。4、严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血 液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高 度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人 专用，用后严格消毒并无害化处理。5、重症医学科人员必须严格执行无菌技水操作规程，正确实施隔离技术，认真 洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。6、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道.抗 生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护 理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。7、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管乃引流管的放置、呼吸机的使用 等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每 个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使 用。患者转出或出院后，应清洗消毒。9、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及 时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到 重症医学科感染控制标准。10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似 具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管 理科。11、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。第27页第27页重症医学科各项规章制度重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度1、加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。2、建立和完善多重耐药菌的目标性监测：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS（产超广谱B-内酰胺酶的细菌）、PDRAB（泛耐药 的鲍曼不动杆菌）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序，及时诊断、报告处理。4、严格执行手卫生消毒制度，预防和控制多重耐药菌的传播。5、按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应 用管理有关问题的通知（卫办医发200938号文件）要求，合理选择抗生素。6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育.以利于医院感染预防与 控制。8、加强医疗废物的管理，防止感染的扩散与传播。9、按照卫生部关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的 规定学习执行。第28页第28页重症医学科各项规章